林金龍,劉珍秀 綜述,王麗娜審校

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院疼痛科 215006)

慢性肩痛是由多種因素導致的肩關節(jié)單部位或多部位的急性、亞急性或慢性疼痛,最常見的原因是肩袖疾病、粘連性關節(jié)囊炎、肩鎖關節(jié)疾病和盂肱關節(jié)骨關節(jié)炎[1-3]。一般認為肩痛的危險因素與社會人口學、基礎疾病、職業(yè)等因素有關,一系列的物理職業(yè)暴露(如舉、推或拉、重復的動作、振動、長時間的靜止姿勢)均增加其風險性,但最令人信服且風險最高的因素是上述這些暴露超過一定范圍的累積效應。據估計,20%的普通人群在其一生中將遭受至少1次肩痛,其年發(fā)病率約為0.9%～2.5%[4]。目前肩痛已成為成人第二大常見的肌肉骨骼疾病并且常轉變?yōu)槁蕴弁?。有效的肩關節(jié)疼痛控制依賴于明確的診斷及多種治療方法,包括藥物治療、物理治療、康復治療、外科手術、選擇性神經阻滯和脈沖射頻治療等[5-7]。但仍有小部分慢性肩痛患者存在治療后疼痛控制不佳等多種問題,包括治療周期長、疼痛反復或治療費用高等,臨床上一直在探索高效、微創(chuàng)、快速且療效確切的治療方法[8-10]。

1 脈沖射頻技術

脈沖射頻因其損傷小,且可重復應用,已成為治療神經病理性疼痛的重要方法。2002年ROHOF[11]首次采用肩胛上神經脈沖射頻(PRF)用于治療慢性肩痛,近年來越來越多的醫(yī)生將其應用于慢性肩痛患者,發(fā)現脈沖射頻可快速緩解疼痛,以及提供長期的疼痛緩解和促進功能康復,同時也因其溫度低對目標組織和周圍組織無任何損傷,從而降低神經損傷、神經炎、肌腱鈣化等風險,在慢性肩痛的治療中日益受到關注。

2 脈沖射頻機制

2.1 宏觀機制

脈沖射頻不同于標準射頻利用局部高溫對目標組織產生永久性損害,而是在其工作中利用靜息期使局部溫度降低,控制溫度在42 ℃以下,避免溫度過高,以達到不損壞目標組織的目的[12]。目前多數研究已證實,脈沖射頻使組織暴露于高強度電場中,通過誘導組織細胞產生跨膜電位改變突觸傳導,起到神經調節(jié)作用[13]。但脈沖射頻這種不損壞目標組織的工作溫度是否有熱消融作用,是否對組織的生物學改變有一定作用,仍未得出定論[14]。這也引發(fā)了以下這一爭論:組織的生物學改變是由熱力效應還是電場強度引起,或是二者共同起作用[15]。

2.2 微觀機制

脈沖射頻通過宏觀機制對目標組織產生微觀的調控作用,以緩解、控制疼痛,目前研究表明脈沖射頻調節(jié)涉及傷害性信號傳導(神經遞質、離子通道、小分子肽)、免疫活動(小膠質細胞活性、炎癥細胞因子、胞內蛋白)和突觸功能等許多不同途徑,這些途徑單獨或共同在病理上導致慢性神經性疼痛[14,16-20]。但由于不同的參數設定、不同的目標組織、不同研究物種等因素的影響,現在仍缺乏充分闡明脈沖射頻的直接作用機制[21]。

3 目標神經選擇

肩關節(jié)是上肢與軀干連接的部分,是上肢最大、最靈活的關節(jié),由肩胛骨關節(jié)盂和肱骨頭構成,其周圍附著韌帶、肌肉等組織,由臂叢神經發(fā)出的多條分支(肩胛上神經、腋神經、胸長神經、胸背神經、肩胛背神經、胸內側神經、胸外側神經、肌皮神經、副神經)負責肩關節(jié)運動及感覺。其中肩胛上神經負責肩關節(jié)70%的感覺,以及支配岡上肌、岡下肌的運動;腋神經負責盂肱關節(jié)前部、下部區(qū)域及其表面皮膚感覺,支配三角肌和小圓肌的運動[22]。因此肩胛上神經及腋神經是負責肩關節(jié)疼痛的主要神經,既往有研究行肩胛上神經阻滯或肩胛上神經、腋神經阻滯緩解肩關節(jié)手術疼痛以及治療慢性肩痛[23-25],認為神經阻滯可能有助于減少疼痛保護性肌肉痙攣、調節(jié)神經信號傳入輸出和運動控制。因此可以假設肩胛上神經是控制肩痛的重要媒介[26]。目前報道的脈沖射頻治療慢性肩痛多選擇肩胛上神經,結果均提示可以明顯緩解肩痛,隨訪6個月疼痛較治療前明顯減輕。也為脈沖射頻治療慢性肩痛提供了依據,目前治療慢性肩痛的靶點可選擇肩胛上神經或肩胛上神經和腋神經。有研究[27]采用超聲引導下肩胛上神經和腋神經脈沖射頻治療鈣化型肌腱炎,經一次治療使患者鈣化灶明顯縮小甚至消失,疼痛明顯緩解,隨訪6個月未見復發(fā)。

4 穿刺入路選擇

穿刺技術包括解剖定位、透視、CT或超聲直視下進行操作,目前更傾向于選擇超聲直視下進行操作,因其可實時引導,同時避免因解剖定位而導致損傷神經、血管等組織的弊端,也不會有透視、CT帶來的輻射危險。

肩胛上神經源于臂叢神經上干上方部分,向后方及遠端走行,隨后在肩胛舌骨肌和斜方肌肌腹之間向肩胛上切跡走行,支配岡上肌及岡下肌,目前神經阻滯、脈沖射頻多選擇肩胛上切跡入路。首先觸診確定肩胛岡,應用超聲掃查肩胛岡上方,可見“U”形切跡,確認肩胛上切跡、肩胛橫韌帶、肩胛上動脈、肩胛上神經等結構,穿刺針沿超聲縱軸(平面內)由內向外進針,直至到達神經周圍[4]。SIEGENTHALER等[28]提供了一種新的阻滯入路——鎖骨上入路,以肩胛舌骨肌為定位標志,在超聲引導下確定肩胛上神經位于肩胛舌骨肌下方,相較經典入路,鎖骨上入路因肩胛上神經位置表淺更易于確定,可以為患者提供更舒服的體位(經典入路為坐位或側臥位,鎖骨上入路為平臥位),但因其解剖上更靠近臂叢神經、胸壁等結構,操作安全性上差于經典入路。因此此方法可能更適用于神經阻滯,而脈沖射頻選擇此入路有待進一步研究。

腋神經發(fā)自臂叢神經后束,位于腋動脈后方,下行至肩胛下肌下緣時與旋肱后動脈伴行穿過四邊孔,繼續(xù)繞行肱骨外髁頸內后方和后外方。經典入路為四邊孔入路,超聲探頭沿肱骨縱軸掃描其后部,確認由小圓肌、三角肌、肱三頭肌、肱骨構成的四邊孔,通過多普勒辨認旋肱后動脈,可確認腋神經位置。

5 脈沖射頻參數設定

目前脈沖射頻參數設定并沒有統一的標準,臨床常用的脈沖射頻治療參數為電極尖端溫度不大于42 ℃、輸出電壓45 V、脈沖頻率2 Hz、脈沖寬度20 ms、治療時間120 s[12]。例如SINHA[26]、ERGONENC[29]、YAN等[30]便是采用上述參數,不同點在于治療總時間設定為360 s。

ANAKA[31]的動物實驗研究顯示脈沖射頻6 min較2 min緩解小鼠機械疼痛更為明顯。但依舊沒有臨床研究能夠證明治療效果與脈沖時間長短有關。不過目前的研究更傾向于在一定時間范圍內,脈沖時間越長,疼痛緩解效果越好,效果持續(xù)時間更久。

6 小 結

脈沖射頻治療慢性疼痛已經廣泛應用于動物試驗及臨床。但現有研究對于脈沖射頻治療慢性疼痛的機制并不明確,參數設定無統一的標準。即使現有研究顯示脈沖射頻治療可控制疼痛6個月,可限于樣本量、有無對照組、隨訪時限等因素,上述結論以及遠期效果仍不確切。慢性肩痛是一類肩關節(jié)疾病的共同癥狀,以神經為靶點的脈沖射頻治療對部分肩關節(jié)疾病有效還是對全部肩關節(jié)疾病有效有待進一步研究。對于慢性肩痛患者進行單一方法治療還是聯合治療也需更多的研究證明。