賀文靜

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

批判性思維是應(yīng)用高階認(rèn)知技能的能力，包括洞察、評(píng)價(jià)、分析、推論、說明和自我校準(zhǔn)等核心技能，被普遍確立為高等教育的目標(biāo)之一。批判性思維的構(gòu)建能幫助醫(yī)學(xué)生靈活地解決問題，提高特定情境的應(yīng)變能力，應(yīng)該成為醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要方面。急診醫(yī)學(xué)具有起病急、病情重、病情變化多端且發(fā)展迅速的特點(diǎn)，搶救難度大并且容易誤診，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合思維能力提出了較高要求。目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)類高校在急診教學(xué)方面，方法相對(duì)傳統(tǒng)和單一，沒有形成規(guī)范的方法和路徑，急診醫(yī)學(xué)思維認(rèn)知水平的培養(yǎng)體系仍未建立，不利于對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新性思維的培養(yǎng)。

近年來，思維導(dǎo)圖在國(guó)外教育領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用，在提高教學(xué)效果方面取得了顯著成效。它被引入國(guó)內(nèi)的時(shí)間雖不長(zhǎng)，但在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的應(yīng)用成效已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)［1-4］。在這種背景下，運(yùn)用思維導(dǎo)圖將內(nèi)化的模糊思維過程具體化、清晰化，成為可評(píng)價(jià)的思維過程，同時(shí)運(yùn)用病例結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行思維能力的培訓(xùn)，幫助住培醫(yī)師建立高效的急診批判性思維。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年8 月—2019 年1 月112 名在長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)的住培學(xué)員為研究對(duì)象，女78 人，男34 人，隨機(jī)分成2 組，每組56 人，2組自然情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在培訓(xùn)前應(yīng)用加州批判性思維量表（CCTDI）進(jìn)行評(píng)估，2 組總分分別為（242.14±7.22）分、（243.77±8.34）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法實(shí)驗(yàn)組在開課前由教師傳授思維導(dǎo)圖制作方法與相關(guān)知識(shí)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)用Mind mapper 等工具繪圖。理論課程內(nèi)容以急診科常見疾病為中心主題，分別在發(fā)病機(jī)制與病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療4 個(gè)方面進(jìn)行研究式學(xué)習(xí)。將學(xué)生分成學(xué)習(xí)小組，課前發(fā)放學(xué)習(xí)內(nèi)容與任務(wù)，組內(nèi)進(jìn)行討論并繪制思維導(dǎo)圖。課上由各組組長(zhǎng)或代表對(duì)思維導(dǎo)圖進(jìn)行講解，其他組學(xué)生可提問、補(bǔ)充；由教師進(jìn)行最終的歸納、總結(jié)及點(diǎn)評(píng)。對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)法，結(jié)合多媒體課件進(jìn)行講座，課后布置學(xué)習(xí)任務(wù)。實(shí)訓(xùn)方法采取情景式教學(xué)法，課程內(nèi)容為教師編輯臨床病例，學(xué)生組成急救團(tuán)隊(duì)對(duì)模擬人或標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）進(jìn)行搶救。主要進(jìn)行4種病例的搶救演練：（1）溺水所致呼吸驟停的搶救；（2）心臟驟停的搶救；（3）急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救；（4）糖尿病酮癥酸中毒的搶救。實(shí)驗(yàn)組課后將患者不同癥狀的不同搶救流程進(jìn)行梳理，繪制成思維導(dǎo)圖，對(duì)于治療過程中的關(guān)鍵點(diǎn)查找文獻(xiàn)及指南進(jìn)行擴(kuò)充。

1.3 觀察指標(biāo)（1）對(duì)2 組學(xué)生分別再次分組并對(duì)思維導(dǎo)圖及操作進(jìn)行考核。要求學(xué)生能夠獨(dú)立繪制急診科常見癥狀診斷分析及救治措施思維導(dǎo)圖，并組成急救小隊(duì)對(duì)SP進(jìn)行搶救，觀察搶救成功率和整體崗位勝任力，整體崗位勝任力運(yùn)用迷你臨床演練評(píng)估表（Mini-CEX）打分。（2）批判性思維能力評(píng)價(jià)表（CTDI-CV），從尋找真相等7 個(gè)維度進(jìn)行自評(píng)。（3）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)表，從思維能力等7 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)?；厥諏W(xué)生答卷及評(píng)價(jià)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析。計(jì)量資料采用（±s）描述，行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗(yàn)。P＜0.05 即為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 搶救成功率、Mini-CEX得分對(duì)照組共12 小組，9組搶救成功；實(shí)驗(yàn)組共12小組，11小組搶救成功。實(shí)驗(yàn)組搶救成功率與整體崗位勝任力均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組住培學(xué)員搶救成功率、Mini-CEX得分比較

2.2 批判性思維能力評(píng)價(jià)表得分實(shí)驗(yàn)組批判性思維能力評(píng)分在尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲及總分方面均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組住培學(xué)員批判性思維能力評(píng)價(jià)表得分比較(± s，分）

表2 2組住培學(xué)員批判性思維能力評(píng)價(jià)表得分比較(± s，分）

項(xiàng)目尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分對(duì)照組（56人）35.09±5.94 39.45±6.06 39.77±5.03 42.43±6.24 34.21±5.38 40.26±5.27 34.87±6.22 270.63±5.08實(shí)驗(yàn)組（56人）40.35±4.68 41.10±5.06 45.56±6.44 45.07±6.28 33.58±5.34 45.84±6.78 37.13±6.94 297.63±5.08 t值6.471 8.269 9.378 4.357 0.864 4.521 5.047 8.912 P值00 0.003 0.035 0.091 0.047 0.054 0

2.3 自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)得分實(shí)驗(yàn)組自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)得分在思維能力、自學(xué)能力、實(shí)踐操作能力、科研能力、綜合能力、學(xué)習(xí)方法均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組住培學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力得分比較（± s，分）

表3 2組住培學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力得分比較（± s，分）

項(xiàng)目思維能力自學(xué)能力實(shí)踐操作能力科研能力表達(dá)能力合作能力學(xué)習(xí)方法對(duì)照組（56人）81.82±5.74 83.56±6.17 81.62±6.23 84.53±4.70 84.28±5.28 83.44±3.78 85.62±5.29實(shí)驗(yàn)組（56人）92.71±4.05 91.43±4.72 91.46±5.37 93.12±3.66 85.55±5.86 90.72±6.19 93.17±4.26 t值8.793 5.573 6.771 8.182 0.985 5.680 6.298 P值0000 1.123 00

3 討論

批判性思維是通過主動(dòng)思考對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行個(gè)人判斷并做出合理決策的思維認(rèn)知過程，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域已經(jīng)成為教學(xué)評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)。目前醫(yī)學(xué)生的批判性思維能力總體較弱，這與教師培養(yǎng)學(xué)生批判性思維的意識(shí)不強(qiáng)、教學(xué)方法單一有關(guān)［5］。而急診科是醫(yī)院收治危重患者的主要科室，具有工作量大、病情復(fù)雜、病情進(jìn)展快、致死率高的特點(diǎn)。這決定了急診科需要提供及時(shí)性、系統(tǒng)性、有效性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，急診醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的方向是要培養(yǎng)具備高效、準(zhǔn)確的臨床批判性思維的醫(yī)學(xué)生。而目前住培學(xué)員尤其中醫(yī)住培學(xué)員因急救知識(shí)缺乏，理論知識(shí)基礎(chǔ)差，實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)欠缺，面對(duì)突發(fā)事件常表現(xiàn)慌亂、無從下手。為提高學(xué)員急診急救水平，我們采取思維導(dǎo)圖聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)演練的方法進(jìn)行培訓(xùn)，取得了一定效果。

思維導(dǎo)圖是把大腦中抽象的想法通過具體的圖文方式畫出來，是一種主動(dòng)學(xué)習(xí)的策略和方案，可使自主學(xué)習(xí)從死記硬背、短期記憶轉(zhuǎn)移到更具層次性、更程序化的高階層認(rèn)知分析。思維導(dǎo)圖可將一個(gè)中心主題作為一個(gè)醒目的中心坐標(biāo)，用線段或箭頭向外輻射，連接到下一個(gè)中心的主題，使用多種多樣的線條、符號(hào)和色彩將枯燥的信息串聯(lián)起來，形成容易記憶的、有條理的、色彩豐富的圖片。它具有圖文并茂、記憶鏈接以及層次分明等特點(diǎn)，能將紛雜的知識(shí)簡(jiǎn)潔化和結(jié)構(gòu)化，促進(jìn)學(xué)習(xí)者對(duì)深層次信息的理解進(jìn)而強(qiáng)化批判性思維，是一種有用的認(rèn)知工具。思維導(dǎo)圖教學(xué)模式中的重點(diǎn)和難點(diǎn)是對(duì)導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)、完善和重構(gòu)修正，以此鍛煉學(xué)生綜合各種臨床信息得出結(jié)論的思維能力。教學(xué)過程中要求教師掌握課程內(nèi)容的知識(shí)體系與框架，掌握思維導(dǎo)圖的基本知識(shí)和繪圖方法，能夠?qū)W(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)又能調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生積極參與，在不斷完善和修正導(dǎo)圖的過程中擴(kuò)大自己的知識(shí)儲(chǔ)備并提升能力。目前在住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)中，思維導(dǎo)圖已經(jīng)在部分領(lǐng)域體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，但尚無在急診教學(xué)中應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究將其應(yīng)用于住培學(xué)員急診醫(yī)學(xué)理論及技能培訓(xùn)中，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組在考核中搶救成功率及整體崗位勝任能力均高于對(duì)照組；在批判性思維量表及自學(xué)能力調(diào)查中，實(shí)驗(yàn)組大部分項(xiàng)目得分均高于對(duì)照組，表明其思維能力、自學(xué)能力、分析推導(dǎo)能力均有更顯著的提高，學(xué)員在此過程中完成信息查找、信息整合與重構(gòu)，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)獲取式學(xué)習(xí)，有效激發(fā)了自主學(xué)習(xí)動(dòng)能，提高了臨床綜合思維能力。學(xué)生通過思維導(dǎo)圖訓(xùn)練具備高階性思維后，在不同臨床情境中能夠更快、更好地分析、推理、歸納和評(píng)價(jià)患者病情并給予快速有效的治療。指導(dǎo)教師在培訓(xùn)中全程扮演引導(dǎo)者和輔助者的角色，對(duì)學(xué)生思維導(dǎo)圖繪制情況進(jìn)行有的放矢的指導(dǎo)，實(shí)施師生間交互式學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)式學(xué)習(xí)，可使學(xué)員及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身不足，提高其主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)。然而根據(jù)調(diào)查結(jié)果，在培養(yǎng)學(xué)生自信心、認(rèn)知成熟度及表達(dá)能力等方面，在本研究中思維導(dǎo)圖方法未體現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)。此外，一些研究將思維導(dǎo)圖與以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）結(jié)合也取得了效果［6-9］，在進(jìn)一步研究中，我們將在思維導(dǎo)圖維度設(shè)計(jì)中增加更多臨床場(chǎng)景的模擬，與PBL 結(jié)合，加強(qiáng)臨床帶教水平，提高學(xué)生的臨床應(yīng)變力及醫(yī)患溝通技能等綜合實(shí)踐能力。

本研究中，大部分學(xué)生認(rèn)為通過思維導(dǎo)圖有助于迅速掌握所學(xué)知識(shí)，從而培養(yǎng)和拓展臨床思維能力，但也存在部分學(xué)生認(rèn)為此方法學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)大。這可能與學(xué)生自身計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力欠缺、制圖軟件不熟悉、專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備差等因素相關(guān)，需要教師激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鼓勵(lì)學(xué)生堅(jiān)持學(xué)習(xí)。

綜上所述，在急診醫(yī)學(xué)臨床綜合能力培訓(xùn)中運(yùn)用形象生動(dòng)的思維導(dǎo)圖構(gòu)建疾病整體框架，有助于培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)邏輯推理能力與創(chuàng)造力，在要求快速診斷、及時(shí)處理的急診醫(yī)學(xué)中，思維導(dǎo)圖的應(yīng)用體現(xiàn)了培養(yǎng)批判性思維的優(yōu)勢(shì)。在以學(xué)生為主體的師生交互式學(xué)習(xí)過程中，教師將這種整體的、層次遞進(jìn)式的自我學(xué)習(xí)方式傳授給學(xué)生，能更好地幫助學(xué)生建立高效、清晰的臨床思維，同時(shí)有利于調(diào)動(dòng)和促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。