唐 琴,熊 潔,李尚鵬,劉 波

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科,重慶 400038)

近十年來(lái)亞洲青少年近視發(fā)病率已高達(dá)60%～80%[1],角膜塑形鏡因其優(yōu)越的控制效果,在全球范圍內(nèi)廣泛使用[2]。角膜塑形鏡又稱OK鏡,可通過(guò)減少視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視性離焦,從而延緩近視的發(fā)展。但隨著角膜塑形鏡的使用,許多患者相繼出現(xiàn)接觸鏡相關(guān)性干眼癥狀[3]。目前臨床上針對(duì)配戴角膜塑形鏡后導(dǎo)致干眼的因素還不明確,本研究觀察青少年配戴角膜塑形鏡對(duì)淚河高度(tear meniscus height,TMH)和淚膜破裂時(shí)間(break-up time,BUT)的影響,探討其變化規(guī)律,有助于在出現(xiàn)干眼癥狀前提前采取干預(yù)措施,緩解患者不適,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性病例對(duì)照研究,選取在本院配角膜塑形鏡的青少年近視患者82例(162眼),男27例、女55例,年齡8～18歲,近視等效球鏡屈光度-1.00～-10.00 D,角膜散光<-4.00 D,眼壓在正常范圍(10～21 mmHg)。納入標(biāo)準(zhǔn):之前未接受過(guò)包括塑形鏡、離焦軟鏡、離焦硬性透氣性隱形眼鏡(RGP)等矯正模式,且能配合觀察不良事件和療效。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)眼部伴有急性角結(jié)膜炎、重度干眼及翼狀胬肉等眼部疾病及有其他接觸鏡配戴禁忌證者;(2)全身伴有免疫系統(tǒng)疾病、甲亢、糖尿病等不適合配戴接觸鏡的疾病,以及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差、無(wú)法按規(guī)定護(hù)理鏡片者。本研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并得到倫理委員會(huì)的批準(zhǔn);患者的家長(zhǎng)或法定監(jiān)護(hù)人基本了解檢查方法,均自愿參與該研究,且簽署知情同意書(shū)。

本研究使用夢(mèng)戴維第4代角膜塑形鏡(產(chǎn)地合肥),為四區(qū)七弧設(shè)計(jì),選用Boston XO材料,DK值(透氧系數(shù))為100,直徑參數(shù)區(qū)間為10～10.6 mm,光學(xué)中心厚度為0.22 mm。護(hù)理產(chǎn)品使用博士頓新潔硬性角膜接觸鏡多功能護(hù)理液(規(guī)格105 mL/瓶)和博士頓新潔硬性角膜接觸鏡潤(rùn)滑液(規(guī)格10 mL/瓶)。檢查使用的儀器是美國(guó)Optovue公司生產(chǎn)的光視RTVue光學(xué)相干斷層掃描(OCT)儀;試紙是天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)的熒光素鈉試紙。

1.2 方法

將82例研究對(duì)象按照近視程度分為低度組(-1.00～-3.00 D,n=41)和中度組(-3.25～-6.00 D,n=41),按照角膜散光高低分為A組(0.40～1.23 D,n=47)和B組(1.24～4.97 D,n=35),按角膜曲率高低分為C組(39.96～42.51 D,n=34)和D組(42.52～45.75 D,n=48)。經(jīng)常規(guī)眼科檢查后,按照標(biāo)準(zhǔn)流程完成驗(yàn)光及角膜曲率和角膜地形圖檢查,進(jìn)行試戴評(píng)估,待達(dá)到理想適配標(biāo)準(zhǔn)后,明確鏡片參數(shù),每天過(guò)夜配戴 8～10 h。由同一眼科醫(yī)生對(duì)全部受試者進(jìn)行檢查和隨訪。采集患者戴鏡前、戴鏡后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的視力、角膜、BUT值、TMH值結(jié)果。BUT值為通過(guò)鈷藍(lán)光和熒光素鈉試紙觀察計(jì)算3次的平均值,TMH值為通過(guò)美國(guó)光視RTVue OCT運(yùn)用高清線形模式掃描3次的平均值;比較不同近視程度、角膜散光及角膜曲率受試者戴鏡后不同時(shí)間段BUT值和TMH值的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 受試者基線參數(shù)比較

低度組和中度組、A組和B組、C組和D組的患者性別、年齡、眼壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1～3。

表1 低度組和中度組患者基線參數(shù)比較

表2 A組和B組患者基線參數(shù)比較

表3 C組和D組患者基線參數(shù)比較

2.2 近視度數(shù)、角膜散光、角膜曲率、6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的TMH值及BUT值的相關(guān)性

近視度數(shù)、角膜散光、角膜曲率與各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的TMH值沒(méi)有明顯相關(guān)性(P>0.05);近視度數(shù)、角膜曲率與各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BUT值均沒(méi)有明顯相關(guān)性,角膜散光與BUT1(戴鏡1 d)呈正相關(guān)(r=0.221,P<0.05);TMH值與BUT值各對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)均無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.104、0.001、0.178、0.006、-0.048、0.082,P>0.05),而B(niǎo)UT30(戴鏡1個(gè)月)與TMH90(戴鏡3個(gè)月)呈正相關(guān)(r=0.222,P<0.05)。部分時(shí)間點(diǎn)BUT存在相關(guān)關(guān)系,BUT0(戴鏡前)與BUT1呈負(fù)相關(guān)(r=-0.290,P<0.05),BUT0與BUT180(戴鏡6個(gè)月)呈正相關(guān)(r=0.580,P<0.05)。BUT1與BUT7(戴鏡1周)、BUT30均呈正相關(guān)(r=0.904、0.763,P<0.05)。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)TMH值比較

受試者戴鏡前和戴鏡后各時(shí)間點(diǎn)TMH值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且各組組間受試者TMH值變化差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4～6。

表4 低度組和中度組不同時(shí)間點(diǎn)TMH值變化

表5 A組和B組不同時(shí)間點(diǎn)TMH值變化

表6 C組和D組不同時(shí)間點(diǎn)TMH值變化

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)BUT值變化比較

與戴鏡前相比,各組BUT值變化,在戴鏡后1周、1個(gè)月、3個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間BUT值變化,近視度數(shù)組組間BUT值有差異,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而散光組、曲率組部分時(shí)間對(duì)BUT值會(huì)有影響,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表7～9。

表7 低度組和中度組不同時(shí)間點(diǎn)BUT值變化

表8 A組和B組不同時(shí)間點(diǎn)BUT值變化

表9 C組和D組不同時(shí)間點(diǎn)BUT值變化

分析各組組間BUT值變化情況,發(fā)現(xiàn)低度組和中度組、A組和B組、C組和D組BUT值隨時(shí)間變化的趨勢(shì)大致相同,均是先降低(戴鏡1個(gè)月時(shí)最低),后上升,3個(gè)月后趨于穩(wěn)定;近視度數(shù)、曲率、散光高組BUT值曲線降幅大于其相對(duì)應(yīng)低組(曲線位于低度組下方),見(jiàn)圖1～3。

圖1 低度組和中度組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的BUT值比較

圖2 A組和B組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的BUT值比較

圖3 C組和D組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的BUT值比較

3 討 論

有研究表明眼睛干澀、頻發(fā)眨眼、畏光、視功能障礙等是患者相關(guān)性干眼的常見(jiàn)癥狀[4],主要受淚膜質(zhì)和量的影響。OCT眼前節(jié)模塊的應(yīng)用,能精確測(cè)量眼前節(jié)的組織結(jié)構(gòu),清晰顯示下淚河高度的形態(tài)。李育等[5]研究認(rèn)為頻域OCT對(duì)TMH測(cè)量具有非侵入、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn),為檢查提供了便捷。李德坤等[6]研究認(rèn)為,淚液分泌量與TMH的趨勢(shì)具有一致性,OCT測(cè)量TMH對(duì)相關(guān)性干眼的診斷具有一定的可行性,可作為一種明確的診斷指標(biāo)。本研究采用相同頻域OCT觀察配戴角膜塑形鏡后TMH值改變,發(fā)現(xiàn)受試者戴鏡后不同時(shí)間點(diǎn)TMH值沒(méi)有明顯變化,說(shuō)明佩戴塑形鏡對(duì)淚液分泌量沒(méi)有影響。許軍等[7]研究結(jié)果也顯示戴鏡后的半年內(nèi)TMH值未發(fā)生明顯改變,并證實(shí)了配戴角膜塑形鏡對(duì)淚液分泌量的影響不大。

已有研究[8]表明,角膜接觸鏡會(huì)影響淚膜的動(dòng)力學(xué)分布。前期發(fā)現(xiàn)對(duì)受試者戴鏡后不同時(shí)間角膜點(diǎn)染率增加,這與劉興亮等[9]研究結(jié)果中角膜塑形鏡會(huì)導(dǎo)致眼表疾病指數(shù)(OSDI)和眼表染色評(píng)分輕度升高一致,其影響淚膜穩(wěn)定性;點(diǎn)染患者中度數(shù)稍高者居多,與王英等[10]研究結(jié)果相似;中度近視患者塑形早期由于塑形量較大,角膜生物力學(xué)性能[11]和形狀改變大,淚膜的穩(wěn)定性相較于低度近視患者更差,這與本研究中塑形早期近視度數(shù)、散光、曲率越高對(duì)BUT值影響越大的結(jié)果一致,所以患者出現(xiàn)不同程度的眼睛干澀、角膜點(diǎn)染等情況。建議在配戴塑形鏡初期,對(duì)近視度數(shù)、散光、曲率較高患者給予人工淚液干預(yù),以減少早期BUT值降低對(duì)眼表的影響。目前已有臨床研究[12]證實(shí),長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡會(huì)對(duì)淚液質(zhì)量產(chǎn)生一定影響,導(dǎo)致干眼癥狀,且戴鏡時(shí)間越長(zhǎng),干眼癥狀越明顯。LI等[13]通過(guò)1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),角膜塑形鏡不會(huì)對(duì)青少年的淚液分泌量產(chǎn)生影響,但會(huì)使淚膜穩(wěn)定性下降,且以戴鏡后1個(gè)月的變化最為明顯,此結(jié)論與本研究結(jié)果一致;本研究結(jié)果顯示戴鏡后1周、1個(gè)月時(shí)BUT呈明顯降低,3個(gè)月后BUT趨于穩(wěn)定。與裴天序等[14]研究認(rèn)為配戴角膜塑形鏡后BUT明顯降低,以及XIE等[15]研究發(fā)現(xiàn)患者配戴角膜塑形鏡后淚膜穩(wěn)定性在戴鏡后1周和1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)下降,之后逐漸恢復(fù)的結(jié)論一致。本研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)始戴鏡近視度數(shù)對(duì)BUT值有明顯影響,但僅部分時(shí)間里差異明顯;而李發(fā)標(biāo)等[16]研究認(rèn)為,戴鏡后BUT值較戴鏡前減少,但是不同屈光度組間無(wú)差異。分析出現(xiàn)此次差異可能的原因是:(1)檢查操作的方式不同,本研究通過(guò)生理鹽水浸濕熒光試紙,對(duì)角膜進(jìn)行染色,而李發(fā)標(biāo)等[16]研究是直接將熒光試紙放于下眼瞼閉目染色,即染色方式的不同,對(duì)角膜及結(jié)膜會(huì)產(chǎn)生不一樣的刺激,易影響結(jié)果的不同;(2)檢查醫(yī)生不同,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不同,易導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果不一致,因此可能會(huì)造成試驗(yàn)結(jié)果不同而影響結(jié)論的一致性。

綜上所述,雖然角膜塑形鏡可有效矯正視力,但其并發(fā)癥不容忽視,臨床上應(yīng)針對(duì)引起并發(fā)癥的原因進(jìn)行防范[17]。淚液的分泌量及淚膜質(zhì)量的監(jiān)測(cè)對(duì)于配戴角膜塑形鏡的安全具有重要意義。本研究通過(guò)對(duì)不同近視程度、散光、曲率患者戴鏡后不同時(shí)間點(diǎn)TMH及BUT情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)戴鏡對(duì)患者的淚液沒(méi)有明顯影響,但BUT早期會(huì)有縮短,主要發(fā)生在近視度數(shù)及散光較高、曲率較陡的患者,但后期慢慢回升,最后趨于穩(wěn)定。根據(jù)其變化規(guī)律,建議患者在戴鏡之后按時(shí)進(jìn)行復(fù)查,有助于醫(yī)生在佩戴塑形鏡患者出現(xiàn)相關(guān)性干眼前提前采取干預(yù)措施,及時(shí)緩解患者的不適,減少其并發(fā)癥的發(fā)生。