黃晨燕,許 平,王春燕

(東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院 江蘇江陰214400)

上頜竇癌是頭頸部常見惡性腫瘤,占惡性腫瘤的0.2%～3.0%,其病理分型以鱗狀細(xì)胞癌最為常見。目前治療上頜竇鱗狀細(xì)胞癌推薦手術(shù)治療、放療、化療等手段的綜合方案,且療效較滿意[1]。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損,不能安全有效地經(jīng)口進(jìn)食的一種臨床表現(xiàn)[2]。有文獻(xiàn)報道,頭頸部腫瘤患者吞咽障礙發(fā)生率達(dá)50%～75%[3]。本病例為右上頜竇鱗癌患者行右上頜骨全切術(shù)+自體皮膚取植術(shù)后出現(xiàn)吞咽異常,在護(hù)士主導(dǎo)下分層完成吞咽障礙篩查評估和護(hù)理干預(yù),出院后追蹤隨訪3個月,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男,72歲,因“右眼腫痛10 d”于2019年7月1日收住耳鼻喉科,CT、MR檢查示:右上頜竇占位伴眼眶受累,右上頜竇新生物活檢示:鱗狀細(xì)胞癌?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年,血壓控制平穩(wěn)。初定手術(shù)方式包括右眼球摘除術(shù),患者拒絕該術(shù)式;經(jīng)腫瘤科會診后擬定:化療+手術(shù)治療+放療的綜合治療方案?；颊哂?月10日、8月1日行2個周期的TP方案化療;化療結(jié)束后半個月,患者復(fù)查MR示:右上頜竇占位較7月3日明顯縮小。9月6日,患者再次收治耳鼻喉科,血壓120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、身高173 cm、體重70 kg、體質(zhì)量指數(shù)23.4,完善術(shù)前檢查,請口腔科定制牙托。9月17日患者在全麻下行右側(cè)上頜骨全切術(shù)+自體皮膚取植術(shù);術(shù)中保留眼球,并取右側(cè)大腿薄層皮瓣修補(bǔ)上頜竇切除后術(shù)區(qū);術(shù)后患者回室,右側(cè)顏面部、右側(cè)大腿包扎敷料,口腔內(nèi)置牙托,留置胃管;患者術(shù)后顏面術(shù)野創(chuàng)面、右大腿取皮區(qū)創(chuàng)面均愈合良好,視力良好。9月25日,患者體重67.5 kg,體質(zhì)量指數(shù)22.5。術(shù)后第5天拔除胃管、第11天取出牙托上緣填塞的碘仿紗條,患者均出現(xiàn)不同情況吞咽異常,影響進(jìn)食;經(jīng)由病區(qū)護(hù)士、吞咽障礙專科護(hù)士行初步篩查、分層評估、措施指導(dǎo)后,患者出院后能逐步自主進(jìn)食,2周后體重69.1 kg、體質(zhì)量指數(shù)23.1,順利完成后續(xù)化療計劃。

2 吞咽障礙篩查與評估

2.1 病區(qū)初篩和評估 術(shù)后第5天拔除胃管,患者主訴進(jìn)食流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食時難以下咽,偶有嗆咳。觀察2 d后,病區(qū)護(hù)士主導(dǎo)完成如下篩查和評估項目。①EAT-10問卷為簡易篩查表,如果其總分≥3分,考慮患者在吞咽效率和安全方面存在問題,建議行進(jìn)一步吞咽檢查。該患者EAT-10得分為23分,需行反復(fù)唾液吞咽試驗。②反復(fù)唾液吞咽試驗是評定吞咽反射誘發(fā)功能的方法。該患者年齡72歲,吞咽完成次數(shù)4次,喉上抬>2 cm,判斷為異常,進(jìn)一步行洼田飲水試驗[4]。③洼田飲水試驗是靈敏度、特異度均高的評定吞咽障礙的方法,操作簡便易行,適用于清醒配合患者。該患者拔除胃管后,洼田飲水試驗結(jié)果:30 ml溫水分2次在13 s內(nèi)喝完、無嗆咳、指脈氧維持在98%,按判斷標(biāo)準(zhǔn)判定為可疑Ⅱ級。

2.2 ?？谱o(hù)士評估 術(shù)后第11天取出牙托上填塞碘仿紗條,患者進(jìn)食時自覺費力、進(jìn)食后口腔有食物殘留,因擔(dān)心鼻腔反流且不肯主動進(jìn)食。經(jīng)病區(qū)提交院內(nèi)護(hù)理會診申請,由吞咽障礙?？谱o(hù)士主導(dǎo)完成如下評估項目。①吞咽有關(guān)器官評估是為進(jìn)一步明確吞咽障礙原因及程度所完成的評估檢查。評估結(jié)果:唇運動左右不對稱、能鼓腮、能完成唇縮攏動作;舌運動可以擺左、擺右,但伸舌不能;頜運動可以完成閉口,張口正常;口腔清潔、感覺正常、牙托后末端未至咽后壁、有口水溢出;咽部有咳嗽反射、吞口水超過1 s為吞咽啟動延遲。②洼田飲水試驗顯示:2 ml、3 ml溫水均滯留口腔,無法吞咽;5 ml溫水,部分滯留口腔、有吞咽動作、無嗆咳。③吞咽造影是評估吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。造影對比劑為不同稠度的60%硫酸鋇混懸液[5]?；颊呷∽?均攝正、側(cè)位片觀察患者吞咽造影表現(xiàn),?？谱o(hù)士依次予患者口服2、1、3號對比劑,每次每口量5 ml、10 ml、20 ml遞增服用,觀察對比劑經(jīng)口腔至食管吞咽全過程。造影結(jié)果:口腔期吞咽功能障礙,仰頭進(jìn)食有改善,無誤吸,無反流,環(huán)咽肌開放正常。

3 護(hù)理措施

3.1 病區(qū)護(hù)士初步篩查和評估后護(hù)理措施 ①改變食物性狀:半流質(zhì)飲食首選糊狀食物,流質(zhì)飲食用增稠劑(舒適素)改變食物性狀,使食物質(zhì)地爽滑、密度均勻,易于變形通過咽部。②營養(yǎng)支持:通過營養(yǎng)科指導(dǎo),額外增加乳清蛋白粉攝入。

3.2 ?？谱o(hù)士評估后追加護(hù)理措施

3.2.1 攝食訓(xùn)練 進(jìn)食時雙腳平穩(wěn)接觸地面,雙膝關(guān)節(jié)屈曲90°,軀干挺直,前方置一高度合適餐桌,雙上肢自然放于桌面,患者視覺看到桌面食物;采用仰頭吞咽姿勢,仰頭姿勢適用于口咽腔運動慢、無法舌頭后推食物的患者,憑借重力將食團(tuán)送入食道,減少食物由口腔至咽喉的時間,會厭谷的間隙在后仰時會完全消失[6]。食物性狀選擇和調(diào)配:增稠劑除選用舒適素,據(jù)情況還可選用藕粉、糯米粉和面粉等。餐具選擇:選用邊緣鈍厚匙柄較長、容量為5～10 ml的匙子,便于準(zhǔn)確控制進(jìn)食量和準(zhǔn)確放置食物,不會損傷口腔黏膜;選用廣口平底碗或邊緣傾斜的盤子。進(jìn)食管理:進(jìn)食時把食物放置在左側(cè)舌后部或左側(cè)頰部,進(jìn)食速度為前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口;進(jìn)食時間控制在45 min以內(nèi),少量多次。

3.2.2 吞咽功能訓(xùn)練 患者為上頜骨切除術(shù),顏面部肌肉功能改變、解剖結(jié)構(gòu)改變,適合訓(xùn)練口腔操[7],并根據(jù)患者情況制成視頻每天練習(xí)1次,每次20 min。

3.2.3 心理護(hù)理 患者對拔除胃管和手術(shù)創(chuàng)面填塞的碘紡紗條后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽障礙難以接受,又擔(dān)心進(jìn)食會有鼻腔反流,情緒低落。護(hù)士告知患者通過訓(xùn)練、配合可以改善;明確告知患者,通過造影檢查,進(jìn)食不同稠度食物時沒有鼻腔反流,可安心進(jìn)食。

3.2.4 家庭延伸護(hù)理 評估患者家庭情況,同時對2名固定陪護(hù)家屬成員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn):檢查患者居家時進(jìn)食體位、速度、食量、方式、均衡飲食等是否恰當(dāng);每次餐畢檢查患者口腔有無食物殘留,保證口腔清潔;患者每日康復(fù)訓(xùn)練是否達(dá)標(biāo);進(jìn)食后是否出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促、面色/口唇發(fā)紺等情況及家庭急救措施。護(hù)士指導(dǎo)下的居家護(hù)理有利于吞咽障礙改善、生活能力提高和減少誤吸、肺部感染等并發(fā)癥。

3.2.5 隨訪 通過電話、視頻、微信等多種形式了解患者居家狀態(tài)、給予答疑和指導(dǎo);隨訪至患者綜合治療方案結(jié)束。

4 討論

吞咽障礙評估流程的第一步是從篩查開始,以期早期篩選出風(fēng)險人群的吞咽困難問題,達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早評定、早干預(yù)的目的。盡管國內(nèi)專家對吞咽障礙的評估與治療已形成共識,但目前對吞咽障礙的診斷和干預(yù)缺乏個體化[8]。

我院具備吞咽障礙護(hù)理學(xué)組,形成以?？谱o(hù)士為組長、各高?？剖夜歉勺o(hù)士為組員的院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架,組員完成相關(guān)知識培訓(xùn)和考核;耳鼻喉科組員護(hù)士具備吞咽障礙基礎(chǔ)知識,關(guān)注吞咽障礙高危人群,發(fā)現(xiàn)本例患者術(shù)后首次出現(xiàn)吞咽困難,及時給予早期篩查和干預(yù);對其術(shù)后再次出現(xiàn)吞咽困難,病區(qū)護(hù)士因?qū)I(yè)深度限制,難以勝任復(fù)雜評估和專業(yè)指導(dǎo),但通過院內(nèi)護(hù)理會診申請,由吞咽障礙專科護(hù)士行精準(zhǔn)評估和措施指導(dǎo)。在分層實踐中,同時也注重聯(lián)合影像科醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)管理師、心理醫(yī)生等,形成多學(xué)科團(tuán)隊合作,給患者提供快速、有效評估和完整個性化綜合指導(dǎo),確?；颊吆罄m(xù)化療計劃完成;也說明了通過護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙篩查及分級干預(yù)方案能降低吞咽障礙并發(fā)癥,改善患者臨床結(jié)局。該病例為頭頸部腫瘤患者,通過吞咽障礙護(hù)理學(xué)組的干預(yù),給予全程個性化護(hù)理和出院后延續(xù)護(hù)理,患者獲得優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

在該個案護(hù)理中我們也發(fā)現(xiàn),多學(xué)科團(tuán)隊成員中缺少臨床外科醫(yī)生會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)存在觀點差異;可以嘗試選擇專業(yè)化評價量表,評價頭頸部腫瘤患者吞咽困難和生活質(zhì)量。本報道僅為個案,有待收集更多臨床病例資料,進(jìn)一步客觀評價吞咽障礙分層級護(hù)理的意義,并在臨床工作中逐步完善。