任志玲 黃惠橋

在信息技術不斷發(fā)展的時代背景下,依托人工智能、云計算、智慧醫(yī)療等新技術的蓬勃發(fā)展,護理服務與互聯(lián)網(wǎng)技術深度融合,“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”應運而生[1]?！蛾P于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》[2]的出臺,旨在為高齡或失能老年人、出院患者、終末期患者以及行動不便的人員提供長期的、連續(xù)的、專業(yè)的健康照護居家護理服務,由此“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”走上發(fā)展的快車道。隨著試點省市的經(jīng)驗傳播[3],非試點省份也在逐步開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”[4],互聯(lián)網(wǎng)簽約護士是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的主要參與者[5],針對其參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作真實體驗的質(zhì)性研究,有助于為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的健康可持續(xù)發(fā)展提供重要參考依據(jù)。但由于各質(zhì)性研究的出發(fā)點及側(cè)重點不同,無法反應我國護士實踐“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”真實工作體驗的全貌,對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的實踐指導意義存在一定的局限性。因此本研究通過Meta整合的方法,歸納整合我國護士實踐“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作體驗的質(zhì)性研究結果,深入了解護士對于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的真實感受,以期為管理者制定人性化的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理制度提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

按照PICoS模型制定納入、排除標準。納入標準:(1)研究對象(population,P),參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”實踐的護士;(2)研究現(xiàn)象(interest of phenomenon,I),護士實踐“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”過程中的工作經(jīng)歷、體驗、感受等;(3)情景(context,Co),護士實踐“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”為患者提供上門護理服務的過程;(4)研究類型(study design, S),質(zhì)性研究,研究方法包括現(xiàn)象學研究、扎根理論研究、人種學研究、歷史研究、行動研究及個案研究等。排除標準:(1)文獻研究對象為進修護士;(2)重復發(fā)表;(3)信息不全,無法獲取主題或全文;(4)文獻語言非中英文;(5)會議論文。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中文文獻數(shù)據(jù)庫:中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)。外文數(shù)據(jù)庫:Web of Science、Pubmed、Embase。中文檢索詞有:護士/互聯(lián)網(wǎng)簽約護士;感受/體驗/經(jīng)歷/心理/態(tài)度/認知;互聯(lián)網(wǎng)+護理服務/上門護理/延續(xù)護理;質(zhì)性研究/定性研究;現(xiàn)象學研究/扎根理論/民族志/人種學/敘事。英文檢索詞有:nurses;internet-nursing services;feeling/experience/psychology/attitude/cognition;qualitative searc h/qualitative study/phenomenology/grounded theory。檢索時間均為建庫至2022年5月,采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式。

1.3 文獻篩選及方法學質(zhì)量評價

剔除重復的文獻后,閱讀文獻題目和摘要,對納入的文獻進行初步篩查,最后對初篩后納入的文獻仔細閱讀全文進行復篩,最終獲取需要整合的文獻。由課題組2名接受過循證護理相關培訓的研究員根據(jù)2016版JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準[6]對復篩后獲取的文獻獨立進行評價。評價標準共10個條目,每個條目設置“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”4個選項,文獻質(zhì)量分為3個等級,A級表示文獻符合所有評價項目,發(fā)生偏倚的可能性最小;B級表示文獻部分符合評價項目,發(fā)生偏倚的可能性為中度;C級表示不符合任何一條評價項目,發(fā)生偏倚的可能性較高。研究納入質(zhì)量評價結果為A級和B級的文獻,剔除C級的文獻。在文獻評價過程中,如出現(xiàn)2名研究員評價結果不一致時,則請課題組第3名研究員進行評定和裁決,決定是否納入。

1.4 資料提取與Meta整合

仔細閱讀文獻確認,資料提取內(nèi)容包括:作者、發(fā)表年份、地區(qū)、樣本量、研究對象、研究方法、感興趣的現(xiàn)象、情景因素(訪談的場所及時間)和主要研究結果。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心Meta整合方法中的匯聚性整合法,對提取的資料進行Meta整合,即在對各研究的哲學觀和方法論有一定理解的基礎上,研究者通過反復閱讀每篇納入文獻的研究結果,理解、分析其含義,將相似的結果手工錄入并匯總,重新進行組合、排列和歸納,以形成新的整合結果以及與結果相對應的類別。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫,最初檢索獲取與研究主題相關的文獻83篇,導入Endnote軟件去除重復文獻后獲取文獻62篇,閱讀文獻題目及摘要進行初篩剩余文獻10篇,閱讀全文后最終納入文獻7篇[7-13]。

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

研究最終納入7篇文獻,均為中文文獻,共涉及7個省市,發(fā)表時間范圍為2020-2022年,研究方法均為質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究,研究對象78人,文獻基本特征見表1。7篇納入文獻質(zhì)量等級均為B級,評價結果見表2。

2.3 Meta整合結果

研究者對納入文獻進行研讀分析比較后,提煉出30個研究結果,歸納組合成9個類別,進一步綜合得到3個整合結果。

2.3.1 整合結果1:護士認可“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”實踐的意義和價值

2.3.1.1 類別1:提升護士的職業(yè)價值感和成就感

為患者提供服務的同時,內(nèi)心感受產(chǎn)生了積極的變化,護士的職業(yè)價值感提高(“在患者的家里提供護理服務,與在醫(yī)院從事護理工作感受不一樣,在醫(yī)院,患者會將護士提供的服務工作認為是理所應當?shù)?但去患者家里提供護理服務,患者會特別尊敬和感激你,職業(yè)價值感倍增”[7]);對護理工作的意義認可度提升(“護理工作的意義和價值以及存在感提高,因為?？谱o士在提供服務的同時,還會運用到專科理論及操作技能”[8];“提供上門服務的同時,有時候檢測完黃疸,還會為產(chǎn)婦提供如母乳喂養(yǎng)、會陰護理等健康指導,非常受歡迎”[9];“也不用往高大上去說,只是患者剛好需要,我剛好又會”[11]);為極其需要居家護理服務的患者提供幫助,可產(chǎn)生職業(yè)的成就感(“對于生活不能自理或行動不便的患者,為其提供上門護理服務,不僅使患者的痛苦得到緩解,自己也獲得了成就感,感到很高興”[10];“幾天前,為1名長期留置尿管的患者提供更換尿管的服務,患者和家屬對我的專業(yè)能力很認可,希望下次還能找我更換尿管,這讓我感到很有成就感”[12])。

2.3.1.2 類別2:滿足人民群眾健康需要

上門護理服務符合患者需求(“很多患者家屬都表示這種服務模式很好,特別是對于長期臥床的老人,去醫(yī)院不方便,通過上門護理服務,省去了很多麻煩”[7];“我國是人口老齡化社會,這導致我國有著龐大的慢性病老年人群體,一些癌癥晚期或者臨終前的患者,會受一些傳統(tǒng)觀念的影響,希望在家中度過生命最后的時光,對他們來說居家上門護理服務變得尤為重要”[12]);隨著醫(yī)療體制的改革,患者的平均住院日大大縮短,院外延續(xù)護理需求增多(“新生兒發(fā)生黃疸的高峰期在產(chǎn)后7～10 d,這段時間母嬰均已出院,很多產(chǎn)婦都覺得回到醫(yī)院測新生兒黃疸很麻煩”[9]);疫情防控常態(tài)化背景下,為避免就診的繁瑣流程,更愿意選擇上門護理服務(“雖然疫情得到了有效的控制,但醫(yī)院對于疫情各方面的防控還是很嚴格,有些患者來醫(yī)院一趟其實很不容易的,他們很愿意選擇居家護理服務”[13])。

2.3.1.3 類別3:增加個人經(jīng)濟收入

獲得患者和家屬的認可,同時能增加經(jīng)濟收入(“患者和家屬都很感激我,感到很有成就感,還能增加收入”[9]);對提供服務后獲得的薪酬感到滿意(“相同的服務項目,上門護理的費用比醫(yī)院的護理費還多”[11]);護士參與上門服務時間接產(chǎn)生的費用有保障(“這些服務項目都很簡單,還有交通費用的補貼,很愿意去提供上門護理服務”[9]);自我價值和經(jīng)濟價值的雙重體現(xiàn)(“使患者的痛苦得到緩解,讓我感到很有成就感,又增加了收入,付出就會有回報”[10])。

2.3.2 整合結果2:護士擔憂“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的安全性及其對工作生活造成影響

2.3.2.1 類別4:對工作及生活產(chǎn)生一定影響

工作量增加(“平時急診也挺忙的,上門服務增加了工作量”[11]);增加了工作強度[“如果患者前來(醫(yī)院)找我,我可以集中給多名患者提供護理,效率高,如果有10個患者需要挨個上門的話,會很累很辛苦”[8]];同事對工作不理解被孤立(“我們科室參與‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’的氛圍還沒有形成,有些同事的參與積極性不高,時間一長,對經(jīng)常參與服務的護士有想法”[9])。

2.3.2.2 類別5:居家護理安全性無法保障

患者居住環(huán)境的不確定增加了操作風險(“在床邊盲插胃管,而且還是一個人操作,如果碰上的是昏迷患者,對操作沒有反應,將胃管插進氣管就很危險了”[11]);女護士為男性患者提供居家護理服務的顧慮(“網(wǎng)約護士大部分都是女性,當碰到要對獨居的男性患者提供一些涉及隱私部位的護理操作時,會比較擔憂”[12]);對于突發(fā)狀況缺乏緊急應對措施(“有1次給患者更換膀胱造口尿管的時候,拔出的尿管怎么也插不進去,也沒有護理工具,我只好叫救護車送去醫(yī)院處理,現(xiàn)在都心有余悸”[13])。

2.3.2.3 類別6:薪酬與工作量的不匹配

付出與收獲不平衡(“有好幾次基本沒賺多少錢,計算上耗費的時間、路費等,其實收入很少”[7]);涉及?？谱o理服務時需要花費較高的時間和經(jīng)濟成本(“比如有居家護理需求的造口患者一般是不能活動的,如有壓瘡和其他皮膚問題,至少需要2 名護士,耗時1 h左右,如果在院內(nèi)我們可以完成5～6個患者的護理”[8]);收費標準偏低(“1次肌肉注射費用為50元,除去10元的平臺費用,護士的收入才有40元,包含了操作費用和來回的車費,護士真正收入不多”[12])。

2.3.3 整合結果3:護士認為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的實施需要多方支持、相關培訓及法律保障

2.3.3.1 類別7:需要多維度的支持與合作

需要其他專業(yè)技術人員的支持(“患者要插胃管,插管后需要確定胃管是否在胃里的金標準就是要拍片,特別是碰到了一些疑難護理的患者,我覺得需要其他一些技術人員協(xié)助”[7]);需要有醫(yī)生支持(“有醫(yī)生能同時上門會更有保障”[11]);需要隊員合作以及設備支持(“如果患者出現(xiàn)了我無法獨立處理的緊急情況,在患者的家里,我希望能有同行的伙伴支持以及相關醫(yī)療設備,不然我都無法處理”[12]);希望有更加智能化的平臺,保障安全(“希望移動平臺能提供遠程視頻及對講功能,這樣遇到操作上的困難時可以及時的獲得指導和幫助”[13])。

2.3.3.2 類別8:建立健全的法律、制度及規(guī)范流程標準

網(wǎng)約服務護理病歷標準化制度有待建立(“服務過程中需要上傳圖片和視頻這2種記錄,而在醫(yī)院里會有護理文書,我覺得網(wǎng)約服務需要建立一些標準,這既是保護網(wǎng)約護士的有力證據(jù),也有助于服務質(zhì)量的提高”[7]);需要應對緊急事件的規(guī)范流程(“置管還是有風險的,如果操作過程中出現(xiàn)并發(fā)癥之類的意外事件,很容易引發(fā)醫(yī)療糾紛,希望醫(yī)療單位能制定一套互聯(lián)網(wǎng)居家護理服務的規(guī)范流程”[11]);需要針對服務制定相關的法律和法規(guī)(“目前的護士保護相關法律還不夠完善,例如我在去上門服務的路上發(fā)生了事故由誰負責?這算是工傷嗎?如果法律能完善一些,護士的安全會更有保障”[12])。

2.3.3.3 類別9:加強“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”相關培訓

需要居家服務溝通技巧的培訓(“居家護理服務面對的是一個家庭、一個小單元,和他們打交道及溝通與在醫(yī)院內(nèi)的要求是不一樣的”[8]);語言溝通能力的培養(yǎng)(“了解地域文化、能夠運用漢語與其他少數(shù)民族語言的能力在新疆地區(qū)處于同等重要的地位,如果不了解民俗民風加上言語不通,在提供服務時遇到問題容易產(chǎn)生糾紛”[10]);希望醫(yī)院培訓內(nèi)容增加居家護理服務的內(nèi)容(“希望能開展居家護理服務相關的理論及操作技能的培訓”[11]);希望能對相關法律法規(guī)有一定的了解(“居家上門服務有很多不確定風險因素,培訓課程應增加相關法律和法規(guī)等內(nèi)容”[13])。

3 討論

3.1 重視護士實踐“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的工作體驗

本研究結果顯示,護士提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”時積極體驗與壓力體驗并存。隨著我國老齡化進程的加速,以及老齡帶來的老年慢性病群體的增長,我國護理人力短缺的形勢日益加重,護士離職是導致護理人力資源短缺的重要原因之一。高強度的工作以及精神壓力,影響臨床護士工作投入度[14-16],使護士職業(yè)獲益感降低[17-18],產(chǎn)生職業(yè)倦怠感[19-20],甚至離職。同樣,護士實踐“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”時的工作體驗也會影響其是否繼續(xù)從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的意愿。因為,在實踐“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”時,護士會面臨很大的心理壓力,主要來自于工作場所存在很多不確定因素,如操作環(huán)境及設備的限制影響護理質(zhì)量,以及存在醫(yī)療糾紛的風險等。如果不重視其工作體驗,及時對壓力進行緩解和疏導,極易引發(fā)護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的抵觸情緒。喬慧敏等[21]研究顯示,護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的工作體驗越積極,其實踐的意愿也越高。

3.2 提高護士“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的實踐能力

本研究結果顯示,護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的相關培訓存在不同程度的需求,均希望提升其實踐能力。目前,網(wǎng)約護士是從不同科室護理骨干中遴選而來,均長期在醫(yī)院環(huán)境下工作和培養(yǎng),在居家護理服務中面臨陌生的操作環(huán)境、復雜的病種以及病情的不確定等諸多挑戰(zhàn),如何保證居家護理服務與院內(nèi)護理服務的同質(zhì)化,提升護士“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的實踐能力,是其高質(zhì)量發(fā)展的重要前提。許冰等[22]研究顯示,護士不論薪資水平高低,均希望能參加培訓,年齡低的護士意愿更為強烈。申微等[23]針對不同層級護士的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),護士實施居家護理服務的過程中面臨著較高的醫(yī)療風險,開展相關培訓是所有層級護理人員排名較為靠前的需求之一。韓夢丹等[24]研究顯示,具有?？谱o士資質(zhì)的護士因其具備了專業(yè)的知識和技能,實踐能力更強,對勝任居家護理服務更有信心,也更愿意去從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”。因此,重視護士“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”實踐能力的培養(yǎng),開展針對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”且形式多樣的培訓,是提升護士勝任力以及規(guī)避風險的重要方式之一。

3.3 加強對網(wǎng)約護士的支持

本研究結果顯示,護士在實踐“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的過程中,需要家庭、單位、社會及政府等多個方面的支持。我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”仍處于初創(chuàng)階段,相關政策、法規(guī)亟需制定和完善,以規(guī)范網(wǎng)約護士的服務流程,保障患者安全的同時,為護士提供安全良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境。葛顏等[25]研究顯示為緩解護士從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的顧慮,需要政府加大政策支持力度,健全相關法律法規(guī),同時加大“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的宣傳力度,提高公眾的認可度,以達到提升護士的職業(yè)認同感,提高其參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的積極性。另一方面,護理人員多為女性,隨著國家“三孩”政策的實施,女性護理工作者在工作和生活中面臨著更多的壓力,更為需要醫(yī)院管理者的支持,科學合理排班,關注其心理健康及時緩解工作壓力[26-27]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”的收費問題關系到護士的勞動報酬,一直以來都是護士關注的焦點,嘗試將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”納入醫(yī)院護理績效,可有效保障網(wǎng)約護士的合理收入,是提升其職業(yè)獲益感以及工作體驗的重要途徑。隨著多學科協(xié)作理念的不斷深入,可構建多學科診療團隊,搭建信息管理平臺,在護士操作遇到困難時提供遠程支持和指導,可有效緩解護士的居家護理服務中的壓力體驗,降低護理不良事件的發(fā)生率[28-29]。