重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)麻醉學(xué)專委會(huì)

經(jīng)鼻濕化高流量通氣(transnasal humidified rapid insufflation ventilatory exchange,THRIVE)在圍手術(shù)期氣道管理過程中逐步得到應(yīng)用,隨著近年來國內(nèi)外相繼發(fā)表了多篇前瞻性臨床研究及相關(guān)應(yīng)用綜述,其療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[1-2],但目前THRIVE應(yīng)用相關(guān)指南和共識(shí)主要集中在急診、重癥、呼吸內(nèi)科、新型冠狀病毒感染患者救治等方面[3-8],缺乏圍手術(shù)期THRIVE規(guī)范應(yīng)用的指南或共識(shí),這也限制了THRIVE在圍手術(shù)期氣道管理應(yīng)用中的普及和推廣。重慶位于中國西南地區(qū),地形復(fù)雜、交通不便,經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療條件與東部發(fā)達(dá)地區(qū)有較大差異,加之空氣質(zhì)量欠佳、飲食習(xí)慣辛辣,致使呼吸道及胃腸道疾病多發(fā),這種地域特征與疾病結(jié)構(gòu)一方面導(dǎo)致重慶地區(qū)纖維支氣管鏡、胃鏡等檢查人數(shù)較多,另一方面大氣道腫瘤、異物、急診創(chuàng)傷所致的緊急氣道情況較多,為圍手術(shù)期氣道管理帶來較大挑戰(zhàn)[9-10]。為此,重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)麻醉學(xué)專委會(huì)組織重慶地區(qū)相關(guān)專家制訂本專家共識(shí),本共識(shí)擬基于專家臨床實(shí)際應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)檢索對(duì)THRIVE在圍手術(shù)期氣道管理中的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)性闡述和探討。

1 THRIVE概述及原理

常規(guī)誘導(dǎo)插管過程中,麻醉醫(yī)生通常會(huì)使用窒息氧合技術(shù),該技術(shù)在預(yù)先給予氧氣的情況下,可以延長呼吸暫停的安全時(shí)間。血紅蛋白對(duì)氧氣的親和力高,以250 mL/min的速度從肺泡中攝取氧氣,其產(chǎn)生的肺泡內(nèi)負(fù)壓使氣體從咽部流入肺泡,以便在無呼吸時(shí)維持氧合[11]。由此可推測(cè)若用純氧充盈咽喉部,并持續(xù)有高流量氧氣流動(dòng),即使沒有呼吸運(yùn)動(dòng),也可在一定程度延長窒息時(shí)間?；诖?2012年WEINGART等[12]首次使用經(jīng)鼻高流量吸氧(high-flow nasal canula,HFNC)的窒息氧合技術(shù),在快速誘導(dǎo)期間經(jīng)鼻導(dǎo)管以12 L/min的速度給予患者未加熱和濕化的氧氣來延緩血氧飽和度(SpO2)下降。這種大流速氣流破壞層流,使流場(chǎng)中出現(xiàn)許多小漩渦,形成湍流。湍流中同時(shí)存在向前和反向運(yùn)動(dòng)的氣流,其引起的動(dòng)量、熱量和質(zhì)量的傳遞速率比層流高數(shù)個(gè)數(shù)量級(jí)。湍流可改善氣體混合,增加氣體流速和強(qiáng)度,提高氣體交換效率,有助于提供更好的氧合和通氣支持,特別是在手術(shù)期間或復(fù)蘇過程中等需要較高氧濃度和通氣壓力的情況。

另外,窒息性低氧血癥時(shí),大量氧氣的流動(dòng)可清除死腔,并通過正壓通氣和心臟震蕩的幫助清除二氧化碳(CO2)[9]。心源性振蕩是由心臟活動(dòng)引起的氣體運(yùn)動(dòng),氣道壓力、流量波形隨心動(dòng)周期規(guī)律性波動(dòng),最低的渦旋被拉得更深,從渦旋中產(chǎn)生的渦流被引至氣管,增強(qiáng)了聲門下方的氣體混合。氣體流量從20 L/min增加到70 L/min時(shí),CO2清除率由0.29 mL/min增加到1.34 mL/min,心源性振蕩可使同樣條件下的CO2清除率從11.9 mL/min增加至17.4 mL/min[13]。

然而,流量大于10 L/ min的干冷氧氣易損傷黏膜和引起疼痛不適,由于沒有解決濕化和溫化問題,HFNC早期未能在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。為了解決這個(gè)問題,2015年P(guān)ATEL等[14]首先嘗試建立THRIVE技術(shù),并將其用于困難氣道患者全身麻醉下進(jìn)行咽部和喉氣管手術(shù)。該研究發(fā)現(xiàn),麻醉誘導(dǎo)和使用肌肉松弛劑后(未進(jìn)行氣管插管)使用THRIVE,可以延長患者窒息時(shí)間至平均17 min,最長達(dá)到65 min,且未出現(xiàn)SpO2<90%的患者[14]。隨后,有研究正式對(duì)THRIVE作出定義:一種通過鼻導(dǎo)管以高流速(高達(dá)120 L/min)向臨床呼吸暫?；颊咛峁┻B續(xù)、溫暖和濕潤的空氧混合氣體的系統(tǒng),吸入氧濃度(FiO2)可以從21%到100%,其可以維持患者在無自主呼吸和無機(jī)械通氣狀態(tài)下的氧合和CO2清除[2]。

THRIVE裝置是由空氧混合器、流量控制器、加熱濕化器(將氣體溫度調(diào)節(jié)至37 ℃,絕對(duì)濕度調(diào)節(jié)至44 mgH2O/L),以及一個(gè)輸送系統(tǒng)和高流量鼻塞組成?？諝夂脱鯕獍搭A(yù)設(shè)濃度混合后經(jīng)過渦輪送出,加熱濕化器和管路加熱導(dǎo)絲對(duì)氣體進(jìn)行全程加熱濕化,以恒溫、恒濕、恒流速的方式輸送至患者端,以高流量鼻塞與患者相聯(lián)。在近患者端監(jiān)測(cè)溫度和氧濃度,一些設(shè)備流量可高達(dá)120 L/min。

2 THRIVE的禁忌證與并發(fā)癥

2.1 絕對(duì)禁忌證

(1)急性完全性呼吸道梗阻、血液動(dòng)力學(xué)顯著不穩(wěn)定等;(2)患者無力清除分泌物;(3)極重度Ⅰ型呼吸衰竭[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<60 mmHg];(4)通氣功能障礙(pH<7.25);(5)合并多臟器功能不全等(證據(jù)等級(jí)Ⅲ);(6)氣胸和縱隔氣腫;(7)顱底骨折或手術(shù)、顱腦外傷或手術(shù);(8)急性鼻竇炎、中耳炎、創(chuàng)傷等導(dǎo)致鼻腔完全堵塞;(9)鼻衄(鼻及附近組織血管破裂引起的損傷)[15],可能導(dǎo)致肺部吸入;(10)可能導(dǎo)致胃內(nèi)容物吸入的病癥。

2.2 相對(duì)禁忌證

(1)重度Ⅰ型呼吸衰竭(PaO2/FiO2<100 mmHg);(2)通氣功能障礙(pH<7.30);(3)矛盾呼吸或自主呼吸微弱、昏迷;(4)氣道保護(hù)能力差,有誤吸高危風(fēng)險(xiǎn),氣道分泌物多且無排痰能力;(5)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要應(yīng)用血管活性藥物;(6)面部或上呼吸道手術(shù)不能佩戴THRIVE;(7)頜面部外傷或手術(shù);(8)情緒激動(dòng)或不配合、不同意THRIVE,THRIVE不耐受;(9)心搏呼吸驟停、急性呼吸道梗阻、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)等需有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2.3 THRIVE常見并發(fā)癥及防治

THRIVE的并發(fā)癥主要與其壓力相關(guān),小兒尤其應(yīng)注意,即使在成年人中使用,也需要注意患者能否接受高流量氧氣所帶來的壓力。(1)氣體泄漏:因?yàn)檫B接患者的高流量鼻塞小于鼻孔直徑,所以無法評(píng)估氣體泄漏量,無法準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)呼氣末CO2,限制了THRIVE在臨床中的應(yīng)用,可使用經(jīng)皮二氧化碳分壓(TcPCO2)監(jiān)測(cè)間接反映CO2蓄積程度[16]。(2)張力性氣顱:早產(chǎn)兒在使用THRIVE時(shí)可出現(xiàn)張力性氣顱,發(fā)生明顯的神經(jīng)損傷,而停止使用THRIVE。亦有少數(shù)正壓通氣并發(fā)新生兒顱腔積氣的病例被報(bào)道,且都與持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)相關(guān)。因此,對(duì)新生兒使用THRIVE必須持續(xù)性監(jiān)測(cè)氣道壓力和神經(jīng)癥狀,避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。(3)氣胸和縱隔氣腫:HEGDE等[17]報(bào)道了3例使用THRIVE時(shí)發(fā)生氣胸和縱隔氣腫的病例。因此,臨床使用THRIVE時(shí)還應(yīng)注意氣體流量的控制(尤其小兒肺部發(fā)育不健全的情況)和持續(xù)性監(jiān)測(cè)氣體流量、呼吸運(yùn)動(dòng)等。(4)氣腹:需要持續(xù)監(jiān)測(cè)腹部體征。

3 THRIVE圍手術(shù)期使用流程

3.1 操作步驟

(1)擇期手術(shù)在圍手術(shù)期需要使用THRIVE的,需要在術(shù)前和患者或家屬充分交流,說明其優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn),取得患者或家屬配合,建議患者取半臥位或頭高位(>20°);或遇緊急氣道等危急情況,可由麻醉醫(yī)生決定緊急使用。(2)患者端需根據(jù)患者鼻孔內(nèi)徑選擇小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻塞;建議患者閉口呼吸,如不能配合,且不伴CO2潴留,可改用面罩進(jìn)行氧療。(3)使用過程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、呼吸運(yùn)動(dòng)、氣道分泌物性狀及血?dú)夥治霾⒓皶r(shí)做出針對(duì)性調(diào)整,按需吸痰,防止痰堵窒息。(4)出現(xiàn)舌后墜可借助口咽通氣道支撐上氣道,將鼻塞(兩個(gè)孔)與口咽通氣道(一個(gè)孔)連通,若不能改善則更換通氣方式。(5)患者鼻塞位置高度必須高于機(jī)器和管路水平,并注意管路積水,警惕其誤入氣道引起嗆咳和誤吸,一旦報(bào)警,及時(shí)處理管路冷凝水。(6)流量盡量不小于15 L/min,以克服呼吸管路阻力。(7)注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊,避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷。(8)患者出現(xiàn)任何不耐受情況或機(jī)器報(bào)警,應(yīng)及時(shí)處理或停機(jī)檢查,避免傷害。

3.2 參數(shù)設(shè)置

(1)溫度的設(shè)置范圍一般為29～37 ℃。根據(jù)患者舒適性和耐受度調(diào)節(jié),保持一定的痰液黏稠度,使痰液易于咳出。(2)氣體流量設(shè)置范圍一般為8～80 L/min,氧濃度最高可以達(dá)到100%,結(jié)合SpO2和血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整,以達(dá)到目標(biāo)氧合;若出現(xiàn)CO2潴留,可將流量調(diào)至45～55 L/min或更高,達(dá)到患者能耐受的最大流量。

3.3 呼吸支持升級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

(1)呼吸頻率>35次/min或SpO2≤88%;(2)SpO2/FiO2與呼吸頻率的比值(ROX指數(shù))<2.85或進(jìn)行性下降;(3)胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或需要使用輔助呼吸肌等;(4)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

3.4 撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

(1)完成氣管插管,或以其他方式建立氣道;(2)意識(shí)和自主呼吸恢復(fù),吸氣流量<20 L/min,且FiO2<30%;(3)撤離過程中,建議先降低FiO2,后降低氣體流量,當(dāng)氣體流量降至15 L/min時(shí)停用THRIVE;(4)在氣體流量下降過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、SpO2、血?dú)夥治?、呼吸運(yùn)動(dòng)及患者呼吸困難主訴等,若上述指標(biāo)惡化,則暫緩降低氣體流量。

3.5 消毒與感染控制

(1)定期更換治療儀附件以防治感染,一次性鼻塞7 d、加溫管路7 d、空氣高效過濾器3個(gè)月或1 000 h,若為一次性物品,按醫(yī)療垃圾丟棄;如有損壞或變色要立即更換。(2)每次使用完畢后應(yīng)為THRIVE裝置進(jìn)行終末消毒,THRIVE消毒連接儀器自帶的消毒回路進(jìn)行儀器內(nèi)部消毒即可。(3)THRIVE裝置的表面應(yīng)用75%乙醇或0.1%有效氯進(jìn)行擦拭消毒。(4)感染患者在使用 THRIVE時(shí),按照開機(jī)-設(shè)置初始參數(shù)-戴鼻塞-送氣的順序進(jìn)行操作;撤機(jī)時(shí),應(yīng)先關(guān)機(jī)或者下調(diào)氣體流量至零,再取下鼻塞。在使用或停止THRIVE時(shí),患者都不應(yīng)該出現(xiàn)氧供中斷的情況,可根據(jù)病情需要,預(yù)先準(zhǔn)備好鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管等所需裝置;在應(yīng)用THRIVE期間,患者可佩戴口罩,減少周圍環(huán)境播散[13]。

4 THRIVE圍手術(shù)期適應(yīng)證

THRIVE是在經(jīng)鼻高流量氧療基礎(chǔ)上進(jìn)行“濕化”和“溫化”改進(jìn),所以經(jīng)鼻高流量氧療適用的臨床場(chǎng)景均可以考慮THRIIVE的應(yīng)用。本共識(shí)英文文獻(xiàn)檢索以PubMed、Embase和Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ),檢索詞包括“THRIVE”或“transnasal humidified rapid lnsufflation ventilatory exchange”或“humidified high flow nasal cannula”或“humidified high flow oxygen therapy”“HFNC”或“high-flownasal cannula”或“high-flow oxygen therapy”或“nasal high-flow oxygen therapy”或“HFNO”或“high-flow nasal oxygen”。中文文獻(xiàn)檢索以中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫收錄文獻(xiàn)為基礎(chǔ),使用“經(jīng)鼻濕化快速充氣交換通氣技術(shù)”或“經(jīng)鼻高流量氧療”或“高流量氧療”或“高流量濕化氧療”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間為2015年1月至2023年3月。對(duì)于納入的文獻(xiàn)本共識(shí)會(huì)進(jìn)行進(jìn)一步核對(duì),主要納入3類研究:(1)證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí),高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、權(quán)威指南及高質(zhì)量系統(tǒng)綜述和meta分析;(2)證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí),有一定研究局限性的RCT(如無隱蔽分組、未設(shè)盲法、未報(bào)告失訪)、隊(duì)列研究、病例系列研究及病例對(duì)照研究;(3)證據(jù)等級(jí)Ⅲ級(jí),病例報(bào)道或?qū)＜乙庖姟?/p>

4.1 插管前預(yù)氧合與快速順序誘導(dǎo)

與面罩及無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive ventilation,NIV)等預(yù)氧合方法相比,THRIVE最大的優(yōu)勢(shì)在于氣管插管操作時(shí)THRIVE可以繼續(xù)給氧,普通面罩和NIV面罩則必須被移除。但研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于一般手術(shù)患者,TRIVE用于預(yù)氧合時(shí),與普通面罩相比在低氧、并發(fā)癥、病死率、住院時(shí)間等方面無明顯差異[18]。而在一項(xiàng)關(guān)于危重癥患者插管的指南中,THRIVE被認(rèn)為對(duì)危重癥患者具有一定優(yōu)勢(shì)[3]。對(duì)于氣管插管前已接受 THRIVE治療的患者,預(yù)氧合及插管過程中可繼續(xù)使用THRIVE。

在某些緊急情況下,對(duì)于需要快速誘導(dǎo)插管的患者,有研究顯示THRIVE組與面罩預(yù)氧合組完成插管后,動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值相似,但THRIVE組維持SpO2≥90%的時(shí)間明顯延長,說明THRIVE可以為氣道操作提供更長的無通氣安全時(shí)間[19]。最近一項(xiàng)國際多中心RCT進(jìn)一步證實(shí),預(yù)氧合期間采用THRIVE可保持足夠氧水平,有效支持快速順序誘導(dǎo)[20]。對(duì)于胃充氣的擔(dān)心,有研究用THRIVE(70 L/min)對(duì)保留自主呼吸的健康志愿者通氣30 min,發(fā)現(xiàn)通氣未引起胃容量的明顯改變[21];但采用超聲評(píng)估肥胖患者全身麻醉誘導(dǎo)期間胃進(jìn)氣情況發(fā)現(xiàn),盡管THRIVE組較面罩通氣組患者胃充氣發(fā)生率更低,仍然能觀察到有一定體積氣體進(jìn)入胃部[22],由此可能導(dǎo)致的返流誤吸仍需引起注意。

推薦建議:對(duì)于一般手術(shù)患者,不推薦在氣管插管預(yù)氧合時(shí)常規(guī)應(yīng)用THRIVE(證據(jù)等級(jí)Ⅰ);推薦在緊急情況需要快速順序誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用THRIVE(證據(jù)等級(jí)Ⅰ),但仍需要關(guān)注胃進(jìn)氣及返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 纖維支氣管鏡清醒插管處理困難氣道

困難氣道協(xié)會(huì)的插管指南提倡使用HFNC作為傳統(tǒng)氧合技術(shù)的最佳替代方案,建議使用流量為5～15 L/min的標(biāo)準(zhǔn)高流量鼻塞經(jīng)鼻行呼吸暫停氧合[23]。BADIGER等[24]對(duì)50例患者在清醒時(shí)進(jìn)行光纖插管過程中使用經(jīng)鼻高流量氧療,結(jié)果提示其可改善患者SpO2,降低了手術(shù)過程中缺氧和高碳酸血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),延長了窒息耐受時(shí)間,優(yōu)化了清醒纖維支氣管鏡插管的條件和患者舒適度。另一項(xiàng)對(duì)600例接受纖維支氣管鏡清醒插管患者的前瞻性觀察隊(duì)列研究顯示,與其他氧合策略相比,THRIVE組的并發(fā)癥(9.2%vs.12.7%)和低氧血癥(1%vs.2%)發(fā)生率均有所降低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。

推薦建議:推薦在纖維支氣管鏡清醒插管處理困難氣道時(shí)使用THRIVE(證據(jù)等級(jí)Ⅱ)。

4.3 共用氣道的檢查和手術(shù)

鎮(zhèn)靜狀態(tài)下支氣管鏡對(duì)氣道的部分阻塞,使患者在接受氧療的情況下SpO2仍有可能會(huì)降至90%以下。THRIVE可以不干擾經(jīng)口操作,因此是預(yù)防支氣管鏡操作過程中低氧血癥的有效方法。研究發(fā)現(xiàn),對(duì)PaO2/FiO2<300 mmHg行氣管鏡操作的清醒患者,在操作前后和過程中隨機(jī)使用THRIVE(50 L/min)或NIV(吸氣壓15～20 cmH2O,呼氣壓3～10 cmH2O),使用THRIVE組的氧合在操作前和操作過程中明顯優(yōu)于使用NIV組[26]。

2015年P(guān)ATEL等[14]在接受下咽或喉氣管手術(shù)全身麻醉的困難氣道患者中,最先使用THRIVE延長了安全窒息時(shí)間。然而,在沒有通氣的情況下,THRIVE因可能導(dǎo)致PaCO2升高和呼吸性酸中毒而應(yīng)用受限[27]。一項(xiàng)含118例在全身麻醉和神經(jīng)肌肉阻滯下接受喉顯微手術(shù)患者的非劣效性RCT顯示,THRIVE組的最低SpO2為100%(98%～100%),不低于氣管插管組的100%(100%～100%)。但有研究發(fā)現(xiàn),與氣管插管組相比,THRIVE組手術(shù)結(jié)束時(shí)TcPCO2峰值和呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)峰值較高,需要干預(yù)的概率更高[28]。

推薦建議:推薦在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下纖維支氣管鏡檢查時(shí)使用THRIVE改善氧合(證據(jù)等級(jí)Ⅰ)。THRIVE延長共享氣道手術(shù)時(shí)安全窒息時(shí)間[8,29],其氧合效果不差于氣管插管,但需要注意CO2潴留問題。(證據(jù)等級(jí)Ⅰ)

4.4 非氣管插管的胸科手術(shù)

WANG等[30]對(duì)比非氣管插管的電視胸腔鏡手術(shù)術(shù)中THRIVE和面罩通氣的效果,發(fā)現(xiàn)THRIVE組術(shù)中SpO2高于面罩通氣組,PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且THRIVE增加患者術(shù)后氧儲(chǔ)備。因此,THRIVE的使用可以使非氣管插管的電視胸腔鏡手術(shù)更為安全,并可以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

推薦建議:推薦在非氣管插管時(shí)使用THRIVE,降低低氧血癥發(fā)生率,增加患者術(shù)后氧儲(chǔ)備(證據(jù)等級(jí)Ⅱ)。

4.5 拔管和術(shù)后支持

多項(xiàng)研究在全身麻醉氣管導(dǎo)管拔管后使用THRIVE過度,相比常規(guī)氧氣療法,其再插管率、拔管后呼吸衰竭發(fā)生率更低,且具有更少的壓力相關(guān)皮膚損傷,更好的生理參數(shù)和氧合,以及更好的耐受性[31-32]。也有研究將THRIVE運(yùn)用在深麻醉拔管中,與對(duì)照組相比,低氧血癥發(fā)生率明顯降低,躁動(dòng)及平均動(dòng)脈壓(MAP)升高的發(fā)生率更低,且有更好的舒適性[33]。

對(duì)于不同手術(shù)類型,術(shù)后使用THRIVE治療有不同的意義。與傳統(tǒng)氧療相比,THRIVE可以縮短大型腹部手術(shù)患者需要接受氧療的時(shí)間,但不能降低再插管率和減少患者升級(jí)呼吸支持的需要,且術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[34]。對(duì)于肝移植手術(shù),THRIVE較傳統(tǒng)氧療能明顯改善肝移植術(shù)后急性肺損傷患者的氧合,降低氣管插管率[35]。與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧比較,心臟手術(shù)拔管后1、2、4 h使用THRIVE可明顯降低PaCO2、增加氧合,并減少心臟術(shù)后患者升級(jí)呼吸支持的需求[36-37]。肺部手術(shù)術(shù)后使用THIVE減少了患者的住院時(shí)間,但6 min步行距離無明顯差異[38]。

在高?；颊?慢性阻塞性肺疾病、哮喘、重度吸煙、前4周內(nèi)下呼吸道感染等)中,術(shù)后使用THRIVE可降低其術(shù)后呼吸衰竭再插管率[39]。而另一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示,對(duì)術(shù)后高?；虼_診呼吸衰竭患者,THRIVE與插管率和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)獲得性感染率的明顯降低相關(guān),但未顯示與死亡率相關(guān)[40]。

推薦建議:外科手術(shù)后脫機(jī)序貫應(yīng)用THRIVE可以提高患者的舒適度,減少心臟術(shù)后患者升級(jí)呼吸支持的需求(證據(jù)等級(jí)Ⅰ),縮短胸外科手術(shù)患者的住院時(shí)間(證據(jù)等級(jí)Ⅱ)。但與傳統(tǒng)氧療相比,THRIVE不能降低腹部外科手術(shù)患者的再插管率(證據(jù)等級(jí)Ⅱ)。THRIVE應(yīng)用于深麻醉拔管可降低低氧血癥和應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率(證據(jù)等級(jí)Ⅰ),對(duì)于高?；颊呖山档推湫g(shù)后呼吸衰竭再插管率(證據(jù)等級(jí)Ⅰ)。

4.6 無痛胃腸鏡中的應(yīng)用

LIN等[41]對(duì)無痛腸鏡檢查中的患者使用THRIVE技術(shù),使患者嚴(yán)重低氧血癥(SpO2<75%或75%～<90%持續(xù)時(shí)間≥60 s)和缺氧(SpO275%～<90%持續(xù)時(shí)間<60 s)發(fā)生率均降至0。一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn),對(duì)鎮(zhèn)靜下行胃腸鏡檢查的老年患者使用THRIVE可明顯降低低氧血癥發(fā)生率,以及托下頜和面罩通氣的概率[42]。最近一項(xiàng)meta分析指出,與傳統(tǒng)氧療相比,THRIVE技術(shù)可以降低低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善無痛胃腸鏡檢查中最低SpO2,但由于目前研究的異質(zhì)性,還需進(jìn)一步的嚴(yán)格RCT進(jìn)行驗(yàn)證[43]。

推薦建議:推薦在無痛胃腸鏡使用THRIVE,尤其是老年患者(證據(jù)等級(jí)Ⅱ)。

4.7 肥胖患者圍手術(shù)期氣道管理

PATEL等[14]分析使用THRIVE的25例困難氣道患者,出現(xiàn)2例SpO2降低的情況,都與高體重指數(shù)(BMI)有關(guān)。TO等[44]與PATEL等[14]的觀點(diǎn)相似,即高BMI患者可能比正常BMI患者更容易在THRIVE下出現(xiàn)快速去飽和,并建議盡量縮短肥胖患者和氣道狹窄患者的手術(shù)時(shí)間。最近一項(xiàng)meta分析比較了THRIVE和面罩預(yù)氧合技術(shù)在降低擇期手術(shù)肥胖患者插管前SpO2方面的有效性,發(fā)現(xiàn)THRIVE組的安全呼吸暫停時(shí)間明顯更長,不適反應(yīng)發(fā)生率更低,但使用THRIVE和面罩預(yù)氧合在最低動(dòng)脈氧含量、最低外周SpO2及胃內(nèi)容物吸入率方面無明顯差異[45]。BOOTH等[46]對(duì)阻塞性氣道處理期間患者自主通氣時(shí)使用THRIVE的一項(xiàng)回顧性觀察性研究發(fā)現(xiàn),7例BMI>35 kg/m2的患者使用THRIVE時(shí),其有效通氣時(shí)間可延長至56 min,但通氣時(shí)ETCO2上升仍難以避免。

推薦建議:推薦在肥胖患者圍手術(shù)期使用THRIVE(證據(jù)等級(jí)Ⅱ),并盡量縮短肥胖患者和氣道狹窄患者的手術(shù)時(shí)間,同時(shí)密切關(guān)注CO2潴留情況(證據(jù)等級(jí)Ⅱ)。

4.8 妊娠婦女圍手術(shù)期氣道管理

妊娠期婦女由于生理變化導(dǎo)致呼吸道管理難度及插管失敗的發(fā)生率有所增加,插管失敗率高達(dá)1/390。功能殘氣量降低和代謝率增加,使孕婦更容易出現(xiàn)低氧血癥。產(chǎn)科麻醉師協(xié)會(huì)和困難氣道協(xié)會(huì)發(fā)布的插管指南指出,針對(duì)產(chǎn)科患者進(jìn)行困難氣道管理,THRIVE可作為一種選擇,延長安全窒息時(shí)間,緩解低氧血癥,考慮使用5 L/min的流量,但證據(jù)不足[47]。雖然有病例報(bào)道顯示,對(duì)非足月孕婦使用THRIVE預(yù)充氧有較好效果[48],但對(duì)足月孕婦的RCT顯示THRIVE預(yù)充氧效果并不優(yōu)于面罩通氣[49]。另外,考慮到妊娠婦女不僅是困難氣道高危人群,還是返流誤吸高危人群,因此,對(duì)于妊娠期間THRIVE的應(yīng)用仍然需要確定如何選擇更優(yōu)的通氣時(shí)間或流量,這有待進(jìn)一步研究。

推薦建議:不推薦在足月妊娠婦女圍手術(shù)期使用THRIVE(證據(jù)等級(jí)Ⅱ),非足月孕婦可酌情使用(證據(jù)等級(jí)Ⅲ)。

4.9 新生兒和兒童插管前預(yù)氧合、早期拔管及共享氣道手術(shù)中的應(yīng)用

目前,在兒科重癥監(jiān)護(hù)THRIVE已被用于清醒、自主呼吸的呼吸衰竭兒童和呼吸機(jī)撤機(jī),新生兒和嬰兒分別使用2 L·kg-1·min-1和1 L·kg-1·min-1[50],但麻醉期間使用THRIVE尚未有明確規(guī)范。HODGSON等[51]一項(xiàng)含202例需要接受氣管插管新生兒的RCT發(fā)現(xiàn),THRIVE能在維持新生兒生命體征穩(wěn)定的同時(shí)明顯提高首次氣管插管成功率。HUMPHREYS等[52]對(duì)48例接受擇期手術(shù)的健康兒童(0～10歲)進(jìn)行的RCT顯示,THRIVE可延長患兒安全窒息時(shí)間,兩組CO2清除率無明顯差異。RIVA等[53]的前瞻性RCT顯示,100%FiO2-THRIVE組比30%FiO2-THRIVE組的安全呼吸暫停時(shí)間更長,但TcPCO2升高較快。

對(duì)于接受全身麻醉(>2 h)下非心臟、非胸部、非剖腹手術(shù)后拔管進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)的兒童(≤2歲),THRIVE可以有效預(yù)防術(shù)后肺不張的發(fā)生[54]。近期一項(xiàng)RCT也證實(shí),對(duì)于小兒扁桃體切除術(shù)麻醉復(fù)蘇期,基于THRIVE的早期拔管策略可明顯降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率[55]。在兒童口腔門診鎮(zhèn)靜下氣道管理中使用THRIVE與喉罩相比的劣效性研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比THRIVE組術(shù)野暴露好,且患者圍手術(shù)期不良事件及氣道管理相關(guān)反應(yīng)的發(fā)生率相似[56]。然而,THRIVE在兒童圍手術(shù)期使用的有效性和安全性還有待多中心大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

推薦建議:推薦新生兒和兒童在插管前預(yù)氧合、早期拔管及共享氣道手術(shù)中使用THRIVE(證據(jù)等級(jí)Ⅱ),并密切關(guān)注CO2潴留情況。

4.10 老年危重癥患者纖維支氣管鏡檢查及拔管后支持中的應(yīng)用

老年危重癥患者因基礎(chǔ)疾病復(fù)雜,圍手術(shù)期易出現(xiàn)心肺衰竭、低氧血癥、肺不張等,THRIVE為老年患者圍手術(shù)期氣道管理提供了新的選擇。阻塞性睡眠呼吸暫停、老年、肥胖等患者在纖維支氣管鏡檢查中容易出現(xiàn)低氧血癥,使用THRIVE可以降低深度鎮(zhèn)靜下支氣管鏡檢查期間低氧血癥的發(fā)生率[57]。針對(duì)接受骨科手術(shù)的老年患者,THRIVE組拔管后1 h的PaO2較常規(guī)面罩組明顯升高[58]。

推薦建議:推薦老年危重癥患者在纖維支氣管鏡檢查及拔管后支持中使用THRIVE(證據(jù)等級(jí)Ⅱ)。

5 總結(jié)及展望

THRIVE的使用在圍手術(shù)期氣道管理實(shí)踐中逐漸被接受,許多研究均證實(shí)了其可行性、有效性和安全性,但總體來講,圍手術(shù)期場(chǎng)景下對(duì)于THRIVE的應(yīng)用和研究仍處于早期階段,麻醉科醫(yī)生有必要掌握THRIVE臨床應(yīng)用的基本原理和操作方法,熟悉和了解目前THRIVE在圍手術(shù)期氣道管理中的應(yīng)用情況。本共識(shí)結(jié)合現(xiàn)有的臨床證據(jù),整理和歸納了THRIVE適合的圍手術(shù)期應(yīng)用場(chǎng)景,包括為麻醉誘導(dǎo)、麻醉蘇醒、短時(shí)程手術(shù)及共享氣道的相關(guān)檢查和手術(shù)等提供呼吸暫停期間的氧合。然而,需要注意的是任何指南均不能完全涵蓋復(fù)雜的臨床情況,請(qǐng)讀者根據(jù)具體情況,酌情參考。另外,關(guān)于THRIVE圍手術(shù)期應(yīng)用的大型多中心RCT仍然缺乏,THRIVE的用途、適應(yīng)證和禁忌證也尚未完全了解,迫切需要大樣本RCT為其提供臨床依據(jù),從而進(jìn)一步探索和拓展THRIVE在圍手術(shù)期氣道管理中的應(yīng)用。

共識(shí)顧問:郁蔥(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院);黃河(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

執(zhí)筆人:段光友(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院);陳杰(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

共識(shí)撰寫組成員(按姓氏漢語拼音排序):包曉航(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院);程璐(重慶市秀山土家族苗族自治縣人民醫(yī)院);高濤(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院);何靜(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院);賀柯渝(重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院);雷曉峰(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院);李皓(重慶市云陽縣人民醫(yī)院);李劍(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院);李明(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院);劉娟(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院);劉玲(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院);欒國會(huì)(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院);毛慶祥(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院);彭明清(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院);喬欣(重慶市人民醫(yī)院);冉興(重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院);任青竹(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大足醫(yī)院);譚蓉丹(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心);王洪(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院);王進(jìn)全(重慶市第九人民醫(yī)院);文欣榮(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院);謝冕(重慶市中醫(yī)院);徐志全(重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院);楊廷軍(重慶市石柱土家族自治縣人民醫(yī)院);殷選明(重慶市黔江中心醫(yī)院);趙楠(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院);趙衛(wèi)兵(重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院);鄭彬武(重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院);鄭曉鑄(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院);周文(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院);朱稀雯(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)