余 靜,唐楊洋,李寶善,陳 鳳,周 敏,郭逸鴻,王興勝△

(重慶市急救醫(yī)療中心/重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院:1.老年病科;2.外聯(lián)辦 400014)

第七次全國(guó)人口普查顯示,中國(guó)人口老齡化加劇,將隨之帶來(lái)慢性病及老年健康問(wèn)題突出,加之民眾健康意識(shí)的增強(qiáng),醫(yī)療需求進(jìn)一步增加。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),看病難、看病貴問(wèn)題仍然沒(méi)有得到很好的解決。我國(guó)醫(yī)生絕對(duì)人數(shù)較低,平均每1 000人對(duì)應(yīng)1.49個(gè)醫(yī)生,世界排名第83位;另一方面醫(yī)療資源的分布結(jié)構(gòu)不合理,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中于城市的大型公立醫(yī)院;再者患者就醫(yī)流向呈現(xiàn)倒三角格局,三甲醫(yī)院門診量呈明顯上升趨勢(shì),有研究[1]顯示一般疾病和慢性病患者選擇去三級(jí)醫(yī)院就診的比例超過(guò)70%。我國(guó)患者首診確實(shí)存在就醫(yī)選擇不合理問(wèn)題,即“小病大醫(yī)”。進(jìn)行科學(xué)分級(jí)診療,努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置對(duì)緩解看病難是很重要的環(huán)節(jié)。分級(jí)診療概念最早于2009年提出,2015年9月國(guó)務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》將分級(jí)診療升級(jí)為戰(zhàn)略目標(biāo),預(yù)示分級(jí)診療邁入全面推行新時(shí)期。2016年全國(guó)衛(wèi)生和健康大會(huì)將分級(jí)醫(yī)療制度列為五大基本衛(wèi)生體系建設(shè)中的第一位,強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療制度建設(shè)是今后醫(yī)改中最重要的工作。其實(shí)所謂的分級(jí)診療制度就是將疾病按照輕、重、緩、急及難易程度進(jìn)行分級(jí),不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同程度疾病的救治工作,實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)秩序[2]。近年來(lái)隨著信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展,各地在探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面也積累了一些經(jīng)驗(yàn),同時(shí)互(物)聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療及醫(yī)聯(lián)體合作相結(jié)合,對(duì)于推動(dòng)“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”發(fā)揮了越來(lái)越大的作用,在慢性病的分級(jí)管理方面也顯現(xiàn)出較大的優(yōu)勢(shì)。本文主要闡述本院在社區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面的開(kāi)展情況,以及互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療助力醫(yī)聯(lián)體在分級(jí)診療及老年慢病管理方面的應(yīng)用。

1 社區(qū)醫(yī)聯(lián)體初期建立與運(yùn)行

1.1 建立背景

本院所在的渝中區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)豐富,但仍然存在各級(jí)醫(yī)療資源分布不平衡,社區(qū)醫(yī)療資源較為薄弱,技術(shù)力量不足等問(wèn)題。傅書(shū)勇等[3]對(duì)居民就醫(yī)行為進(jìn)行研究后指出居民就醫(yī)時(shí)往往會(huì)優(yōu)先考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。大型三甲醫(yī)院服務(wù)覆蓋區(qū)域及遠(yuǎn)郊周邊影響能力較強(qiáng),區(qū)域內(nèi)患者就醫(yī)多數(shù)會(huì)直接選擇三甲醫(yī)院,而區(qū)域內(nèi)基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)往往因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生資源的配置不合理、軟實(shí)力欠缺、群眾信任度低等原因[4],使得服務(wù)基層的醫(yī)療保障作用難以發(fā)揮,醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展受到限制,造成三甲醫(yī)院進(jìn)一步擁擠。一方面看病難的表象突出,而另一方面基層社區(qū)醫(yī)療資源得不到有效利用,不利于分級(jí)診療,與“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的大方向背道而馳。2017年,本院積極順應(yīng)醫(yī)改的大方向,為主動(dòng)推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,努力聯(lián)動(dòng)基層社區(qū)的醫(yī)療資源,連接區(qū)內(nèi)的11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了社區(qū)醫(yī)聯(lián)體。

1.2 初期合作方式

1.2.1專家坐診與指導(dǎo)查房

社區(qū)不能吸引患者就醫(yī)的原因之一是缺少有影響力的醫(yī)生,尤其缺少專家級(jí)的醫(yī)生,患者信賴度低。社區(qū)醫(yī)聯(lián)體成立之初,針對(duì)醫(yī)聯(lián)體單位對(duì)醫(yī)療專家的需求,本院與醫(yī)聯(lián)體之間的合作以線下指導(dǎo)互動(dòng)為主,醫(yī)院相關(guān)科室與醫(yī)聯(lián)體單位對(duì)接,派出資深專家及高年資主治醫(yī)師每周固定時(shí)間到基層坐診,對(duì)住院患者進(jìn)行指導(dǎo)查房。這對(duì)提高社區(qū)醫(yī)聯(lián)體單位的影響力,提升醫(yī)療水平發(fā)揮了較大的作用。

1.2.2檢驗(yàn)檢查綠色通道

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療的另一個(gè)短板是檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目不齊全,對(duì)疾病的診斷評(píng)估有很大的限制。醫(yī)聯(lián)體成立后,本院為11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)通了檢驗(yàn)檢查綠色通道,基層社區(qū)醫(yī)院無(wú)法提供的檢查項(xiàng)目,社區(qū)居民可在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛號(hào),直接走綠色通道到本院就診進(jìn)行檢查檢驗(yàn)。包括核磁共振、CT、X線片等檢查項(xiàng)目,以及社區(qū)不能完成的各種檢驗(yàn)項(xiàng)目,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)約的患者到本院就診時(shí),工作人員會(huì)為他們進(jìn)行相應(yīng)引導(dǎo)服務(wù),患者減少了再次排隊(duì)、候診的麻煩。

1.2.3雙向轉(zhuǎn)診

一方面,基層社區(qū)服務(wù)中心的患者因病情需要到上級(jí)醫(yī)院就診,或者住院患者病情加重需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院;另一方面,上級(jí)醫(yī)院很多需要長(zhǎng)期維持治療的患者,或者病情緩解的患者需要下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院鞏固治療。但長(zhǎng)期以來(lái)上級(jí)醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間患者的轉(zhuǎn)診機(jī)制不暢通,影響患者獲得及時(shí)或序貫的合理治療。針對(duì)這一問(wèn)題,本院與社區(qū)醫(yī)聯(lián)體單位建立了直接轉(zhuǎn)診機(jī)制,基層醫(yī)院與外聯(lián)辦對(duì)接,需要上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)的患者由外聯(lián)辦直接協(xié)調(diào)與對(duì)應(yīng)的科室銜接,對(duì)活動(dòng)不便的患者還可以聯(lián)系120運(yùn)送,使雙向轉(zhuǎn)診落到實(shí)處。

2 醫(yī)聯(lián)體深化發(fā)展與互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程結(jié)合

2.1 社區(qū)醫(yī)聯(lián)體前期運(yùn)行存在的問(wèn)題

社區(qū)醫(yī)聯(lián)體建立之初,本院與區(qū)內(nèi)的11個(gè)社區(qū)服務(wù)中心逐步開(kāi)展了專家坐診,指導(dǎo)查房,對(duì)基層社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)的提高起到較好的作用,尤其提升了基層醫(yī)院在其服務(wù)范圍內(nèi)的影響力。但隨著社區(qū)醫(yī)聯(lián)體的影響力增大,加入醫(yī)聯(lián)體單位的數(shù)量進(jìn)一步增加,區(qū)內(nèi)除了社區(qū)服務(wù)中心,還有其他二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入,另外重慶市其他區(qū)、縣的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐漸加入醫(yī)聯(lián)體,技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)需求快速增加,原有的合作模式不能滿足需求。到各個(gè)基層醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行專家坐診及現(xiàn)場(chǎng)查房有些力不從心,對(duì)本院自身的工作也造成一定的影響。在新形勢(shì)下醫(yī)聯(lián)體的合作方式也必須做出相應(yīng)的改變。

2.2 合作方式變化與創(chuàng)新

2.2.1遠(yuǎn)程會(huì)診

2018年本院基于互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)建立了“重慶市急救醫(yī)療中心醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)”,并成立了遠(yuǎn)程會(huì)診中心,與基層醫(yī)聯(lián)體單位之間建立起信息技術(shù)紐帶,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有會(huì)診需求的基層單位可以把患者信息、檢查檢驗(yàn)等資料上傳到會(huì)診系統(tǒng),本院安排會(huì)診專家進(jìn)行線上會(huì)診,大大節(jié)省了會(huì)診醫(yī)生的時(shí)間,也提高了會(huì)診的及時(shí)性。

2.2.2遠(yuǎn)程講座及培訓(xùn)

基層醫(yī)聯(lián)體單位對(duì)理論及臨床技能培訓(xùn)的需求較大,但學(xué)習(xí)培訓(xùn)的途徑相對(duì)有限。本院于2018年開(kāi)始在遠(yuǎn)程會(huì)診中心對(duì)醫(yī)聯(lián)體基層單位定期開(kāi)展遠(yuǎn)程講座,固定每周三中午12:30開(kāi)講,講授內(nèi)容均為各學(xué)科臨床常用的技能或診療經(jīng)驗(yàn),受到醫(yī)聯(lián)體單位的普遍歡迎。

2.2.3遠(yuǎn)程影像及檢驗(yàn)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及基層醫(yī)療單位的檢驗(yàn)檢測(cè)診斷能力是一個(gè)短板,對(duì)有些檢查檢驗(yàn)結(jié)果診斷能力受限或沒(méi)有診斷資質(zhì),影響到臨床的診斷。醫(yī)聯(lián)體建立之初為基層醫(yī)聯(lián)體單位開(kāi)設(shè)的檢驗(yàn)檢測(cè)綠色通道仍不能滿足基層單位的服務(wù)需求。于是,本院與社區(qū)醫(yī)聯(lián)體基層單位建立了遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng),基層單位無(wú)法診斷或判讀的檢查檢驗(yàn)結(jié)果,可上傳至本院相關(guān)科室,醫(yī)生判讀后確定診斷報(bào)告再回傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,這樣,可以提高基層醫(yī)聯(lián)體單位的診斷水平,同時(shí)也節(jié)省了相關(guān)專業(yè)醫(yī)生的人力資源投入。目前應(yīng)用廣泛的是遠(yuǎn)程影像(X線片、CT)診斷及部分遠(yuǎn)程檢驗(yàn)報(bào)告解讀。

3 科室遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐與遠(yuǎn)程老年慢病管理

線下專家坐診及指導(dǎo)查房與患者互動(dòng)較好,但對(duì)人力資源利用效率、及時(shí)性及距離方面存在限制,而遠(yuǎn)程影像、檢驗(yàn)的應(yīng)用克服了距離的限制,但與患者的結(jié)合互動(dòng)不足。更理想的形式應(yīng)該是人與物的實(shí)時(shí)結(jié)合。尤其隨著我國(guó)人口老齡化的加劇,老年慢病的管理需求加速增加,本院充分利用互聯(lián)網(wǎng)及便攜檢測(cè)設(shè)備終端的優(yōu)勢(shì),深化遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐,另外老年病科深度參與到遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐及老年慢病管理中,為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的發(fā)展帶來(lái)了更多的可能。

3.1 互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)

本院于2019年基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立“心血管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)中心”,可以為醫(yī)聯(lián)體單位及重慶市轄區(qū)區(qū)域中心、社區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè),并提供遠(yuǎn)程心電圖報(bào)告,同時(shí)可以提供遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè),及24 h血壓監(jiān)測(cè)服務(wù)。2022年6月,本院老年病科與重慶市綦江區(qū)古南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(綦江區(qū)老年病防治醫(yī)院)老年科,將遠(yuǎn)程多參數(shù)、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程血壓直接對(duì)接,上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)醫(yī)聯(lián)體單位患者進(jìn)行更便捷的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。

3.2 科室遠(yuǎn)程查房、會(huì)診、培訓(xùn)講座

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前期成立的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng),聯(lián)通了上級(jí)醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體基層單位之間的遠(yuǎn)程會(huì)診,但科室之間的患者會(huì)診需要提前較長(zhǎng)時(shí)間預(yù)約并必須安排到各自的會(huì)診中心進(jìn)行,仍存在一定時(shí)間、空間的限制,便捷性不足。為更加便于實(shí)施與基層醫(yī)聯(lián)體臨床工作的遠(yuǎn)程會(huì)診指導(dǎo),本院老年病科于2021年11月將醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)接入科室,開(kāi)展了以科室為執(zhí)行單元的“老年病科遠(yuǎn)程醫(yī)療”,率先聯(lián)通了與重慶市綦江區(qū)古南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(綦江區(qū)老年病防治醫(yī)院)科室間的遠(yuǎn)程醫(yī)療?？梢詫?shí)現(xiàn)科室間隨時(shí)隨地的遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程會(huì)議、在線培訓(xùn)講座等,使得遠(yuǎn)程服務(wù)更加便捷。

3.3 互(物)聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程老年慢病管理

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部開(kāi)通了互(物)聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程心電檢測(cè)、遠(yuǎn)程肺功能檢測(cè),通過(guò)醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)及便攜或穿戴設(shè)備可以對(duì)老年慢病進(jìn)行分類匯總及遠(yuǎn)程管理。比如在社區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部使用的“賽客醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)·分級(jí)診療管理”平臺(tái)對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行肺功能檢測(cè)的患者進(jìn)行自動(dòng)管理,將患者肺功能分為正常、阻塞性通氣功能障礙、限制性通氣功能障礙、混合性通氣功能障礙、小氣道功能障礙等不同分組。上級(jí)醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院分別設(shè)置不同的管理權(quán)限,基層機(jī)構(gòu)平臺(tái)可以管理本層級(jí)的患者,上級(jí)醫(yī)院平臺(tái)可以管理本單位的患者及下級(jí)基層機(jī)構(gòu)的患者?；鶎俞t(yī)院可以根據(jù)需要請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)分級(jí)管理,對(duì)患者不同時(shí)間的肺功能結(jié)果可以進(jìn)行對(duì)比分析,指導(dǎo)患者的治療,實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期管理。

4 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效

4.1 醫(yī)聯(lián)體范圍和規(guī)模擴(kuò)大

本院于2017年連接渝中區(qū)內(nèi)的11個(gè)社區(qū)服務(wù)中心成立了當(dāng)時(shí)重慶最大的社區(qū)醫(yī)聯(lián)體,隨著醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展,納入的基層單位的范圍和規(guī)模逐漸擴(kuò)大,服務(wù)形式逐漸豐富。加入醫(yī)聯(lián)體單位的范疇從開(kāi)始的社區(qū)服務(wù)中心擴(kuò)展到二級(jí)、一級(jí)基層醫(yī)院,以及民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前社區(qū)醫(yī)聯(lián)體成員單位達(dá)29個(gè)、遠(yuǎn)程會(huì)診成員單位51個(gè)、遠(yuǎn)程心電成員單位130個(gè)、遠(yuǎn)程影像成員單位66個(gè)。此外,加強(qiáng)了與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作,將社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體范圍。

4.2 互(物)聯(lián)網(wǎng)助力醫(yī)聯(lián)體合作服務(wù)方式拓展,內(nèi)涵提升

從醫(yī)聯(lián)體成立之初,本院作為牽頭單位,每年向醫(yī)聯(lián)體基層單位派出專家及高年資的專業(yè)人員,開(kāi)展專家坐診、指導(dǎo)查房、臨床帶教及會(huì)診等。隨著醫(yī)聯(lián)體單位的逐漸增多,需求增加,本院人力資源逐漸不能滿足基層醫(yī)聯(lián)體的需求。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的推廣應(yīng)用,全院調(diào)動(dòng)更多高年資醫(yī)生、護(hù)理人員參與到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層單位的診療活動(dòng)中,加快形成一體化的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)格局,為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大患者提供了高效便捷的遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電、檢驗(yàn)檢查、遠(yuǎn)程會(huì)診等服務(wù),醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)的患者看病就醫(yī)更加方便。2021年醫(yī)院開(kāi)展遠(yuǎn)程影像會(huì)診59 312例、遠(yuǎn)程心電會(huì)診46 346例、遠(yuǎn)程臨床會(huì)診93例、外接檢驗(yàn)檢查5 651份。

4.3 促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體單位技術(shù)培訓(xùn),提升基層醫(yī)聯(lián)體技能水平

通過(guò)本院醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng),借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)了常態(tài)化的遠(yuǎn)程講座、技能培訓(xùn)。針對(duì)基層醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員,每周三開(kāi)展遠(yuǎn)程線上講座,內(nèi)容包括各?？频呐R床技能及相關(guān)理論、病例總結(jié)、閱片知識(shí)、技術(shù)展示培訓(xùn)等。2018年以來(lái),已開(kāi)展210余期,培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員15 000余人次。逐步提升基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生診療能力,提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化水平。

4.4 推動(dòng)了分級(jí)診療落地與老年慢病連續(xù)管理

社區(qū)醫(yī)聯(lián)體建立通過(guò)查房指導(dǎo)、講座培訓(xùn)、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電等多種線上線下的形式加強(qiáng)了上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的聯(lián)系,增進(jìn)了技術(shù)交流,也促進(jìn)了業(yè)務(wù)合作,使分級(jí)診療、上下轉(zhuǎn)診更為便利。另外在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)組建了遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作聯(lián)盟,并且將遠(yuǎn)程協(xié)作落到科室,實(shí)現(xiàn)了上下級(jí)醫(yī)院間順暢連接。結(jié)合遠(yuǎn)程肺功能、遠(yuǎn)程心電等互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備及信息管理平臺(tái)對(duì)老年慢病患者進(jìn)行分級(jí)診療,連續(xù)管理。僅2021年本院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)接收上轉(zhuǎn)患者558人(其中回轉(zhuǎn)317人),回轉(zhuǎn)率56.81%,使基層單位的患者真正轉(zhuǎn)得走、回得來(lái),實(shí)現(xiàn)持續(xù)管理。

5 討論與思考

我國(guó)長(zhǎng)期形成的“倒三角”的就醫(yī)格局,有多方面原因,其中之一是三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療資源配置不均衡,百姓看病難、看病貴的核心實(shí)際是看三甲醫(yī)院相對(duì)難和貴,而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不飽和,病源不足。如何實(shí)現(xiàn)病源需求與醫(yī)療資源之間的合理匹配是一個(gè)系統(tǒng)工程。醫(yī)療體制改革的目的是希望實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、急慢分治、上下轉(zhuǎn)診,達(dá)到醫(yī)療資源的合理配置使用,通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可有助于實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療聯(lián)合體是指對(duì)區(qū)域內(nèi)不同層級(jí)、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源進(jìn)行縱向或者橫向的整合,以醫(yī)療聯(lián)盟或者醫(yī)療集團(tuán)等協(xié)作形式所形成的醫(yī)療共同體[5]。醫(yī)聯(lián)體既是推動(dòng)分級(jí)診療制度落地的載體又是突破口[6],其分類多種多樣,按照其組織形式主要分為四類:醫(yī)聯(lián)體(三級(jí)醫(yī)院為中心)、醫(yī)共體(二級(jí)醫(yī)院為中心)、專科聯(lián)盟(同級(jí)醫(yī)院之間的聯(lián)合)與遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)(以遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)聯(lián)合)[7],不同形式各有特點(diǎn)。本院牽頭成立的社區(qū)醫(yī)聯(lián)體屬于醫(yī)聯(lián)體(三級(jí)醫(yī)院為中心)的常見(jiàn)形式,又有自身的特點(diǎn):(1)實(shí)行在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以對(duì)口幫扶、技術(shù)支持為紐帶的松散型合作,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,提升基層醫(yī)療服務(wù)能力;(2)結(jié)合了急救醫(yī)療中心120的優(yōu)勢(shì),可以使上下轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療更為便于落地,極大地提高了基層上轉(zhuǎn)患者的回轉(zhuǎn)率;(3)在傳統(tǒng)的合作形式基礎(chǔ)上結(jié)合了互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),通過(guò)醫(yī)療信息與大數(shù)據(jù)和云端等結(jié)合,使醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、患者及家屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的網(wǎng)絡(luò)化及信息化[8];我們重視提供及提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng),通過(guò)遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程講座培訓(xùn)、遠(yuǎn)程心電、肺功能檢測(cè)等設(shè)備,提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率;(4)將遠(yuǎn)程醫(yī)療落地到科室,使遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)更容易與基層科室進(jìn)行對(duì)接,服務(wù)更便捷,可以隨時(shí)、隨地、直接對(duì)基層進(jìn)行指導(dǎo),遠(yuǎn)程查房、會(huì)診、檢測(cè)、慢病管理更加便利。

目前,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已全面推行,我國(guó)所有三級(jí)公立醫(yī)院都參與了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[9]。醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展推動(dòng)了分級(jí)診療體系的實(shí)踐實(shí)施。“互聯(lián)網(wǎng)”相當(dāng)于分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作,醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥資源整合的“連通器” 和“加速器”,能夠加速優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動(dòng)和資源整合[10]?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的應(yīng)用對(duì)于調(diào)動(dòng)優(yōu)化醫(yī)療資源,提升慢病管理的效果更是如同增加了催化劑,但同時(shí)也存在不少需要面對(duì)加以解決的問(wèn)題:醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)之間融合深度差別大,醫(yī)療同質(zhì)化差距較大;配套制度和相應(yīng)政策不完善,各轉(zhuǎn)診醫(yī)院職責(zé)不明確,缺乏主管部門有效的監(jiān)管[11];信息化管理平臺(tái)缺乏統(tǒng)一,遠(yuǎn)程設(shè)備的使用還很不普及;醫(yī)聯(lián)體單位間的利益分配、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)等沒(méi)有統(tǒng)一成熟的方案;老年慢病管理分級(jí)診療模式的閉環(huán)還存在缺口等。以后醫(yī)聯(lián)體及遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)還需要從發(fā)展中改進(jìn):加深醫(yī)聯(lián)體之間融合,促進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化水平;建立醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診的績(jī)效激勵(lì)措施,同時(shí)主管單位也需要強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé),制定相應(yīng)配套政策,理順運(yùn)營(yíng)機(jī)制;加快信息化平臺(tái)建設(shè);協(xié)調(diào)各方利益促進(jìn)長(zhǎng)遠(yuǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展;調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)科室的主動(dòng)參與意識(shí),深度合作,促進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診落地,推動(dòng)老年慢病管理連續(xù)性。

6 總結(jié)與展望

總之,不斷完善醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)是要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的必走之路[12]。雖在探索分級(jí)診療的過(guò)程中已取得初步成效,但這并非一朝一夕之事,尤其社會(huì)老齡化的加劇,健康和醫(yī)療面臨著更多困難及挑戰(zhàn)。物聯(lián)網(wǎng)是互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)上的延伸和擴(kuò)展,能將各種信息通過(guò)傳感設(shè)備與網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合,從而實(shí)現(xiàn)任何時(shí)間、任何地點(diǎn),人、機(jī)、物的互聯(lián)互通。目前我院院前急救系統(tǒng)、便攜式物聯(lián)網(wǎng)可穿戴設(shè)備如心電監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)、肺功能檢測(cè)等均已得到良好的應(yīng)用及推廣。隨著人工智能、5G、物聯(lián)網(wǎng)、云端、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)在醫(yī)療系統(tǒng)的快速發(fā)展,構(gòu)建以人工智能物聯(lián)網(wǎng)等新興技術(shù)為紐帶的新型醫(yī)聯(lián)體模式是目前探索的主要方向[13]。我們必須堅(jiān)定政策執(zhí)行的決心,既要多部門協(xié)作,學(xué)習(xí)借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),更要不斷創(chuàng)新,建設(shè)符合中國(guó)國(guó)情的物聯(lián)網(wǎng)賦能的社區(qū)醫(yī)聯(lián)體,更好地適應(yīng)以健康為中心的健康理念轉(zhuǎn)變,解決民眾健康及醫(yī)療需求。