王睿孜,薛福敏,于志丹,李小芹

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院消化內科,鄭州 450018)

消化道異物在兒童中具有高發(fā)病率、異物種類多樣、易導致并發(fā)癥等特點。紐扣電池是比較特殊的類型,誤服入消化道的紐扣電池既可造成消化道腐蝕性損傷,也可直接產生電流造成電灼傷[1],并引起復雜的并發(fā)癥,如食管穿孔、食管潰瘍、食管狹窄、胃潰瘍等,嚴重威脅兒童健康。每100萬兒童中有10～20人誤服紐扣電池,發(fā)生率較高,且發(fā)生嚴重并發(fā)癥的比例逐年升高[2-4]。本研究旨在分析誤服紐扣電池兒童的相關危險因素和預后,為臨床診療及預后管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2022年6月于本院首次就診的誤服紐扣電池且經電子胃鏡證實的92例患兒臨床資料。納入標準:(1)年齡<14歲;(2)內鏡取出異物為紐扣電池。排除標準:(1)術前存在心肺功能異常、感染性休克等并發(fā)癥;(2)臨床資料不完整或失訪病例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準 (2021-H-K42)。

1.2 方法

1.2.1治療方式

根據紐扣電池引起并發(fā)癥的嚴重程度分為輕微組(n=75)和嚴重組(n=17)[5-6]。輕微組胃鏡下黏膜無損傷或水腫糜爛,嚴重組胃鏡下消化道出現(xiàn)潰瘍、出血、穿孔、狹窄及需外科手術干預。選擇恰當的治療方案,盡早行內鏡探查術,如存在食管潰瘍、食管狹窄、食管穿孔、胃潰瘍,取出紐扣電池后,根據病情予留置鼻胃管或鼻空腸管進行腸內營養(yǎng),同時使用黏膜保護劑、抑酸劑等藥物治療。術后隨診2周至2個月。預后主要標準為恢復正常進食,臨床癥狀消失,胃鏡下黏膜無異常。

1.2.2觀察指標

收集患兒臨床資料,包括性別、年齡,紐扣電池滯留時間、嵌頓位置、直徑、新舊程度,胃鏡治療前是否采取保護措施(如口服牛奶、蜂蜜)、食管處基礎疾病、C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,以及胃鏡下紐扣電池引起的并發(fā)癥情況,并對并發(fā)癥的相關危險因素進行分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

92例患兒中男69例(75.0%),女23例(25.0%);年齡7個月26 d至8歲,中位年齡2歲7個月,其中1～3歲60例(65.2%),為高發(fā)年齡段?；純壕驮\時出現(xiàn)發(fā)熱7例(7.6%)、咳嗽3例(3.3%)、吞咽困難4例(4.3%)、嘔吐3例(3.3%)、腹痛5例(5.4%)、腹部不適2例(2.2%)。所有患兒胸腹部X射線檢查均可見雙密度或雙環(huán)陰影,其中15例(16.3%)滯留食管,77例(83.7%)滯留胃內。

2.2 紐扣電池引起嚴重并發(fā)癥的單因素分析

單因素分析結果顯示,兩組紐扣電池滯留時間、嵌頓位置、直徑和是否采取保護措施比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.3 紐扣電池引起嚴重并發(fā)癥的多因素分析

將差異有統(tǒng)計學意義的單因素作為協(xié)變量納入二分類logistic回歸分析,結果顯示紐扣電池嵌頓位置是引起嚴重并發(fā)癥的影響因素(P<0.05),見表2。

表2 紐扣電池引起嚴重并發(fā)癥的多因素分析

2.4 胃鏡下紐扣電池引起的并發(fā)癥情況

92例患兒中3例(3.3%)食管潰瘍,燒灼狀偽膜,易脫落,離散或環(huán)周潰瘍;3例(3.3%)食管穿孔,褐色或白色黏膜,呈壞死狀、易脫落;3例(3.3%)食管狹窄,變形、縮窄;34例(37.0%)胃黏膜水腫糜爛,多為充血、水腫、糜爛;5例(5.4%)胃黏膜糜爛滲血,3例(3.3%)胃潰瘍,見圖1。

A:食管潰瘍;B:食管穿孔;C:食管狹窄;D:胃黏膜滲血;E:胃潰瘍;F:胃黏膜糜爛。

2.5 治療

41例(44.6%)患兒胃鏡下黏膜正常,紐扣電池取出后未予進一步治療;34例(37.0%)胃黏膜水腫糜爛、2例(2.2%)小潰瘍,異物取出后均給予黏膜保護劑、抑酸劑等藥物治療;4例(4.3%)深大潰瘍中食管潰瘍留置鼻胃管,胃潰瘍留置鼻空腸管進行腸內營養(yǎng);5例(5.4%)胃黏膜糜爛滲血,腎上腺素噴灑及止血藥物治療;3例(3.3%)食管狹窄行2～3次球囊擴張治療后,成人直徑9.8 mm胃鏡可順利通過;3例(3.3%)食管穿孔,抗生素控制感染,留置鼻胃管至異物滯留位置持續(xù)負壓吸引,鼻空腸管進行腸內營養(yǎng)。

2.6 預后

41例(44.6%)胃鏡結果正?；純何磸筒槲哥R,1個月后電話隨訪無異常。34例(37.0%)黏膜水腫糜爛、5例(5.4%)胃黏膜糜爛滲血治療2周后復查胃鏡黏膜正常。2例(2.2%)小潰瘍治療2周后復查胃鏡黏膜正常。4例(4.3%)深大潰瘍治療1個月后復查胃鏡2例食管深潰瘍局部瘢痕愈合,無明顯管腔狹窄,2例胃深大潰瘍瘢痕愈合。3例(3.3%)食管穿孔治療1個月后復查胃鏡1例穿孔愈合,少許瘢痕,未出現(xiàn)狹窄,2例穿孔未愈合,治療2個月后復查胃鏡瘢痕愈合,未出現(xiàn)狹窄。3例(3.3%)食管狹窄治療1個月后復查胃鏡1例可見少許瘢痕,成人直徑9.8 mm胃鏡可順利通過,2例暫不能通過,繼續(xù)行球囊擴張治療,治療2個月后復查胃鏡成人直徑9.8 mm胃鏡可順利通過,黏膜有少許瘢痕,可正常進食。狹窄及穿孔患兒,經合適的營養(yǎng)支持,生長發(fā)育指標BMI在正常范圍。

3 討 論

消化道異物是兒童常見的急癥之一,其中以紐扣電池造成的傷害較大[7]。電池類異物占兒童消化道異物的6.8%～10.8%,其中紐扣電池最常見(85.9%),多發(fā)生于1歲左右的兒童(33.2%)[7-8]。紐扣電池的攝入對兒童極具危險性,目前研究表明誤服紐扣電池常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、哭鬧、嘔吐、嗆咳、喘息、氣促等不典型癥狀,也可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、拒食、吞咽困難、嘔血或便血、腹脹、胸腔或縱隔感染、體重下降、休克等嚴重癥狀[9-10]。本研究中常見癥狀為發(fā)熱、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹部不適,提示誤服紐扣電池引起的臨床癥狀并不典型,這主要與其特殊的致病機制相關,有壓迫性損傷又可造成腐蝕性損傷。在管腔狹窄處,電池正負極與黏膜貼合形成閉環(huán)電路,產生電流造成組織損傷,或直接壓迫鄰近組織黏膜引起缺血,或電解液泄漏腐蝕性損傷等[6,11]。本研究中誤服紐扣電池后內鏡下并發(fā)癥表現(xiàn)以胃黏膜水腫糜爛較為多見,這可能與消化道蠕動特點相關,滯留于胃內時間相對較長;而食管穿孔、狹窄相對較少,這可能與及時采取內鏡探查,減少紐扣電池暴露時間相關。

既往研究表明,紐扣電池在消化道內不同部位造成損傷的概率及嚴重程度是不同的,食管處更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥[6]。而大多數紐扣電池直徑是6～25 mm,直徑>12 mm較易嵌頓在兒童的食道,當直徑≥20 mm時,造成黏膜損傷的概率及產生并發(fā)癥的可能性明顯增高[4,12]。一項52例樣本量的單中心研究發(fā)現(xiàn),黏膜損傷及并發(fā)癥發(fā)生與紐扣電池在消化道內停留時間有明顯的相關性[13]。本研究中,24例(26.1%)誤服紐扣電池患兒就診前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀,68例(73.9%)患兒就診時無癥狀。另有研究通過動物模型發(fā)現(xiàn),紐扣電池嵌頓在食管處僅30 min即可造成損害,2 h內即可發(fā)生嚴重并發(fā)癥[1]。本研究中6例(6.5%)嚴重并發(fā)癥在最初數小時內發(fā)生,這與大多數研究結果相類似[1,4,6,14]。因此,誤服紐扣電池后及時就診、盡快取出對于降低黏膜損傷、并發(fā)癥發(fā)生率及改善預后至關重要。

若紐扣電池長時間滯留在消化道內,可能會增加電解液泄漏,造成腐蝕性損傷,引起嚴重并發(fā)癥甚至危及生命[13,15]。既往研究表明,紐扣電池直徑、嵌頓位置與黏膜損傷程度具有相關性[9]。本研究在此基礎上同時對滯留時間及新舊程度進行分析,結果顯示造成嚴重損傷的紐扣電池多嵌頓于食管處,且以食管上段較多,這與食管處有3處生理性狹窄的解剖結構有關。此外,兒童吞咽功能發(fā)育不完善,也增加了紐扣電池嵌頓的風險。滯留時間延長與黏膜損傷也具有相關性,這可能與樣本量較大及納入研究對象不同有關。指南推薦紐扣電池等高危異物取出時間為6 h以內[16],但多數晚于推薦時間,中位時間為7 h[17]。多數患兒為首診醫(yī)院不能取出需轉診,或當地接診醫(yī)師誤判異物不會造成不良風險沒有及時干預,或家長沒有意識到風險而延遲就診等。因此,當紐扣電池滯留時間較長、影像學檢查提示直徑較大、嵌頓于食管處,應盡快取出并警惕遲發(fā)性并發(fā)癥的可能,取出后1～3周行內鏡復查,并及時干預處理。

有研究顯示,誤服紐扣電池后早期口服蜂蜜和/或硫糖鋁直至取出異物,有助于減緩黏膜損傷的速度,從而改善患兒預后。若紐扣電池取出后發(fā)現(xiàn)黏膜上存在堿性物質殘留,可采用生理鹽水、維生素C等清洗,減輕電解液殘留造成的持續(xù)性損傷[18-19]。本研究中有25例(27.2%)就診后即服用蜂蜜水或牛奶,以等待胃鏡治療,早期服用蜂蜜或牛奶可減緩黏膜損傷及出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能(P=0.029)。本研究中3例食管穿孔中2例因未能第一時間就診,導致紐扣電池長時間滯留食管引發(fā)穿孔,1例因反復咳嗽、肺部感染等消化道外癥狀就診,因此對于不明原因反復感染者盡早X射線檢查有利于診斷。3例鏡下縱行深大潰瘍,胃鏡檢查示管腔狹窄,提示對于損傷到肌層,需關注遠期管腔狹窄并發(fā)癥,在臨床中能否提前應用激素等藥物預防狹窄,有待于后期深入研究[20]。

綜上所述,紐扣電池嵌頓食管處應盡早采取內鏡探查取出,縮短暴露時間是減輕黏膜損傷、減少并發(fā)癥發(fā)生及改善預后的關鍵措施。而本研究未對紐扣電池電壓高低、腐蝕程度及負極和黏膜接觸與否進行分析,未來還需進一步探究。