吳德華,譚 鋼,吳鏡湘,徐美英,吳玉蘭,李瓊珍△

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院麻醉科 200032;2.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院麻醉科 201600;3.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院麻醉科 350025)

體外循環(huán)下心臟手術(shù)的患者可能發(fā)生多種術(shù)后并發(fā)癥[1-2],包括呼吸功能不全、心功能不全、腎功能不全、房顫、認(rèn)知功能障礙。有研究[3-4]報(bào)道心外科術(shù)后腎功能不全發(fā)生率為5%～20%,術(shù)后神經(jīng)損害也受廣泛關(guān)注。研究顯示術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率在36%左右[5]。而房顫是心臟外科手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,EIKELBOOM等[6]研究表明心臟外科手術(shù)術(shù)后房顫發(fā)生率達(dá)23.7%?；颊咭坏┏霈F(xiàn)重要器官并發(fā)癥,死亡率明顯增加[1-2]。研究顯示心臟外科患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為2%,術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全的患者死亡率進(jìn)一步增加[3]。

利多卡因作為Na+通道阻滯劑具有潛在的抗炎性反應(yīng)效應(yīng),其效果與皮質(zhì)類固醇激素和NSAIDs藥物效果相當(dāng)[7],通過干預(yù)細(xì)胞的吞噬、遷移、胞吐和細(xì)胞代謝影響炎性進(jìn)展,抑制炎性因子釋放[8],調(diào)節(jié)圍術(shù)期交感-迷走的失衡[9],具有良好的心肌保護(hù)作用[8]。另外,利多卡因?qū)πg(shù)后胃腸功能的恢復(fù),術(shù)后疼痛的改善,以及減輕圍術(shù)期炎性反應(yīng)和免疫抑制,促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)等均具有積極作用[10]。盡管利多卡因具有諸多優(yōu)勢(shì),但其是否能夠有效改善體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后死亡的結(jié)局仍有待明確。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行體外循環(huán)下心臟手術(shù)的患者1 408例,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí),年齡18～80歲,體重35～104 kg,排除術(shù)前有心律失常病史、術(shù)前中度及以上肝、腎功能損害、術(shù)前有重度心功能不全、術(shù)前有癡呆或譫妄、對(duì)利多卡因過敏或使用禁忌、術(shù)中深低溫停循環(huán)、CPB≤30 min、大量失血的患者。

1.2 分組方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為利多卡因組(L 組,n=704)和對(duì)照組(C組,n=704)。L組采用三階段靜脈注射利多卡因:負(fù)荷量、3 h和21 h維持量。麻醉誘導(dǎo)后開始輸注1.5 mg/kg利多卡因作為負(fù)荷量,最大劑量控制在按照理想體重計(jì)算利多卡因劑量的150%,持續(xù)輸注5 min;之后采用2.3 mg·kg-1·h-1利多卡因維持3 h,最大劑量控制在按照理想體重計(jì)算利多卡因劑量的120%;繼續(xù)采用0.8 mg·kg-1·h-1利多卡因維持21 h,最大劑量控制在按照理想體重計(jì)算利多卡因劑量的120%。理想體重的計(jì)算應(yīng)用Broca改良式:男性標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高-105(cm);女性標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高-105-2.5(cm)。C組患者靜脈輸注生理鹽水,輸注量、輸注速度和輸注時(shí)間段均同L組。兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后,按照上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院心臟手術(shù)圍術(shù)期管理常規(guī)進(jìn)行,參考文獻(xiàn)[11]。本研究已獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KS1459),患者或家屬簽署知情同意書。記錄兩組患者年齡,體重,性別,身高,ASA分級(jí),內(nèi)科合并癥,手術(shù)類型,CPB時(shí)間,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,外科手術(shù)時(shí)間,麻醉用藥劑量,失血量,尿量,ICU停留時(shí)間,手術(shù)后住院時(shí)間,住院總費(fèi)用,術(shù)后主要并發(fā)癥(包括房顫、呼吸功能不全、循環(huán)功能不全、急性腎功能不全、神經(jīng)功能損害)和術(shù)后30 d全因死亡情況,患者出院后采用電話隨訪。

1.3 血漿利多卡因監(jiān)測(cè)

兩組前30例患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)和利多卡因輸注結(jié)束時(shí)2個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集頸內(nèi)靜脈血液檢測(cè)利多卡因水平。如果患者術(shù)后出現(xiàn)利多卡因中毒癥狀,如耳鳴、口周麻木、口中有金屬味或視覺模糊等,停輸利多卡因,并檢測(cè)患者血漿利多卡因水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本情況

L組2例患者被剔除,其中1例術(shù)中采用了深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注技術(shù),另1例術(shù)中出血量超過1 500 mL;C組4例患者因術(shù)中出血量超過1 500 mL被剔除。最終L組702例、C組700例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者術(shù)前一般情況、手術(shù)類型、左心房大小、心功能、術(shù)前合并癥、ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況、手術(shù)類型等比較

2.2 兩組患者術(shù)中情況

L組患者術(shù)中異丙酚和舒芬太尼的用量小于C組[(527.45±252.15) mgvs.(619.69±259.28)mg,P<0.001;(150.54±27.68)μgvs.(171.95±29.95)μg,P<0.001],兩組患者手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、維庫溴銨用量、出入量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉用藥和出入量比較

2.3 L組患者利多卡因血藥濃度和中毒情況

L組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)和利多卡因輸注結(jié)束時(shí)血漿利多卡因水平分別為(3.3±0.4) μg/mL和(2.2±0.5) μg/mL。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)利多卡因中毒表現(xiàn)。

2.4 兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥

與C組比較,L組患者術(shù)后房顫發(fā)生率降低(10.0%vs.24.7%,P<0.001)。兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥(包括呼吸功能不全、循環(huán)功能不全、急性腎損害和神經(jīng)功能損害)發(fā)生率之間無差異,見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間和總費(fèi)用

與C組比較,L組患者術(shù)后ICU停留時(shí)間縮短[(1.75±0.87)dvs.(1.99±1.32)d,P<0.001],住院時(shí)間縮短[(10.15±2.69)dvs.(10.99±4.09)d,P<0.001],總費(fèi)用降低[(11.43±3.45)萬元vs.(11.79±3.33)萬元,P=0.045],見表4。

表4 兩組患者術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、費(fèi)用比較

2.6 兩組患者術(shù)后30 d全因死亡率

C組患者術(shù)后30 d內(nèi)15例(2.1%)死亡,其中院內(nèi)死亡11例,出院后死亡4例;L組患者11例(1.6%)死亡,其中院內(nèi)死亡9例,出院后死亡2例,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.424),見表3。院內(nèi)死亡原因:C組死亡原因包括多器官衰竭3例,右心衰合并多器官衰竭3例,感染性休克合并多器官衰竭2例,低心排2例,腹腔干栓塞合并多器官衰竭1例;L組死亡原因包括多器官衰竭3例,腦死亡1例,術(shù)后主動(dòng)脈破裂1例,室顫1例,低心排2例,感染性休克1例。出院后死亡原因:C組心力衰竭合并腎衰竭1例,其余5例死亡原因不詳。

3 討 論

本研究表明靜脈輸注利多卡因患者術(shù)后房顫發(fā)生率降低(10.0%vs.24.7%)。利多卡因不但有Na+通道阻滯作用,還有促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)K+外流的作用,可降低心肌的自律性,具有良好的穩(wěn)定心律的作用[12]。還能有效降低血漿促炎因子的產(chǎn)生[13]。此外利多卡因還能通過聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥增強(qiáng)抗傷害性刺激、減少圍術(shù)期心肌損傷,從而減少術(shù)后房顫的發(fā)生。

術(shù)前肺功能不全是心臟手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前肺功能正常的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率2%～11%,術(shù)后1年內(nèi)的全因死亡率為3%[2]。本研究選擇的患者術(shù)前肺功能正?；蛏贁?shù)患者輕度肺功能不全(占2%～3%),結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后中-重度肺功能不全(PaO2/FiO2≤200)發(fā)生率為5%～6%,與文獻(xiàn)[2]報(bào)道的發(fā)生率相似。WANG等[14]研究顯示,靜脈輸注利多卡因?qū)πg(shù)后PaO2/FiO2、呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)(驅(qū)動(dòng)壓、呼吸指數(shù)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性)及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)并沒有影響,與本研究結(jié)果類似。盡管利多卡因具有抗全身炎性反應(yīng)和抗傷害性應(yīng)激作用,但可能仍不足以對(duì)抗體外循環(huán)下心臟手術(shù)帶來的肺損傷作用。

圍術(shù)期心功能不全也是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和患者死亡的一個(gè)重要因素。ZANGGRILLO等[15]研究納入了6 478例心臟手術(shù)患者,其中506例(7.8%)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的圍術(shù)期心功能不全,術(shù)后30 d內(nèi)死亡患者占心功能不全患者的13%,占總體患者的1%。本研究結(jié)果顯示不管是采用1種血管活性藥物還是≥2種血管活性藥物支持術(shù)后循環(huán)功能,心功能不全的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明靜脈輸注利多卡因?qū)π呐K手術(shù)術(shù)后循環(huán)功能無明顯影響。

本研究?jī)山M患者急性腎損害發(fā)生率約為10%,低于文獻(xiàn)報(bào)道的30%[16]。心臟手術(shù)后急性腎功能不全的發(fā)生原因包括:體外循環(huán)的使用、圍術(shù)期低心排、心臟停搏復(fù)跳導(dǎo)致的缺血再灌注損傷、過氧化應(yīng)激及全身炎性反應(yīng)等。本研究顯示,靜脈輸注利多卡因?qū)πg(shù)后急性腎損害無明顯影響,考慮與本研究選擇的樣本均為術(shù)前沒有明顯合并癥的患者有關(guān)。

利多卡因?qū)π呐K手術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知損害的影響報(bào)道不一。研究顯示,靜脈輸注利多卡因可降低心臟術(shù)后10 d以內(nèi)的POD,但對(duì)10周及1年內(nèi)的POD無影響,認(rèn)為利多卡因可通過降低線粒體的損害提供神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)、改善術(shù)后的認(rèn)知功能[17]。MATHEW等[18]研究顯示,靜脈輸注利多卡因不能降低總體心臟手術(shù)后的認(rèn)知障礙,但對(duì)于術(shù)前有糖尿病的患者,利多卡因?qū)πg(shù)后認(rèn)知障礙有一定的保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示,利多卡因同樣對(duì)心臟手術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能無影響,與上述結(jié)果相似。

心臟手術(shù)患者術(shù)后死亡率報(bào)道不一。有研究顯示出院后30 d內(nèi)全因死亡率為0.2%～0.8%,術(shù)后1年的死亡率達(dá)2.1%～9.3%[19]。另有研究顯示,術(shù)后30 d死亡率為3%～5%[20]。體外循環(huán)誘導(dǎo)的全身炎性反應(yīng)容易導(dǎo)致術(shù)后主要器官功能障礙,術(shù)后24 h達(dá)到高峰,是心臟手術(shù)后死亡率較高的主要原因之一。一篇Meta分析[21]顯示,靜脈輸注利多卡因并不影響心臟手術(shù)患者術(shù)后的死亡。雖然利多卡因靜脈輸注可降低心臟手術(shù)術(shù)后疼痛評(píng)分,減少芬太尼的使用劑量,甚至輕微改善術(shù)后FEV1,但利多卡因輸注并不影響術(shù)后總體死亡率[21]。本研究顯示,對(duì)照組患者術(shù)后30 d內(nèi)全因死亡率2.1%,利多卡因組為1.6%,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明利多卡因并不能有效降低心臟手術(shù)后30 d的全因死亡率。

總之,圍術(shù)期輸注利多卡因可減少術(shù)后房顫的發(fā)生,縮短ICU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間,降低住院總費(fèi)用;但對(duì)術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率和全因死亡率無影響。