汪世秀 呂 靜 文 皓 肖亭英 于海燕 張 娟 肖靜蓉

疼痛是由實(shí)際或潛在的組織損傷引起或類似于組織損傷引起的一種不愉快感覺和情緒體驗(yàn)[1],是臨床患者普遍存在的健康問題,被列為第五大生命體征[2]。傳統(tǒng)生物疼痛醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為生理病理原因是疼痛的主要原因[3],疼痛評(píng)估主要關(guān)注患者的疼痛強(qiáng)度,主要管理方式是藥物干預(yù),然而實(shí)際疼痛管理仍不樂觀[4]。隨著疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展,傳統(tǒng)生物疼痛醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)受到挑戰(zhàn),新型疼痛醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛感受不是被動(dòng)的,而是一系列復(fù)雜的主動(dòng)體驗(yàn)過程,不僅生理因素影響疼痛,心理因素也會(huì)影響,對(duì)心理因素的管理將有助于疼痛控制[5]。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式也強(qiáng)調(diào)了關(guān)注患者健康問題[6],閘門控制理論[7]及神經(jīng)矩陣?yán)碚揫8]說明了心理因素對(duì)疼痛的作用形式與路徑。總之,對(duì)疼痛的管理不可忽略心理因素的把控。有研究[9]顯示,疼痛災(zāi)難化是與疼痛密切相關(guān)的心理因素,他不僅受既往疼痛影響,還會(huì)導(dǎo)致預(yù)期疼痛體驗(yàn)增強(qiáng),因此對(duì)疼痛災(zāi)難化的關(guān)注不容忽視。近年來,疼痛災(zāi)難化成為國內(nèi)外疼痛心理學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),目前國內(nèi)已有相關(guān)綜述,如總結(jié)疼痛災(zāi)難化的認(rèn)知、影響因素或某單一疾病患者疼痛災(zāi)難化的研究等,但內(nèi)容不夠全面,另外在疼痛災(zāi)難化形成的理論依據(jù)方面缺乏系統(tǒng)闡述。筆者通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn),對(duì)疼痛災(zāi)難化的概念、形成的理論依據(jù)及影響因素進(jìn)行全面綜述,總結(jié)疼痛災(zāi)難化導(dǎo)致的不良結(jié)局、相應(yīng)評(píng)估工具和常見干預(yù)措施,以期為臨床護(hù)理中疼痛災(zāi)難化的管理提供參考及為后續(xù)研究提供依據(jù)。

1 疼痛災(zāi)難化概述

1.1 概念

疼痛災(zāi)難化指負(fù)向夸大實(shí)際經(jīng)歷或預(yù)期的疼痛體驗(yàn),屬于消極疼痛應(yīng)對(duì)心理和情緒狀態(tài),常為實(shí)際或潛在的疼痛過度體驗(yàn)[10-11]。疼痛災(zāi)難化包括三方面的心理表現(xiàn)與認(rèn)知:反芻(時(shí)常過分關(guān)注疼痛感受、疼痛恐懼感明顯)、夸大(夸大疼痛造成的不良后果)、無助(自感現(xiàn)有條件無法控制疼痛而產(chǎn)生絕望感)[10]。

1.2 理論依據(jù)

1.2.1 認(rèn)知理論

疼痛災(zāi)難化是一種非正向疼痛認(rèn)知及情緒表達(dá)反應(yīng),疼痛程度是影響疼痛災(zāi)難化的重要因素,反過來,疼痛災(zāi)難化會(huì)導(dǎo)致疼痛程度加深[9]。Vlaeyen等[12]提出的躲避恐懼模型,認(rèn)為消極疼痛信念和疾病認(rèn)知導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛災(zāi)難性思想,出現(xiàn)恐懼及躲避心理與行為,進(jìn)而引發(fā)負(fù)性情緒,而災(zāi)難性思想又導(dǎo)致疼痛相關(guān)不良結(jié)局,如降低疼痛承受力與生理心理功能,最終形成負(fù)面反饋循環(huán)。最初該模型用于指示老年慢性病患者疼痛心理認(rèn)知及反應(yīng),近年逐漸探索到不同臨床患者疼痛與災(zāi)難化的聯(lián)系。

1.2.2 應(yīng)激理論

情緒激活與壓力激活解釋疼痛災(zāi)難化的產(chǎn)生。疼痛作為關(guān)鍵刺激源,不僅使患者生理方面受到刺激,如交感神經(jīng)興奮、血壓升高及心率加快,還會(huì)使患者出現(xiàn)心理反應(yīng),包括情緒反應(yīng)與壓力應(yīng)對(duì)反應(yīng)[13]。疼痛災(zāi)難化是與疼痛密切相關(guān)的心理概念,長期慢性疼痛或高強(qiáng)度的急性疼痛刺激使患者被恐懼、擔(dān)憂及災(zāi)難性的想法所影響,進(jìn)而激活了內(nèi)在負(fù)性情緒,表現(xiàn)為面對(duì)疼痛時(shí)沮喪、悲觀甚至絕望,即產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化思想[14]。壓力激活是應(yīng)激反應(yīng)的另一種表現(xiàn),疼痛的生理與心理刺激加劇患者內(nèi)在緊張感、強(qiáng)化疼痛認(rèn)知偏差[15],因此在對(duì)外尋求支持中表現(xiàn)為對(duì)疼痛感受夸大描述。

2 疼痛災(zāi)難化的影響因素

2.1 疼痛程度

國內(nèi)外研究證實(shí),疼痛程度是影響疼痛災(zāi)難化的主要因素。1項(xiàng)研究[16]對(duì)64例纖維肌痛患者與46例慢性腰部痛患者進(jìn)行疼痛程度和疼痛災(zāi)難化評(píng)估,結(jié)果顯示疼痛強(qiáng)度越強(qiáng),患者對(duì)疼痛的負(fù)面體驗(yàn)越多,即疼痛災(zāi)難化水平越高。王銀燕等[17]對(duì)神經(jīng)病理性疼痛患者進(jìn)行疼痛災(zāi)難化現(xiàn)狀調(diào)查,結(jié)果顯示神經(jīng)病性疼痛患者疼痛災(zāi)難化水平和疼痛程度顯著相關(guān)。蔣維連等[18]的研究結(jié)果顯示混合痔術(shù)后肛門疼痛程度高的患者更易產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化。另1項(xiàng)研究[19]指出骨科患者因手術(shù)創(chuàng)傷在術(shù)后早期會(huì)經(jīng)歷疼痛,有較高程度疼痛的患者易過度關(guān)注疼痛及相關(guān)癥狀,恐懼疼痛與放大疼痛感受,從而造成疼痛災(zāi)難化。疼痛災(zāi)難化受疼痛程度的影響,提示需重視患者疼痛程度評(píng)估,有效實(shí)行疼痛管理。

2.2 正性及負(fù)性情緒

正性情緒代表個(gè)體積極樂觀和精力旺盛的狀態(tài),負(fù)性情緒代表個(gè)體消極痛苦與困惑的狀態(tài),正負(fù)性情緒對(duì)疼痛災(zāi)難起正負(fù)向調(diào)節(jié)作用。1項(xiàng)研究[20]表明,疼痛災(zāi)難化與正性情緒呈負(fù)相關(guān),與負(fù)性情緒呈正相關(guān)。蔣維連等[18]研究表明負(fù)性情緒越高,疼痛災(zāi)難化水平越高,促進(jìn)正性情緒可降低疼痛災(zāi)難化水平。有研究[21-22]對(duì)正負(fù)性情緒影響疼痛災(zāi)難化的路徑做了闡釋,認(rèn)為存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的患者心理脆性增加,會(huì)強(qiáng)化疼痛感受,更傾向于過度體驗(yàn)疼痛,而樂觀積極的患者有較好的心理韌性,可作為個(gè)體的心理免疫保護(hù)因子,當(dāng)患者顯示良好心理韌性時(shí),疼痛帶來的負(fù)性影響會(huì)減少,有利于增強(qiáng)信心及產(chǎn)生積極正面的心理去面對(duì)疼痛,從而減少疼痛災(zāi)難化。因此調(diào)動(dòng)正性情緒、克服負(fù)性情緒,對(duì)疼痛災(zāi)難化的控制具有實(shí)際意義。

2.3 社會(huì)支持

社會(huì)支持包括主、客觀社會(huì)支持及社會(huì)支持利用度三方面。主觀社會(huì)支持指情感上的支持,患者自我感覺被理解、被尊重、被鼓勵(lì)等主觀滿意體驗(yàn);客觀社會(huì)支持指可見的實(shí)際幫助,如物質(zhì)支持、行動(dòng)援助;社會(huì)支持利用度是參與存在的社會(huì)關(guān)系,利用他人支持和幫助的程度[23]。有學(xué)者提出了疼痛災(zāi)難化的共同應(yīng)對(duì)模型,認(rèn)為疼痛患者出現(xiàn)疼痛災(zāi)難化表現(xiàn)本身是尋求社會(huì)支持的過程,表現(xiàn)為以夸張的負(fù)性應(yīng)對(duì)方式獲取親密成員的支持和同情[24]。社會(huì)支持和疼痛災(zāi)難化呈負(fù)相關(guān),社會(huì)支持越多,疼痛災(zāi)難化程度越低[17]。Carriere等[25]的研究指出當(dāng)患者感知到較少來自伴侶的心理安慰與生活援助時(shí),疼痛災(zāi)難化和疼痛強(qiáng)度更大,反之疼痛與災(zāi)難化的關(guān)系會(huì)被削弱。另1項(xiàng)研究[26]顯示,缺乏社會(huì)支持或經(jīng)歷社會(huì)壓力的患者在經(jīng)歷急性疼痛時(shí)有更多的心理痛苦,對(duì)疼痛的夸大式負(fù)性評(píng)價(jià)更多,這些在女性中表現(xiàn)更明顯。社會(huì)支持對(duì)疼痛災(zāi)難化的作用提示須重視協(xié)助患者建全社會(huì)支持系統(tǒng),使患者感受到情感與行為的支持,預(yù)防疼痛災(zāi)難化產(chǎn)生。

2.4 一般因素

較多研究[26-28]顯示,女性比男性更易產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化,因女性對(duì)疼痛更敏感。也有研究說明性別對(duì)疼痛災(zāi)難化影響較小,如Robinson等[29]的研究顯示慢性腰痛患者在疼痛災(zāi)難化方面無顯著性別差異。目前還沒有研究證實(shí)男性比女性更易產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化。年齡對(duì)疼痛災(zāi)難化的影響尚無一致結(jié)論,李晨菲等[30]研究顯示,年齡越大疼痛災(zāi)難化水平越高,與功能降低有關(guān);而Ruscheweyh等[31]研究表明不同年齡患者災(zāi)難化得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;另1項(xiàng)研究[4]則說明在有腰椎疾病的患者中年齡與疼痛災(zāi)難化得分無相關(guān)性,但在有頸椎疾病的患者中年齡與疼痛災(zāi)難化得分呈負(fù)相關(guān)。教育水平主要影響患者疼痛認(rèn)知,多項(xiàng)研究[17,32-33]表明教育水平越高,患者更易產(chǎn)生正確的疼痛應(yīng)對(duì)思維?；橐鰻顩r對(duì)疼痛災(zāi)難化具有一定影響,Golkari等[34]在1項(xiàng)前瞻性研究中收集55例橈骨骨折患者的一般資料與疼痛災(zāi)難化數(shù)據(jù),結(jié)果顯示疼痛災(zāi)難化與婚姻狀況有關(guān),已婚或有伴侶的患者疼痛災(zāi)難化思維少于單身或離異的患者。多種一般因素影響疼痛災(zāi)難化產(chǎn)生,醫(yī)護(hù)人員須結(jié)合患者具體情況開展有針對(duì)性的疼痛認(rèn)知與應(yīng)對(duì)健康教育。

3 不良結(jié)局

疼痛災(zāi)難化作為負(fù)向疼痛認(rèn)知與應(yīng)對(duì)思維,可使疼痛患者產(chǎn)生多種不良結(jié)局。疼痛程度是影響疼痛災(zāi)難化的重要因素,反過來疼痛災(zāi)難化又會(huì)導(dǎo)致疼痛程度加深。Paschali等[35]在107例纖維肌痛患者中完成了疼痛災(zāi)難化、疼痛程度及癥狀功能等的自我報(bào)告,結(jié)果顯示疼痛災(zāi)難化顯著影響疼痛強(qiáng)度與纖維肌功能。1項(xiàng)前瞻性研究[36]表明,疼痛災(zāi)難化導(dǎo)致患者有更低的疼痛耐受性,會(huì)導(dǎo)致阿片類藥物使用量增加,更易形成藥物依賴。蔣維連等[18]研究顯示在混合痔術(shù)后早期,患者疼痛災(zāi)難化發(fā)生率達(dá)42.15%,疼痛災(zāi)難化導(dǎo)致患者疼痛敏感性增強(qiáng)且伴隨嚴(yán)重負(fù)性情緒。李晨菲等[30]對(duì)356例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者疼痛災(zāi)難化發(fā)生率為20.79%,疼痛災(zāi)難化影響術(shù)后功能鍛煉依從性,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能低下,同時(shí)存在較低正性情緒。劉微[24]的研究顯示疼痛災(zāi)難化會(huì)導(dǎo)致患者社交活動(dòng)減少,從而導(dǎo)致不良人際關(guān)系,增加心理疾病及心理障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另1項(xiàng)研究[37]顯示疼痛災(zāi)難化意味著更嚴(yán)重的失眠、抑郁與低希望水平?？傊?疼痛災(zāi)難化的不良影響十分廣泛,及時(shí)評(píng)估、加強(qiáng)對(duì)其識(shí)別十分必要。

4 評(píng)估工具

疼痛災(zāi)難化量表最初由Sullivan等[38]于1995年編制,它包括沉思(反芻)、夸大、無助3個(gè)維度,共計(jì)13個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,達(dá)38分以上表明達(dá)到疼痛災(zāi)難化程度,得分越高表示患者疼痛災(zāi)難化水平越高。目前,國外已形成該量表的兒童版[39]與癌癥患兒父母版[40]。有不少學(xué)者對(duì)最初的疼痛災(zāi)難化量表進(jìn)行跨文化調(diào)適,如Monticone等[41]創(chuàng)建了意大利版疼痛災(zāi)難化量表,他們?cè)谠勘砘A(chǔ)上進(jìn)行改編,并進(jìn)行因子、內(nèi)部一致性及重測信度分析,該版本在180例慢性腰痛患者中應(yīng)用,證實(shí)了其臨床效用。巴西學(xué)者Lopes等[42]同樣對(duì)疼痛災(zāi)難化量表進(jìn)行跨文化調(diào)整,在131例急性腰痛患者中進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果顯示調(diào)適后的巴西版疼痛災(zāi)難化量表具有良好的信效度及適用性。我國學(xué)者于2008年引入國外疼痛災(zāi)難化量表,在慢性非癌性疼痛患者中驗(yàn)證了其信效度,總量表的內(nèi)部一致性為 0.927,各維度 Cronbach′s α分別為 0.839、0.768、0.809,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.969,表明量表的信、效度良好[43],目前在我國應(yīng)用最廣泛。該量表由國外學(xué)者編制,有的條目可能缺乏適用性,國內(nèi)尚未見開發(fā)新的評(píng)估工具,在今后研究中,研究者可根據(jù)自身文化背景及醫(yī)療環(huán)境特點(diǎn),開發(fā)本土化、特異性評(píng)估工具。

5 干預(yù)措施

5.1 認(rèn)知行為干預(yù)

疼痛患者若缺乏正確的疼痛認(rèn)知,易有負(fù)性情緒及夸大疼痛感受,產(chǎn)生災(zāi)難性思維,從而導(dǎo)致各種不良結(jié)果。認(rèn)知行為干預(yù)可協(xié)助患者建立正確認(rèn)識(shí),減少消極情緒、疼痛感知與災(zāi)難化思維。張村等[44]研究結(jié)果顯示認(rèn)知行為干預(yù)能提高腰椎間盤突出癥患者術(shù)后自我效能感、疼痛接受度及康復(fù)訓(xùn)練依從性。Lotzke等[45]在患者術(shù)前實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù),目的是加強(qiáng)疼痛災(zāi)難化認(rèn)知與增強(qiáng)自我效能,結(jié)果表明接受干預(yù)的患者在不同時(shí)段疼痛更少,術(shù)后活動(dòng)更好,殘疾可能性更低。在臨床中,護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合患者具體情況,開展多途徑、個(gè)性化的疼痛認(rèn)知教育和行為干預(yù),以預(yù)防或減少疼痛災(zāi)難化。

5.2 轉(zhuǎn)移注意力

疼痛災(zāi)難化患者特點(diǎn)之一是把注意力集中于疼痛感受,而轉(zhuǎn)移注意力是一種常見的疼痛應(yīng)對(duì)策略,如Higuchi[46]的研究顯示其主要改變疼痛感知與體驗(yàn),從而減少災(zāi)難化思維。Schreiber等[47]指導(dǎo)慢性疼痛患者做運(yùn)動(dòng)分散注意力,結(jié)果表明該措施縮短了總的疼痛時(shí)間。正念訓(xùn)練是把注意力集中于當(dāng)前的內(nèi)心感知(思想、身體及周圍環(huán)境等),持平和心態(tài)認(rèn)識(shí)內(nèi)心情緒,提升自我調(diào)節(jié)能力與保持放松狀態(tài),從而減少機(jī)體與心理應(yīng)激狀態(tài)。Lam 等[48]對(duì)骨科手術(shù)患者進(jìn)行正念訓(xùn)練,結(jié)果顯示其有利于培養(yǎng)患者自我認(rèn)知和身體體驗(yàn)意識(shí),從而減少疼痛不適感與疼痛災(zāi)難化。在臨床護(hù)理中應(yīng)根據(jù)患者身體狀況和興趣愛好選擇合適的轉(zhuǎn)移注意力的方式。

5.3 放松訓(xùn)練

肌肉放松訓(xùn)練和音樂療法是常用放松訓(xùn)練方式。Steffensmeier等[49]研究表明專注于放松技能培養(yǎng)的患者在圍手術(shù)期存在更少的疼痛體驗(yàn)和消極思維。范飛等[50]在下背痛患者中實(shí)施肌電生物反饋放松訓(xùn)練,結(jié)果顯示患者疼痛災(zāi)難化和疼痛評(píng)分明顯降低,說明肌電生物反饋放松訓(xùn)練能改善下背痛患者的疼痛認(rèn)知與疼痛程度。Chai等[51]在急診患者中實(shí)施音樂干預(yù),結(jié)果表明音樂干預(yù)可減少患者疼痛與焦慮,其中疼痛災(zāi)難化得分高的患者最受益,提示可用音樂作為止痛輔助手段。

6 小結(jié)與展望

疼痛災(zāi)難化是對(duì)疼痛過度體驗(yàn)、夸大疼痛感受,其支撐依據(jù)有認(rèn)知理論與應(yīng)激理論。疼痛程度、正負(fù)性情緒、社會(huì)支持等是影響疼痛災(zāi)難化的重要因素,疼痛災(zāi)難化可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不良結(jié)局,在臨床護(hù)理中應(yīng)注意及時(shí)評(píng)估,應(yīng)重視對(duì)存在疼痛災(zāi)難化患者的有效干預(yù),常見的方式有認(rèn)知行為干預(yù)、轉(zhuǎn)移注意力及放松訓(xùn)練。目前國外疼痛災(zāi)難化研究文獻(xiàn)較多,因我國相關(guān)研究起步較晚,因此文獻(xiàn)還較少,國外研究成果可為我國開展相關(guān)研究提供借鑒,如探討不同疾病患者疼痛災(zāi)難化現(xiàn)狀及影響因素,為疼痛管理提供依據(jù);結(jié)合我國文化背景與醫(yī)療環(huán)境特點(diǎn),開發(fā)本土化評(píng)估工具;依托互聯(lián)網(wǎng)開展跨時(shí)間、跨空間的疼痛災(zāi)難化干預(yù)等。