任明 呂巖 代云峰 張一馨 武悅

糖尿病腎病是2 型糖尿病患者最嚴重，也是最常見的并發(fā)癥之一，是導致患者進展至腎衰竭的主要因素之一[1]。研究表明2 型糖尿病腎病患者發(fā)病率為20%～40%。而一旦出現(xiàn)腎損傷，2 型糖尿病患者的5年生存率會降低至20%以下，它現(xiàn)已成為繼心、腦血管動脈粥樣硬化疾病后，導致2 型糖尿病患者全因死亡率升高的主要危險因素。糖尿病腎損傷的早期確診治療對提高2 型糖尿病患者的生存率，以及延緩患者的糖尿病病程進展具有十分重要的臨床意義[2]。雖然1 型糖尿病和2 型糖尿病并發(fā)糖尿病腎病的時間有所不同，但最終的病理生理學機制相似，包括遺傳易感因素、腎小球硬化癥、腎血流動力學改變和高血糖對組織的毒性作用等因素。同時，除上述因素外，還存在其他的異常代謝因素也可以導致2 型糖尿病患者發(fā)生腎臟功能損害。目前有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展主要與氧化應激、炎癥反應等指標存在密切聯(lián)系[3]。多種代謝因素的共同作用是糖尿病腎病的病因和發(fā)病機制，且各因素間可以相互作用或聯(lián)合作用。除控制血糖水平外，還需要有控制血壓、血脂和減少蛋白尿等治療策略，以延緩疾病的進展。視黃醇結(jié)合蛋白（retinol blinding protein，RBP）是一種血漿蛋白，可以用來評估炎癥反應和機體營養(yǎng)狀況[4]。胱抑素C（cystatin C，Cys C）是一種小的胱氨酸蛋白，是腎小球濾過的標志物，對腎功能的評估具有重要意義[5]。尿白蛋白肌酐比（albumin-to-creatinine ratio，ACR）則是反映腎臟濾過功能受損的敏感指標[6]。以上指標的異常變化是糖尿病腎病發(fā)生和進展的重要機制之一。近年來的研究表明，RBP、CysC 及ACR 等生物標志物的檢測對糖尿病腎病的發(fā)生和進展有重要的診斷及預測價值[7]。因此本研究旨在進一步探討RBP、CysC 及ACR 聯(lián)合檢測對2 型糖尿病腎病早期診斷的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年1月—2021年8月齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院收治的58 例2 型糖尿病腎病患者作為DN組，同時選取在本院治療的58 例單純2 型糖尿病患者作為DM 組。DN 組中包括31 例男性，27 例女性；年齡37 ～76 歲，平均（57.3±9.8）歲；病程2 ～15年，平均（8.2±2.2）年。DM 組中包括35 例男性，23 例女性；年齡38 ～77 歲，平均（58.5±9.2）歲；病程3 ～14年，平均（8.4±1.8）年。兩組受檢者的性別、年齡、病程等對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會制定的2 型糖尿病的診斷標準；臨床資料完整。排除標準：合并惡性腫瘤者；存在腎血管性高血壓者；合并泌尿系統(tǒng)疾病者；嚴重肝硬化患者；合并自身感染性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有受檢者于清晨空腹時采集5 mL 靜脈血，置于肝素納抗凝管（5 mL，瀏陽市三力醫(yī)用科技公司，湘械注準20152220045）中，常溫下采用離心機（型號CLT55，湖南湘儀實驗室儀器開發(fā)有限公司）以3 000 rpm 的速度離心分離10 min 后待測。所有患者于清晨采集晨尿10 mL，同樣離心后置于冰箱待測，血CysC 水平及尿ACR 的檢測儀器為全自動生化分析儀（型號AU5800，貝克曼庫爾特有限公司，美國），CysC 試劑盒（膠乳增強免疫比濁法）購自蘇州德沃生物技術(shù)有限公司（貨號T004-120），ACR 檢測試劑盒購自美國Biovision 公司（貨號K551-100），血清RBP 檢測試劑盒購自北京艾威德醫(yī)療科技有限公司（貨號E-EL-H1581c），所有操作均按照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗或t’檢驗（正態(tài)分布）；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。受試者工作特征曲線分析各指標的診斷價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RBP、CysC 及ACR 水平比較

DN 組患者血清RBP、CysC 及尿ACR 水平明顯高于DM 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.0.5）。見表1。

表1 兩組患者RBP、CysC 及ACR 水平比較 （±s）

表1 兩組患者RBP、CysC 及ACR 水平比較 （±s）

組別例數(shù)RBP（mg/L）CysC（mg/L）ACR（mg/g）DN 組584．8±1．51．9±0．3185．6±98．8 DM 組582．3±1．11．5±0．2 28．8±8．5 t 值-31．43332．91839．735 P 值-＜0．001＜0．001＜0．001

2.2 血清RBP、CysC 及尿ACR 水平對2 型糖尿病腎病的早期診斷價值

進一步分析兩組患者的RBP、CysC 及ACR 水平對2 型糖尿病腎病的早期診斷價值，以腎小球濾過率＜90 mL/min 作為2 型糖尿病腎病診斷切點。結(jié)果顯示，血清RBP、CysC 及尿ACR 水平的診斷最佳切點分別為2.9 mg/L、1.8 mg/L 及86.2 mg/g，三者聯(lián)合檢測可顯著提高診斷敏感性及特異性。見圖1、表2。

圖1 血清RBP、CysC、尿ACR 及三者聯(lián)合的ROC 曲線

表2 血清RBP、CysC 及尿ACR 水平對2 型糖尿病腎病的早期診斷價值

3 討論

早期診斷和治療對于改善糖尿病腎病患者的預后非常重要。糖尿病腎病根據(jù)病程可以早期糖尿病腎病、臨床期糖尿病腎病和晚期糖尿病腎病這3 個階段[8]。早期糖尿病腎病多數(shù)會停留在微量蛋白尿階段，而部分患者經(jīng)過治療可以恢復正常[9]。因此控制血糖、血壓和血脂等指標也是預防和治療糖尿病腎病的重要措施，糖尿病患者定期進行腎臟功能檢查和尿檢，早發(fā)現(xiàn)和早診斷糖尿病腎病，是改善患者預后的重要方法。

視黃醇，即維生素A，是一種活性代謝物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)運、吸收和代謝過程中需要結(jié)合蛋白質(zhì)，即RBPs[10]。生物信息學分析表明，RBPs 可以分為5 類，其中有4 類位于細胞內(nèi)，只有1 種位于細胞外，即RBP4，它是一個細胞外運輸?shù)鞍?，主要負責結(jié)合和轉(zhuǎn)運視黃醇[11]。RBP4 基因位于10q 附近，含有182 個氨基酸殘基，mRNA 全長為914bp，整個分子由末端環(huán)、桶裝結(jié)構(gòu)、螺旋和末端環(huán)構(gòu)成，其相對分子質(zhì)量為21 kD，是RBPs 家族中的分泌型蛋白，也是一種與視黃醇特異結(jié)合的運載蛋白，幫助后者自肝臟內(nèi)向靶器官轉(zhuǎn)移，在視黃醇發(fā)揮生物效應方面，RBP4 起著重要作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，RBP4 主要由肝細胞和脂肪組織分泌，可以導致糖、脂代謝紊亂，參與胰島素抵抗，并與肥胖有關(guān)，此外RBP在肝臟損傷后會隨尿液排出，因此在尿液中檢測RBP 可提供肝臟損傷的提示[12]。

CysC 是一種低分子量蛋白，屬于胱抑素超家族。研究表明，CysC 最初被腎小球濾過，然后99%以上被近端腎小管直接重吸收。臨床研究發(fā)現(xiàn)，血清CysC 可在一定程度上反映腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR），而腎小球濾過后CysC 完全被吸收的理論已得到驗證。相關(guān)研究提到，血清CysC 濃度與GFR 獨立相關(guān)，并認為其可能呈現(xiàn)與腎功能損害程度正相關(guān)的趨勢。然而，某些腎外因素，如甲狀腺功能、糖皮質(zhì)激素以及腫瘤的惡性增殖，也可能會影響血清CysC 濃度。CysC 水平的變化可靈敏地反映出腎小球和腎小管的損傷。在2 型糖尿病患者中，CysC水平升高常代表了患者出現(xiàn)早期的腎功能受損[13]。ACR 可以用于發(fā)現(xiàn)早期的腎臟疾病，也可以消除個體因素對尿白蛋白的影響，因此在臨床工作中，CysC 的變化是評估糖尿病腎病患者的病情變化的關(guān)鍵指標。在臨床上，根據(jù)ACR的程度，可以將糖尿病腎病分為早期腎病期和臨床腎病期，即ACR 在30 ～300 mg/g 和ACR ＞300 mg/g。當患者的病情進入臨床腎病期時，可認為已經(jīng)發(fā)生了嚴重的腎臟損害。另外ACR 還是確定患者腎臟損害進展到不同程度的危險因素，而足細胞的受損則會導致微量蛋白尿的出現(xiàn)，因此在尿液中檢測大量蛋白質(zhì)也可以提示患者出現(xiàn)腎損傷[14]。既往有研究顯示，聯(lián)合多個指標可以顯著提高2 型糖尿病腎病的早期診斷能力，這些生物標志物的檢測對早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的腎臟損傷情況以及及時的干預有著重要的臨床意義[15-17]。

本研究顯示，DN 組患者血清RBP、CysC 及尿ACR水平明顯升高。提示DN 組患者已出現(xiàn)腎臟損傷，因此反映腎臟損傷的上述指標出現(xiàn)明顯的異常變化。此外，研究發(fā)現(xiàn)血清RBP 檢測的敏感性為63.8%，CysC 敏感性為65.5%，尿ACR 敏感性為72.4%，而三者聯(lián)合檢測的敏感性為91.4%，三者聯(lián)合檢測時對于糖尿病腎病的敏感性均明顯優(yōu)于單一指標。這可能是因為隨著2 型糖尿病患者的病情進展，尿微量白蛋白的排出量不斷增加，以及腎功能受損等原因所引起的血清RBP、CysC 水平增加。而尿ACR的升高常反映出腎小球濾過系統(tǒng)發(fā)生病變，腎臟足細胞損傷及濾過膜嚴重受損導致難以逆轉(zhuǎn)的蛋白尿，因此血清RBP、CysC 及尿ACR 的測定對早期診斷2 型糖尿病患者的腎臟損傷具有十分重要的臨床意義。

此外，本研究還采用ROC 曲線及曲線下面積分析了血清RBP、CysC 及尿ACR 水平對糖尿病腎病早期診斷的臨床價值及其診斷效能。結(jié)果表明，血清RBP、CysC 及尿ACR 水平對糖尿病腎病早期診斷的AUC 分別為0.738、0.754 和0.778，而三者聯(lián)合時，對糖尿病腎病早期診斷的AUC 可達到0.822，顯著優(yōu)于單獨使用血清RBP、CysC 或尿ACR 水平。因此，三項聯(lián)合檢測在早期糖尿病腎病的臨床診斷中具有明顯的價值。

綜上所述，2 型糖尿病患者在出現(xiàn)早期腎損傷時，血清RBP、CysC 及尿ACR 水平明顯升高，三者聯(lián)合檢測對2型糖尿病的早期診斷有著重要意義。