黎慶輝,陳雪梅,何 蕓,古金碧,肖 斌,袁 健

(重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院:1.耳鼻咽喉頭頸外科;2.麻醉科教研室 402260)

耳鼻咽喉科各器官空間狹窄、解剖復(fù)雜、結(jié)構(gòu)既精細(xì)又隱蔽,且基礎(chǔ)理論知識(shí)晦澀難懂,這給早期的臨床實(shí)踐教學(xué)工作帶來了極大的難度和挑戰(zhàn)。近年來,隨著耳內(nèi)鏡外科技術(shù)蓬勃發(fā)展,國內(nèi)外有關(guān)耳內(nèi)鏡手術(shù)的文獻(xiàn)研究也逐漸增多,但關(guān)于將耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué),從教學(xué)方面評(píng)價(jià)耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用價(jià)值和優(yōu)缺點(diǎn)的相關(guān)報(bào)道較少。因此,本項(xiàng)目擬通過基于耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的臨床實(shí)踐教學(xué),探討其教學(xué)應(yīng)用價(jià)值,從而創(chuàng)新教學(xué)模式,提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效果及效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西南醫(yī)科大學(xué)2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科班33名在本院進(jìn)行理論和臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生為臨床實(shí)踐教學(xué)改革對(duì)象,按照實(shí)習(xí)時(shí)間先后,8～10人為1組,共4組,每組采取隨機(jī)抽簽方式分為觀察組和對(duì)照組。觀察組學(xué)生17人,男7人,女10人,平均年齡(21.8±1.4)歲;對(duì)照組學(xué)生16人,男9人,女7人,平均年齡(21.6±1.1)歲。兩組學(xué)生性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1教學(xué)內(nèi)容與要求

本研究的主要教學(xué)內(nèi)容為耳部應(yīng)用解剖、耳科常見疾病的診斷和治療。在實(shí)踐教學(xué)中從臨床角度出發(fā),達(dá)到以下教學(xué)要求:(1)掌握耳的解剖生理;(2)掌握急慢性中耳炎、中耳膽脂瘤的臨床特點(diǎn)、診斷與治療;(3)具有對(duì)耳科疾病的初步處理能力。

1.2.2教學(xué)組織與實(shí)施

研究對(duì)象在入科當(dāng)天統(tǒng)一進(jìn)行耳鼻喉科專業(yè)理論摸底考試,然后隨機(jī)分組進(jìn)入臨床實(shí)踐學(xué)習(xí),時(shí)間均為兩周。具體教學(xué)實(shí)施如下:

對(duì)照組給予傳統(tǒng)帶教法,跟隨帶教老師進(jìn)入耳科病區(qū)參與耳科住院患者的管理、門急診、手術(shù)和值班,具體內(nèi)容包括:(1)病史采集、書寫;(2)跟隨老師查房、進(jìn)行醫(yī)患溝通;(3)參加病例分析和討論;(4)通過額鏡或電耳鏡檢查外耳道和鼓膜情況;(5)觀看提前錄制的顯微鏡下鼓膜穿刺置管、中耳炎手術(shù)視頻;(6)參與觀摩顯微鏡下的耳科手術(shù),過程中詳細(xì)講解和指認(rèn)解剖標(biāo)志、互動(dòng)答疑及討論,不參與耳內(nèi)鏡相關(guān)教學(xué)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,在實(shí)踐過程中融合耳內(nèi)鏡教學(xué)體驗(yàn)。(1)臨床實(shí)踐期間通過帶教老師備課,選取關(guān)于中耳炎的典型臨床病例制作耳內(nèi)鏡檢查操作視頻、耳內(nèi)鏡下中耳炎手術(shù)視頻及耳內(nèi)鏡解剖示教視頻,組織觀察組學(xué)生觀看學(xué)習(xí);(2)在門診內(nèi)鏡檢查室多次觀摩帶教老師對(duì)患者進(jìn)行耳內(nèi)鏡常規(guī)檢查、術(shù)后耳內(nèi)鏡下?lián)Q藥等,講解耳內(nèi)鏡操作要點(diǎn)和規(guī)范,結(jié)合病情實(shí)時(shí)講解耳內(nèi)鏡下正常結(jié)構(gòu)或異常表現(xiàn);(3)在有一定的理論積累和熟練掌握持鏡方法后可在帶教老師指點(diǎn)下進(jìn)行耳內(nèi)鏡下簡(jiǎn)單操作,如鼓膜穿刺、耵聹取出等,觀摩帶教老師進(jìn)行耳內(nèi)鏡下耳科手術(shù)或以助手身份參與手術(shù)。

1.2.3教學(xué)設(shè)備和書籍

對(duì)照組教學(xué)配備ZIESS OPMI Vario S88顯微鏡,觀察組教學(xué)額外配置STORZ高清耳內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)。兩組學(xué)生理論授課統(tǒng)一進(jìn)行,接受的理論學(xué)時(shí)、教學(xué)環(huán)境、帶教老師、考試試題等均一致,教材選用人民衛(wèi)生出版社的《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(第9版)》。

1.2.4教學(xué)效果評(píng)價(jià)

(1)理論考核:兩組學(xué)生在教學(xué)前后均進(jìn)行專業(yè)理論考試。教學(xué)前摸底考試試題為耳鼻咽喉科模擬試卷A,教學(xué)結(jié)束后考試試題為耳科專業(yè)試卷B,考試內(nèi)容為耳科常見疾病的基礎(chǔ)理論、臨床診治、手術(shù)并發(fā)癥等,題型包含選擇題、名詞解釋、簡(jiǎn)答題及案例分析。試卷成績(jī)滿分均為100分。(2)技能操作:從病史采集、專科查體、模擬操作、影像學(xué)閱片、解剖圖片辨認(rèn)方面進(jìn)行考核,采用可視化的技能操作評(píng)分表,根據(jù)學(xué)生操作是否規(guī)范、有無遺漏、用時(shí)時(shí)長、問題回答正確率、應(yīng)變能力、醫(yī)患溝通能力及熟練程度進(jìn)行打分,每項(xiàng)20分,共100分。(3)問卷調(diào)查:通過自制問卷調(diào)查表,調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)方式的反饋評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括:激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、解剖結(jié)構(gòu)掌握程度、手術(shù)理解難易程度、手術(shù)微創(chuàng)程度、手術(shù)示教吸收率、教學(xué)方式滿意度。評(píng)價(jià)分為很少、一般、較多、非常4個(gè)選項(xiàng),比較兩組評(píng)價(jià)較多和非常的學(xué)生占比。觀察組學(xué)生還需對(duì)耳內(nèi)鏡教學(xué)進(jìn)行自主評(píng)估,反饋回答4個(gè)問題:①是否有助于提高學(xué)習(xí)效率;②是否有助于直觀了解外中耳解剖結(jié)構(gòu);③是否有助于拓寬微創(chuàng)外科理念和視野;④是否認(rèn)為有發(fā)展前景和空間。評(píng)價(jià)分為很少、一般、較多、非常4個(gè)選項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生教學(xué)前后專業(yè)理論成績(jī)比較

教學(xué)前,兩組專業(yè)理論成績(jī)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.231);教學(xué)結(jié)束后,觀察組專業(yè)理論成績(jī)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035),見表1。

表1 兩組學(xué)生教學(xué)前后專業(yè)理論成績(jī)比較分)

2.2 兩組學(xué)生技能操作成績(jī)比較

技能操作考核結(jié)果顯示,觀察組技能操作成績(jī)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外,根據(jù)各項(xiàng)考核指標(biāo)的結(jié)果分析發(fā)現(xiàn),兩組病史采集、?？撇轶w得分無明顯差異(P>0.05);觀察組模擬操作、影像學(xué)閱片及解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)得分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組學(xué)生技能操作成績(jī)比較分)

2.3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的反饋評(píng)價(jià)比較

本研究共發(fā)放不記名調(diào)查問卷33份,培訓(xùn)結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)回收并統(tǒng)計(jì),回收有效問卷33份,問卷有效回收率為100%。結(jié)果顯示:在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、解剖結(jié)構(gòu)掌握程度、手術(shù)理解難易程度、手術(shù)微創(chuàng)程度、手術(shù)示教吸收率等方面,觀察組反饋評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組在教學(xué)方式滿意度的反饋評(píng)價(jià)雖優(yōu)于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。此外,觀察組學(xué)生經(jīng)過耳內(nèi)鏡輔助教學(xué)后,76.47%的學(xué)生認(rèn)為耳內(nèi)鏡教學(xué)較多或非常有助于提高學(xué)習(xí)效率和有助于直觀了解中耳解剖結(jié)構(gòu);88.24%的學(xué)生認(rèn)為耳內(nèi)鏡技術(shù)較多或非常有助于拓寬微創(chuàng)外科理念和視野,并且有發(fā)展前景和空間,見表4。

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)比較[n(%)]

表4 觀察組對(duì)耳內(nèi)鏡教學(xué)的反饋評(píng)價(jià)[n=17,n(%)]

3 討 論

3.1 耳內(nèi)鏡技術(shù)能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和提高學(xué)習(xí)效率

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)涉及器官的解剖部位比較特殊,空間狹小,結(jié)構(gòu)精細(xì)深在,且以耳部所屬部位的解剖結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜難懂。目前顯微鏡能夠提供耳科解剖錄像和手術(shù)操作視頻,但對(duì)于沒有豐富的顯微鏡使用經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生,很難在腦海中構(gòu)建立體解剖圖像,理解教學(xué)內(nèi)容。此外,雖然學(xué)生們可以作為助手參與耳科手術(shù),但對(duì)還處于實(shí)習(xí)或見習(xí)階段的學(xué)生而言,因教學(xué)時(shí)間有限,這樣的機(jī)會(huì)并不多。加之,顯微鏡的購置費(fèi)用較高,不能作為普通的檢查手段供學(xué)生使用和體驗(yàn)。傳統(tǒng)教學(xué)以說教為主,形式單一、枯燥,學(xué)生的參與感和互動(dòng)性差,難以激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,教學(xué)效果差,實(shí)踐教學(xué)效率低。

近年來,隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展,其在耳科疾病的診治中具有越來越重要的地位和作用[1-2]。相較于顯微鏡,耳內(nèi)鏡設(shè)備的投入成本較低,基層醫(yī)院易于開展,可行度較高。因此,從門診檢查、輔助診斷到手術(shù)治療,耳內(nèi)鏡的應(yīng)用越來越廣泛,耳內(nèi)鏡微創(chuàng)外科也得以迅速建立、傳播和普及。學(xué)生們利用耳內(nèi)鏡在門診就可以通過自然孔道清楚地觀察外耳道、鼓膜甚至中耳的情況,再結(jié)合耳內(nèi)鏡手術(shù)示教、術(shù)后復(fù)查情況,使整個(gè)診治過程從外到內(nèi),由淺入深,連續(xù)貫通。這種互動(dòng)式、參與式教學(xué),使得學(xué)生更容易掌握耳部解剖,加深對(duì)疾病的理解,促進(jìn)對(duì)示教內(nèi)容更好地吸收[3-4]。耳內(nèi)鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)與快速康復(fù),符合當(dāng)今外科手術(shù)發(fā)展潮流,這對(duì)于年輕醫(yī)學(xué)生來說有一定新鮮感,可激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣,變被動(dòng)為主動(dòng),有助于提高學(xué)習(xí)效率。本研究中,觀察組學(xué)生教學(xué)后專業(yè)理論、技能操作成績(jī)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05),說明耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用在臨床實(shí)踐教學(xué),可明顯提高教學(xué)效果。

3.2 耳內(nèi)鏡技術(shù)豐富教學(xué)手段和創(chuàng)新教學(xué)模式

近年來,國際耳外科學(xué)界掀起了耳內(nèi)鏡手術(shù)熱潮[5-9]。耳內(nèi)鏡擴(kuò)寬了耳顯微手術(shù)視野,對(duì)隱匿結(jié)構(gòu)的觀察更為精細(xì),易于保護(hù)中耳重要結(jié)構(gòu)。這項(xiàng)技術(shù)的開展進(jìn)一步強(qiáng)化了中耳功能性手術(shù)的概念:不僅僅是切除病灶,還要盡可能地保持和恢復(fù)原來的生理和解剖結(jié)構(gòu),盡可能保留或重建聽力[10-12]。因此,耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)順應(yīng)了外科手術(shù)發(fā)展的精準(zhǔn)和微創(chuàng)的主流觀念,應(yīng)積極向醫(yī)學(xué)生推廣和普及,并為豐富和創(chuàng)新臨床教學(xué)手段提供新思路。

目前多種新型教學(xué)模式被探索和應(yīng)用,使得傳統(tǒng)的講授式教學(xué)得到改革和創(chuàng)新[13]。本研究將耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué),通過選取病例制作手術(shù)操作視頻資料組織學(xué)生觀看,現(xiàn)場(chǎng)觀摩或?qū)崟r(shí)轉(zhuǎn)播等方式,學(xué)生可聽取帶教老師同步講解、互動(dòng)問答,類似“視頻輔助理論教學(xué)法”,使得教學(xué)形式更加直觀生動(dòng)。將來耳內(nèi)鏡甚至可以聯(lián)合VR虛擬技術(shù)、手術(shù)機(jī)器人等[14-17],讓學(xué)生更直觀、生動(dòng)地觀察到耳部解剖結(jié)構(gòu),使學(xué)習(xí)從“二維”走向“三維”,進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生對(duì)臨床疾病診治的理解,達(dá)到基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的共同提升,從而提高臨床學(xué)習(xí)效果。

3.3 耳內(nèi)鏡技術(shù)在教學(xué)中需要注意的問題與不足

耳內(nèi)鏡技術(shù)雖然有很多優(yōu)勢(shì),但目前不能完全替代顯微鏡。在臨床實(shí)踐教學(xué)中,應(yīng)讓學(xué)生辯證地看待和分析耳內(nèi)鏡技術(shù)[18-19],耳內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合應(yīng)用,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。另外,耳內(nèi)鏡技術(shù)在臨床實(shí)踐教學(xué)過程中需要堅(jiān)持由淺入深、先易后難、循序漸進(jìn)的原則。先加深學(xué)生對(duì)解剖生理和基礎(chǔ)理論知識(shí)的理解,經(jīng)過系統(tǒng)扎實(shí)的理論培訓(xùn)后,再逐步開展耳內(nèi)鏡檢查、耵聹異物取出等工作。內(nèi)鏡操作較為熟練后,再適當(dāng)開展一些有創(chuàng)性的操作或手術(shù),如鼓膜穿刺、切開、置管等。帶教老師必須時(shí)刻關(guān)注學(xué)生的操作情況,做到放手不放眼,避免對(duì)患者造成損害,同時(shí)還應(yīng)保護(hù)患者的隱私,做好人文關(guān)懷[20]。

綜上所述,將耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué),有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高學(xué)習(xí)效果,是顯微鏡手術(shù)的良好輔助,也是教學(xué)手段的革新。但由于本次實(shí)踐教學(xué)時(shí)間較短、教學(xué)資源有限,不能保證所有學(xué)生進(jìn)行對(duì)真實(shí)患者的實(shí)踐操作體驗(yàn),因此,有必要購買相關(guān)教學(xué)仿真模具供學(xué)生反復(fù)操作練習(xí),并將教學(xué)過程進(jìn)一步規(guī)范化、程序化和精細(xì)化,鼓勵(lì)學(xué)生提出反饋和建議,不斷優(yōu)化,以期達(dá)到教學(xué)相長的目的。