楊川 邵金霞

高血壓是最常見的慢性病之一，診療費(fèi)用較高，且呈現(xiàn)出逐年高發(fā)勢(shì)態(tài)，直接成為我國(guó)廣大人民群眾身心健康的主要病癥之一[1]。2018年高血壓患病人數(shù)達(dá)2.45 億，城市60 歲及以上居民中高血壓患者已經(jīng)超過50%[2]。高血壓也給人民群眾帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，高血壓和心血管疾病是我國(guó)居民死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首要病因。高血壓及心血管疾病的治療費(fèi)用也在快速增長(zhǎng)，增速甚至超過了國(guó)民生產(chǎn)總值（gross domestic product，GDP）。高血壓需要長(zhǎng)期的檢測(cè)和規(guī)范的治療，終身性疾病且一般伴有各種并發(fā)癥。高血壓及其并發(fā)癥嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源，降低患者的生活質(zhì)量，使醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)，給患者的家庭和社會(huì)帶來較為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。灰色關(guān)聯(lián)分析是一種常見的分析方法，可針對(duì)指標(biāo)的變化進(jìn)行比較分析，考察基準(zhǔn)序列與其他指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)程度[3]。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，許多客觀和主觀因素影響著醫(yī)療衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)，其中一些因素是已知的，但大多數(shù)因素是未知的，因此被稱為“灰色指征”。因此，灰色關(guān)聯(lián)分析法可以用來分析和全面評(píng)估影響衛(wèi)生支出的因素。本研究利用灰色關(guān)聯(lián)分析法評(píng)價(jià)某三甲醫(yī)院2015—2019年高血壓住院費(fèi)用各因素間的關(guān)聯(lián)程度，找出高血壓患者住院的主要費(fèi)用項(xiàng)目，探尋費(fèi)用內(nèi)部影響因素，為合理控制醫(yī)藥費(fèi)用和提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率提供科學(xué)依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于某三甲醫(yī)院2015—2019年醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS），對(duì)出院第一診斷為高血壓的2 871 例住院患者平均費(fèi)用進(jìn)行分析。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為診斷不明確及主要信息漏填者。高血壓住院總費(fèi)用由藥物費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)用、各項(xiàng)檢查費(fèi)用、治療服務(wù)、手術(shù)費(fèi)用、診察服務(wù)、床位費(fèi)用、護(hù)理服務(wù)、材料損耗和其他等多項(xiàng)組合而成。見表1。

表1 2015—2019年高血壓住院患者費(fèi)用原始數(shù)據(jù)（元）

1.2 方法

灰色關(guān)聯(lián)分析是動(dòng)態(tài)過程分析的一種方法，它通過比較各因素間發(fā)展趨勢(shì)的相似或不相似程度來衡量它們之間的關(guān)聯(lián)程度。如果對(duì)比序列和參考序列間的相關(guān)性高，說明發(fā)展速度和方向與參考序列接近，它們之間的關(guān)系就越密切。在分析衛(wèi)生支出時(shí)，灰色關(guān)聯(lián)分析是非常重要的。在這個(gè)領(lǐng)域，灰色關(guān)聯(lián)分析可以應(yīng)用于分析衛(wèi)生支出的影響因素，評(píng)估不同因素對(duì)衛(wèi)生支出的影響程度，并制訂更有效的管理策略?；疑P(guān)聯(lián)分析的主要步驟是：（1）定義參考序列{X0（j）}。（2）定義比較序列{Xi（j）}。（3）初始化參考序列{X0（j）}和比較序列{Xi（j）}。（4）確定差值序列Δi（j）。（5）確定相關(guān)系數(shù)γi（j）。（6）找出第i 個(gè)估計(jì)對(duì)象的灰度等級(jí)γi 的相關(guān)程度。（7）進(jìn)行排序。通過對(duì)上述步驟的分析，可以得出影響醫(yī)療費(fèi)用的因素，并確定這些因素的相對(duì)權(quán)重，以便更好地指導(dǎo)實(shí)際應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo)

以某三甲醫(yī)院2015—2019年住院信息系統(tǒng)出院第一診斷為高血壓的2 871 例住院患者總費(fèi)用和藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診察費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)及其他費(fèi)用為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和Excel 2010 進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)分析。

2 結(jié)果

2.1 確定參考數(shù)列和比較數(shù)列

本研究以2015—2019年住院平均總費(fèi)用作為參考數(shù)列{X0（j）}，以藥費(fèi){X1（j）}、檢驗(yàn)費(fèi){X2（j）}、檢查費(fèi){X3（j）}、治療費(fèi){X4（j）}、手術(shù)費(fèi){X5（j）}、診察費(fèi){X6（j）}、床位費(fèi){X7（j）}、護(hù)理費(fèi){X8（j）}、材料費(fèi){X9（j）}、其他費(fèi)用{X10（j）}為比較數(shù)列{Xi（j），i=1，2，…，10；j=1，2，3，4，5}，Xi（j）分別對(duì)應(yīng)2015—2019年。

2.2 參考數(shù)列和比較數(shù)列初值化處理

由于數(shù)列當(dāng)中不同費(fèi)用的性質(zhì)及意義差異明顯，因而難以得出準(zhǔn)確、直接的結(jié)論。因此需針對(duì)數(shù)列實(shí)施初值化處理，也就是對(duì)同一數(shù)列的所有數(shù)據(jù)分別除以本數(shù)列的第一個(gè)數(shù)值，如X’1（1）=7 925.57/7 925.57=1，X’2（1）=8 156.99/7 925.57=1.029 2，以此類推。見表2。

表2 2015—2019年高血壓各項(xiàng)住院費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)列

2.3 求差數(shù)列Δi（j）

求差數(shù)列即參考數(shù)列和比較數(shù)列的絕對(duì)差值，根據(jù)公式Δi（j）=|X’0（j）-X’i（j）|，Δ1（1）=|X’0（1）-X’1（1）|=|1.000 0-1.000 0|=0；Δ1（2）=|X’0（2）-X’1（2）|=|1.029 2-0.861 1|=0.168 1，以此類推。見表3。

表3 參考數(shù)列與比較數(shù)列的絕對(duì)差值

2.4 計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)γi（j）

根據(jù)公式γi（j）=（a+pb）/（Δi（j）+pb）計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)。a 為各評(píng)價(jià)指標(biāo)差數(shù)列中最小值，b 為各評(píng)價(jià)指標(biāo)差數(shù)列中最大值（a=0，b=4.873 5）。其中，p（分辨系數(shù)）需結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整其參數(shù)大小，本研究取p=0.5。見表4。

表4 關(guān)聯(lián)系數(shù)值

2.5 計(jì)算灰色關(guān)聯(lián)度和排序

表5 各費(fèi)用項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)度和排序

3 討論

3.1 高血壓患者住院費(fèi)用影響因素分析

通過灰色關(guān)聯(lián)分析，可以找出高血壓住院患者各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用對(duì)住院總費(fèi)用的影響程度大小。以住院總費(fèi)用作為參考數(shù)列，藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等為比較數(shù)列進(jìn)行分析后，可以得到高血壓的費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況，具體按照對(duì)住院總費(fèi)用的影響程度從大到小排序如下所示：檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)和診察費(fèi)。這個(gè)排序的結(jié)果為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供了合理分配和控制醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)。檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用所占總費(fèi)用比值較高，可能與近年來對(duì)檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目要求全面性、多樣化和高標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，所需要接受的臨床檢驗(yàn)、檢查種類較多，也與檢查設(shè)備比較高級(jí)有關(guān)[4]。醫(yī)院2016年6月取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率銷售，更加合理規(guī)范用藥，有效降低了藥費(fèi)對(duì)高血壓住院總費(fèi)用的影響。手術(shù)費(fèi)可能與高血壓病的多種并發(fā)癥及治療過程較復(fù)雜有關(guān)，治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和診查費(fèi)等真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用信息未能有效體現(xiàn)出來。2017年11月，國(guó)家發(fā)改委等部門發(fā)布《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》[5]，意見要求進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成。醫(yī)院也要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的監(jiān)管，合理使用耗材，減少資源浪費(fèi)。

醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)制度和以公益性為導(dǎo)向的考評(píng)機(jī)制，把醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率納入績(jī)效考核，進(jìn)一步提升技術(shù)性收入占總收入的比重[6]。在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，應(yīng)適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)的比例，采取合理的激勵(lì)機(jī)制，才能更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值[7]。為了減少過度檢查、過度檢驗(yàn)的需求，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生臨床專業(yè)技能的培訓(xùn)力度，提升其臨床應(yīng)用能力，降低醫(yī)生對(duì)檢查檢驗(yàn)的依賴，避免醫(yī)生將藥品費(fèi)用轉(zhuǎn)化為過度檢查、過度檢驗(yàn)費(fèi)用的情況。通過以上分析，對(duì)影響高血壓住院費(fèi)用的因素進(jìn)行綜合性的評(píng)價(jià)，并對(duì)各個(gè)因素的重要程度進(jìn)行量化比較，使各個(gè)因素間的比較變得更加直接和清晰。這種對(duì)不同因素的綜合評(píng)價(jià)可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供更好的決策依據(jù)，幫助制訂更加合理的醫(yī)療方案，優(yōu)化醫(yī)療資源，提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.2 高血壓患者住院費(fèi)用綜合評(píng)價(jià)

多數(shù)相關(guān)研究采用灰色關(guān)聯(lián)分析方法基本分析了單項(xiàng)費(fèi)用對(duì)總住院費(fèi)用造成的影響。本研究對(duì)高血壓住院費(fèi)用進(jìn)一步進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，2015年1月—2019年12月高血壓住院總費(fèi)用有所減少，藥費(fèi)逐年下降?；颊叩淖≡禾鞌?shù)、有無手術(shù)及合并其他疾病、年齡和醫(yī)療保險(xiǎn)方式等因素都是高血壓住院費(fèi)用的影響因素。應(yīng)加快推進(jìn)臨床路徑管理，減少患者等候檢查或手術(shù)前期天數(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，進(jìn)一步縮短住院天數(shù)[8]。高血壓住院患者的臨床路徑管理不會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)或費(fèi)用的巨大差異，可以規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，從而降低住院費(fèi)用[9]。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費(fèi)要考慮疾病的急危重癥程度和并發(fā)癥等因素，會(huì)把醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)緊密聯(lián)系在一起，形成費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制[10]。建立以病種付費(fèi)為主的支付方式可提高醫(yī)療資源利用效率，充分發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和費(fèi)用的調(diào)節(jié)、控制和監(jiān)管作用。

高血壓患者自我管理水平受文化程度、月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式和高血壓程度等多種因素影響[11-12]。該三級(jí)綜合醫(yī)院作為區(qū)域內(nèi)醫(yī)療中心，醫(yī)療技術(shù)水平較高，收治重癥患者較多。目前，高血壓住院患者選擇更多的是二級(jí)醫(yī)院，這可能與三級(jí)綜合醫(yī)院住院實(shí)際報(bào)銷比例較小有關(guān)[13]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在高血壓住院患者診治過程中還可以發(fā)揮更大的作用[12]。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展針對(duì)高血壓老年患者的健康知識(shí)宣講可有效降低高血壓住院患者的醫(yī)療費(fèi)用[14]。完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)高血壓的健康宣教，做好高血壓的預(yù)防和早期治療，有助于降低高血壓的發(fā)病率，減輕高血壓等慢性疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 灰色關(guān)聯(lián)分析方法應(yīng)用

抓住影響住院費(fèi)用的主要因素和根本原因，才能對(duì)癥下藥[15]?；疑P(guān)聯(lián)分析既可以對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，也可以分析影響因素，差異主要體現(xiàn)為對(duì)不同參考數(shù)列的選取。在使用灰色關(guān)聯(lián)分析時(shí)，對(duì)同一數(shù)據(jù)信息選擇不同的參考序列可能會(huì)導(dǎo)致不同的分析結(jié)論。因此，在應(yīng)用灰色關(guān)聯(lián)分析法時(shí)，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)和研究的目標(biāo)來選擇參考序列，以減少主觀因素對(duì)分析結(jié)果的影響。此外，灰色關(guān)聯(lián)分析方法的原理比較簡(jiǎn)單，不需要特別考慮原始數(shù)據(jù)的分布類型和樣本量。具有復(fù)雜效應(yīng)和可擴(kuò)展性的數(shù)據(jù)，如衛(wèi)生支出信息，由于數(shù)據(jù)信息往往是灰色的，所以適合用灰色關(guān)聯(lián)分析法進(jìn)行處理和分析?；疑P(guān)聯(lián)分析可以幫助醫(yī)院管理者了解影響住院費(fèi)用的主要因素，找到主要矛盾，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)背后隱藏的信息，為政府及衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)，也為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐[16]。

綜上所述，灰色關(guān)聯(lián)分析方法對(duì)于住院費(fèi)用的影響因素分析及綜合評(píng)價(jià)使用起來方便、簡(jiǎn)單、可靠，優(yōu)勢(shì)明顯，切實(shí)可行。