陸小蓮,徐偉英,王朝忠

1.右江民族醫(yī)學(xué)院,廣西533000;2.玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院;3.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

跌倒是指非故意、不自主、突發(fā)的而并非遭受劇烈撞擊的體位改變,倒在地面或低于地面的平面上[1]。跌倒不僅嚴(yán)重影響病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量、延長病程和增加醫(yī)療負(fù)擔(dān),甚至增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn),老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高低與是否患有慢病有著密切的關(guān)系,患有慢病的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于無慢病的老年人。Tapper 等[2]通過隨訪研究發(fā)現(xiàn),慢性肝硬化病人也存在跌倒的高發(fā)生率,在隨訪期間,47%的病人發(fā)生跌倒,隨訪第1年和第3年跌倒的總體概率分別為28.8%和50.2%。多種因素相互作用可導(dǎo)致肝硬化病人發(fā)生跌倒,其中多數(shù)跌倒與跌倒史、肝性腦病、藥物的使用、血鈉水平、肌力以及睡眠障礙有關(guān)。有效識(shí)別肝硬化病人跌倒的危險(xiǎn)因素,并采取針對(duì)性預(yù)防措施,可有效降低跌倒的發(fā)生率。在導(dǎo)致肝硬化病人跌倒的眾多危險(xiǎn)因素中,多數(shù)因素是可預(yù)測并可以被修正的,使之在預(yù)防跌倒中至關(guān)重要。本研究就影響肝硬化病人跌倒危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展綜述如下。

1 肝硬化病人跌倒的發(fā)生現(xiàn)狀

跌倒和跌倒相關(guān)損傷在慢性肝病中很常見。Román等[3]為評(píng)估肝性腦病(HE)與跌倒之間的關(guān)系,納入了130例肝硬化門診病人和43例對(duì)照者,記錄了研究前 12 個(gè)月內(nèi)跌倒的發(fā)生率和次數(shù),研究結(jié)果顯示,肝性腦病是跌倒獨(dú)立因素之一,75%的肝性腦病病人出現(xiàn)跌倒,而沒有肝性腦病的病人僅為15.3%。

Tapper等[4]回顧性研究發(fā)現(xiàn),肝硬化病人的總體跌倒率為4.42/1 000 病人日,略高于其他病人的總體跌倒率4.18/1 000 病人日。Ezaz等[5]研究發(fā)現(xiàn),4年內(nèi)在急診科肝硬化病人因?yàn)榈苟驮\的就有102 977例,表明跌倒很常見。其次,與沒有肝硬化的跌倒病人相比,5.4%的跌倒急診病人有嚴(yán)重受傷的情況,顱內(nèi)出血和嚴(yán)重骨折的數(shù)量不成比例。與年齡較大但同樣承受合并癥負(fù)擔(dān)的充血性心力衰竭病人相比,肝硬化病人更容易遭受嚴(yán)重傷害,例如顱內(nèi)出血、血胸/氣胸和骨盆骨折。第三,與非肝硬化病人和充血性心力衰竭病人相比,肝硬化病人的結(jié)局更差,包括住院、住院時(shí)間、費(fèi)用和死亡率。Tapper等[2]通過 FallSSS 的算法預(yù)測跌倒模型研究表明,無論基線 Child-Pugh 分類如何,肝硬化病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)都很高,同時(shí)該研究還表明,與跌倒有關(guān)的傷害很常見,對(duì)于患有酒精相關(guān)性肝病、任何程度的殘疾或先前在基線時(shí)跌倒的病人,3年內(nèi)發(fā)生傷害性跌倒的概率為1/5至2/5,受傷包括因疼痛/軟組織損傷住院、髖/股骨骨折、顱骨骨折/顱內(nèi)出血、頸椎骨折等。因此,明確肝硬化病人跌倒的潛在機(jī)制,對(duì)預(yù)防跌倒、提高病人的生活質(zhì)量、保護(hù)身體機(jī)能、降低醫(yī)療成本具有重要意義。

2 肝硬化病人跌倒危險(xiǎn)因素的相關(guān)評(píng)估工具

2.1 肝硬化病人跌倒危險(xiǎn)因素預(yù)測模型

該模型由Tapper 等[2]設(shè)計(jì)并應(yīng)用,是預(yù)測肝硬化病人跌倒的床邊工具。評(píng)估內(nèi)容包括先前跌倒史、血鈉水平、在30 s內(nèi)進(jìn)行的椅子站立次數(shù)和生活質(zhì)量。使用區(qū)分度的度量和時(shí)間相關(guān)的接收器操作特征曲線(ROC)評(píng)估模型性能,使用交叉驗(yàn)證進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。但該模型排除了既往肝性腦病和 Child-Pugh C 肝硬化病人,限制了對(duì)病情較重病人的推廣,同時(shí)盡管作者使用交叉驗(yàn)證評(píng)估了數(shù)據(jù)的穩(wěn)健性,但該模型尚未在外部隊(duì)列中得到驗(yàn)證。

2.2 電生物阻抗的相位角是肝硬化病人跌倒的預(yù)測因素

電生物阻抗是一種簡單、非侵入性和無害的估計(jì)身體成分的方法,用于評(píng)估慢性病病人的身體成分、虛弱和預(yù)后。它基于通過身體的微弱交流電流的通道,以測量產(chǎn)生的電壓,電壓與電流的比率是阻抗,可以表示為具有2個(gè)分量的復(fù)矢量:電阻(R)和電抗(Xc)。電阻與電流流過肌肉和脂肪的細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外離子溶液的阻力有關(guān),電抗與細(xì)胞膜和組織界面的完整性有關(guān)?；蛘?阻抗矢量可以表示為相位角(PA),回歸分析已被用于推導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)方程,使用電阻和電抗以及人體測量值(例如身高和體重)來預(yù)測身體隔室體積。相位角的優(yōu)點(diǎn)是無需測量任何人體測量參數(shù),并且是身體成分的全局指標(biāo)。相位角的測量快速且便攜,并且與 CT 掃描等成像技術(shù)不同,它不涉及電離輻射[6]。這些特點(diǎn)使其可以很容易地融入日常臨床實(shí)踐。在肝硬化病人中經(jīng)常出現(xiàn)與不良結(jié)果相關(guān)的身體成分變化。相位角可能有助于評(píng)估這些病人的預(yù)后,但目前相關(guān)研究數(shù)據(jù)很少。

2.3 起立-行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)(Time Up & Go Test,TUGT)

定時(shí)起跑測試(TUG)是一種觀察步態(tài)的方法,可以幫助預(yù)測個(gè)人跌倒和其他不良后果的風(fēng)險(xiǎn)測試[7]。測試方法為:把椅子放在可以觀察到步態(tài)的位置,該區(qū)域應(yīng)不受阻礙和干擾,測量3 m的距離,并在這個(gè)距離的地面上畫一條線,將病人安置在可使用其常用輔助行走工具的椅子上,讓病人站起來并開始計(jì)時(shí),走到3 m的標(biāo)記,轉(zhuǎn)身,然后走回椅子并再次坐下,記錄完成整個(gè)動(dòng)作的時(shí)間,超過35 s的時(shí)間預(yù)示著摔倒的風(fēng)險(xiǎn)增加,少于15 s預(yù)測跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低。定時(shí)起跑測試可以用來預(yù)測跌倒的風(fēng)險(xiǎn),重測信度為 0.93～0.99,但在不同的人群中預(yù)測跌倒的能力不盡相同,并且在使用什么截?cái)帱c(diǎn)來預(yù)測跌倒增加的問題上,各研究之間存在很大的差異。

2.4 Morse跌倒評(píng)估量表(Morse Fall Scale,MFS)

MFS用于評(píng)估不同人群的跌倒風(fēng)險(xiǎn),由Janice Morse教授研制并推廣至全球不同國家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。MFS由有無跌倒史、是否使用助行器、是否有輸液、步態(tài)正常/虛弱/受損、認(rèn)知狀態(tài)、是否有超過一個(gè)疾病診斷這6個(gè)條目組成,評(píng)定為跌倒低風(fēng)險(xiǎn):0分～24分,跌倒中風(fēng)險(xiǎn):25分～44分,跌倒高風(fēng)險(xiǎn):45分及以上,跌倒風(fēng)險(xiǎn)與得分呈正相關(guān)。MFS是由國外引入的評(píng)估量表,由于種族、民族文化、生活習(xí)慣等的差異以及研究側(cè)重點(diǎn)的不同,導(dǎo)致引入的量表也存在各種差異,例如:量表的預(yù)測能力、靈敏度、特異度等。國內(nèi)研究者在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)量表的部分條目并不適用于國內(nèi)病人,甚至發(fā)現(xiàn)構(gòu)成量表內(nèi)部的一致性系數(shù)較低。

3 肝硬化病人跌倒的危險(xiǎn)因素

結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究現(xiàn)狀及文獻(xiàn)分析結(jié)果,肝硬化病人跌倒的影響因素有肝性腦病、藥物的使用、低鈉血癥、肌肉力量、睡眠問題、跌倒史等因素。

3.1 肝性腦病

輕型肝性腦病被認(rèn)為是肝硬化病人跌倒的危險(xiǎn)因素。肝性腦病肝硬化病人的認(rèn)知功能障礙與跌倒有關(guān),姿勢(shì)控制和穩(wěn)定性的改變可能會(huì)增加這些病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。Vrios等[8]研究結(jié)果顯示,與沒有肝性腦病的病人相比,肝性腦病病人表現(xiàn)出平衡受損,跌倒發(fā)生率也相應(yīng)升高,肝性腦病病人(53%)在隨訪期間出現(xiàn)至少1次跌倒的病人百分比高于無肝性腦病病人(10%),5例肝性腦病病人(29%)在隨訪中出現(xiàn)不止1次跌倒。這可能與肝性腦病病人的平衡模式和穩(wěn)定性極限受損有關(guān)。Nardelli 等[9]為評(píng)估肝性腦病對(duì)肝硬化病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的作用,使用心理測量肝性腦病評(píng)分(PHES)對(duì)50例肝硬化病人的肝性腦病進(jìn)行檢測,跌倒風(fēng)險(xiǎn)通過定時(shí)起跑測試進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示,在定時(shí)起跑測試異常的病人中,肝性腦病的患病率和跌倒的發(fā)生率明顯高于定時(shí)起跑測試正常的病人。在多變量中,與定時(shí)起跑測試≥14 s 獨(dú)立相關(guān)的變量是肝性腦病。此外,定時(shí)起跑測試 ≥14 s的病人與沒有肝性腦病的病人相比,肝性腦病病人的跌倒發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 預(yù)防肝硬化病人跌倒的策略,除了常規(guī)的護(hù)理措施外,應(yīng)包括識(shí)別、治療和預(yù)防肝性腦病和明顯肝性腦病,預(yù)防跌倒的發(fā)生。

3.2 藥物因素

在肝硬化病人中,某些藥物的使用也可增加病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn),如非選擇性β受體阻滯劑、利尿劑等的使用。Nardelli等[9]研究發(fā)現(xiàn),在多變量分析中,定時(shí)起跑測試≥14 s病人(50% 與9%,P<0.001)更頻繁地使用非選擇性β受體阻滯劑,而定時(shí)起跑測試≥14 s的病人的跌倒百分比明顯更高。臨床實(shí)踐證實(shí),非選擇性β受體阻斷劑中的普萘洛爾在臨床中已廣泛使用,該藥能作用于血管,降低門靜脈壓力,從而降低食管胃底靜脈曲張首次出血的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率,廣泛用于肝硬化合并中、重度食管胃靜脈曲張破裂出血的初級(jí)預(yù)防[10],但于臨床使用時(shí)會(huì)使病人出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)和各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng),如出現(xiàn)眩暈、抑郁、意識(shí)模糊、頭暈、反應(yīng)遲鈍等,增加了病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。肝硬化病人常見且最突出的嚴(yán)重并發(fā)癥是腹水,治療常用藥物是呋塞米、螺內(nèi)酯等利尿劑,可有效降低腹水。臨床資料收集發(fā)現(xiàn)45例跌倒病人中有62%的病人使用利尿劑呋塞米、螺內(nèi)酯,而利尿劑的使用會(huì)存在以下問題[11]:①遵醫(yī)囑使用利尿劑后,如廁的次數(shù)增加,房間內(nèi)道路的障礙物便是病人跌倒的危險(xiǎn)因素,如被障礙物絆倒等。②服用利尿劑后,尿量增多,血液循環(huán)血容量不足,血壓下降使病人出現(xiàn)眩暈、視力障礙等不良反應(yīng),影響病人對(duì)障礙物位置和地勢(shì)做出正確的判斷。③長期聯(lián)合使用利尿劑可導(dǎo)致低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂,主要表現(xiàn)為昏昏欲睡、腹脹、乏力等,不利于病人調(diào)整體位和姿勢(shì),引起跌倒。此外,肝硬化病人常有睡眠障礙,當(dāng)利尿劑和催眠藥聯(lián)合使用時(shí),可導(dǎo)致病人在意識(shí)模糊和體力不支的情況下如廁,增加跌倒的發(fā)生率。因此,隨著改善肝硬化住院病人臨床結(jié)果的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的增多和成熟,應(yīng)考慮減少或防止使用這些可改變的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素,合理使用藥物。

3.3 低鈉血癥

肝硬化合并低鈉血癥是常見的電解質(zhì)紊亂,主要是由于攝入不足、排泄過多、分布異常、內(nèi)分泌紊亂、膠體滲透壓下降引起,主要臨床表現(xiàn)為嗜睡、腹脹、嘔吐及意識(shí)淡漠等,并可誘發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病,進(jìn)而引起注意力不集中,而發(fā)生跌倒事件。李雪卿等[12]研究證實(shí)隨著血鈉水平的降低,肝性腦病、酸堿失衡、上消化道出血、低鉀血癥等并發(fā)癥發(fā)生率增加,隨著血鈉的降低預(yù)后亦越差,這與Corona等[13]的研究結(jié)果一致。許麗紅等[14]將120例住院的終末期肝病病人按照跌倒與否將其分為跌倒組和非跌倒組,收集兩組病人的一般資料、肝功能、電解質(zhì)、凝血功能、血氨、腹水、肝功能分級(jí)等指標(biāo),統(tǒng)計(jì)分析病人跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素。數(shù)據(jù)分析顯示,跌倒組病人的血清鈉濃度和非跌倒組病人的血清鈉濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同時(shí),經(jīng)線性回歸分析結(jié)果顯示,血清鈉<125 mmol/L是終末期肝病病人跌倒的危險(xiǎn)因素。 對(duì)于低鈉血癥病人,護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注住院病人的血鈉水平,觀察病人是否有疲乏無力、惡心嘔吐、肌肉抽搐、意識(shí)障礙等低鈉血癥的特征,及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行處理,糾正臨床癥狀。同時(shí),護(hù)理人員應(yīng)高度重視存在低鈉血癥并應(yīng)用利尿劑聯(lián)合治療的病人,避免睡前使用利尿劑和飲水,減少病人起夜次數(shù)。

3.4 肌肉力量

研究發(fā)現(xiàn),踝背屈肌、膝伸肌以及髖外展肌等下肢肌力的下降與跌倒有著明顯的關(guān)系,下肢力量越弱,跌倒的發(fā)生率越高。Román 等[15]比較肝硬化病人與對(duì)照組虛弱的患病率和特征,并分析其預(yù)后價(jià)值,使用 Fried 虛弱標(biāo)準(zhǔn)對(duì)135例肝硬化病人和135例對(duì)照者進(jìn)行了調(diào)查研究,結(jié)果顯示:肝硬化病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)(先前跌倒和 Timed Up &Go 測試)明顯更高,這些病人的虛弱患病率較高(25.9%為虛弱,54.8%為虛弱前,19.2%為強(qiáng)健),而對(duì)照組10.4%為虛弱,49.6%為虛弱前,40.0%為強(qiáng)健。這種差異主要是由于肝硬化病人的肌肉力量下降所致,在 Fried 虛弱標(biāo)準(zhǔn)的5個(gè)組成部分中,肌肉力量下降是肝硬化病人比對(duì)照組受損更嚴(yán)重的唯一組成部分。這與Nardelli 等[9]的研究結(jié)果一致。Lai 等[16]為評(píng)估虛弱與5項(xiàng)身體機(jī)能測試的相互關(guān)系,對(duì)40例肝硬化病人進(jìn)行6 min步行測試(心肺耐力)、30 s內(nèi)椅子站立(肌肉耐力)等長膝關(guān)節(jié)伸展(下肢力量)、單足站立時(shí)間(靜態(tài)平衡)和最大步長(動(dòng)態(tài)平衡/協(xié)調(diào))的研究,研究結(jié)果證實(shí)每次身體表現(xiàn)測試都與虛弱相關(guān)。而虛弱是跌倒的獨(dú)立預(yù)測因子,與肌肉減少癥相關(guān),并反映了較低的身體力量和協(xié)調(diào)性。

以上研究表明,下肢肌肉力量不足可導(dǎo)致個(gè)體移動(dòng)的能力下降,從而增加跌倒的危險(xiǎn)。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重對(duì)肝硬化病人肌肉力量的評(píng)定,肌肉力量較弱者應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行肌肉力量的訓(xùn)練,如太極拳、瑜伽等訓(xùn)練,并制定個(gè)性化的出院計(jì)劃,以提高病人的步態(tài)、肌力及日常自理能力,從而降低肝硬化病人出院后的跌倒發(fā)生率,以改善病人的預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.5 睡眠障礙

睡眠-覺醒障礙在肝硬化中很常見,并且與生活質(zhì)量受損有關(guān)。 臨床中常見的睡眠障礙是入睡困難、易醒、白天嗜睡和晝夜節(jié)律紊亂[17]。根據(jù)醫(yī)院特定問卷、睡眠時(shí)機(jī)和睡眠時(shí)間等問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),肝硬化病人睡眠障礙的患病率為48%～81%,有70.8%的病人受失眠癥的困擾,白天嗜睡占肝硬化病人的21%～50%,這遠(yuǎn)高于普通人群的患病率[18]。病人的癥狀包括睡眠潛伏期(SL)的增加,總睡眠時(shí)間(TST)的減少和頻繁的覺醒。與健康受試者相比,在多數(shù)研究中,肝硬化病人的睡眠較差。睡眠障礙的潛在病理生理機(jī)制很復(fù)雜,睡眠-覺醒調(diào)節(jié)障礙的某些特征可能歸因于褪黑激素代謝的紊亂,因?yàn)橥屎诩に乇桓闻K代謝。肝硬化病人褪黑素的分泌模式被改變,于日間肝硬化病人的褪黑素分泌水平較高,褪黑素在夜間清除率較低,從而分泌高峰被延遲,延遲了睡眠的發(fā)生。睡眠問題對(duì)肝硬化病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響研究較少,然而,白天過度嗜睡對(duì)注意力和穩(wěn)定性的影響是已知的,Pan 等[19]已證實(shí)睡眠障礙與更大的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。Essien等[20]的研究結(jié)果表明,夜間睡眠時(shí)間≤5 h的參與者比夜間睡眠時(shí)間≥6 h的參與者更容易發(fā)生跌倒,每周有1～2 d、3～4 d和5～7 d睡眠障礙的參與者也比沒有睡眠障礙的參與者更容易發(fā)生跌倒,在調(diào)整各種混雜因素后,合并樣本發(fā)現(xiàn)睡眠持續(xù)時(shí)間和睡眠障礙與跌倒密切相關(guān)。臨床調(diào)查也發(fā)現(xiàn)跌倒的肝硬化病人中有84%的病人存在入睡困難、易醒的睡眠障礙。以上研究表明,肝硬化病人睡眠障礙的問題較為普遍且有較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn),重視和解決睡眠問題有可能減少肝硬化病人跌倒的發(fā)生率。

3.6 跌倒史

研究報(bào)道,有跌倒史的老年人會(huì)產(chǎn)生害怕跌倒的心理,其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是無跌倒史老年人的26.4倍,同時(shí)有跌倒史的老年人會(huì)限制自己的運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)范圍,導(dǎo)致惡性循環(huán)[21]。Tapper 等[2]前瞻性地招募了299例代償期 Child A、Child B 肝硬化和門靜脈高壓癥且沒有既往肝性腦病的病人,跟蹤病人的中位時(shí)間為1 003 d,并建立了跌倒的預(yù)測模型。結(jié)果顯示:141例(47%)病人跌倒,38例(13%)病人受傷,在跌倒的單變量關(guān)聯(lián)中,最強(qiáng)的預(yù)測因子是先前跌倒的基線報(bào)告,在多變量調(diào)整和統(tǒng)計(jì)變量選擇后,跌倒風(fēng)險(xiǎn)的最終多變量模型包括先前跌倒、鈉、SF-8和椅子支架。以上研究結(jié)果表明,跌倒史是病人再次跌倒的危險(xiǎn)因素,據(jù)統(tǒng)計(jì),我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì),老年肝硬化病人的患病率正在上升,這提示對(duì)有跌倒史的肝硬化病人給予足夠的關(guān)注,積極預(yù)防跌倒的復(fù)發(fā),從而提高與健康相關(guān)的生活質(zhì)量,減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 肝硬化病人跌倒危險(xiǎn)因素的干預(yù)策略

4.1 肝性腦病病人的干預(yù)

肝性腦病是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥,也預(yù)示著較差的后果,與再次入院、病人和照顧者的生活質(zhì)量受損、跌倒風(fēng)險(xiǎn)和死亡率有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)支持與肝性腦病病人至關(guān)重要,準(zhǔn)確的營養(yǎng)狀況評(píng)估和早期干預(yù)可有效延長生存,提高生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為肝性腦病病人應(yīng)限制蛋白的攝入,目前認(rèn)為維持氮平衡的蛋白質(zhì)日攝入量為1.2～1.5 g/kg體重,肥胖或超重個(gè)體為2.0 g/kg。蛋白質(zhì)攝入宜個(gè)體化并少食多餐,逐漸增加蛋白質(zhì)總量,對(duì)于肝性腦病病人是安全的[22]。唐莉等[23]基于循證主題對(duì)78例輕度肝性腦病病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù),探討其對(duì)輕型肝性腦病病人肝功能及生活質(zhì)量的影響。研究結(jié)果顯示,基于循證主題的護(hù)理干預(yù)可以有效改善輕度肝性腦病病人的肝功能,提高病人生活質(zhì)量。通過誘因、感染、認(rèn)知等護(hù)理干預(yù),制定科學(xué)的工作計(jì)劃,予病人施以個(gè)體化的護(hù)理干預(yù),重視病人的潛在并發(fā)癥,將輕型肝性腦病的危險(xiǎn)或潛在因素消除,從而促進(jìn)健康恢復(fù)。同時(shí)重視病人的誘發(fā)因素、蛋白的攝入、腸道的通暢,最終降低血氨水平減少肝性腦病的發(fā)生。但該研究僅用于輕型肝性腦病的病人,其他類型的肝性腦病的影響是否也有效果還需進(jìn)一步研究。馮少馨等[24]為探討肝性腦病病人應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理的效果,將其隨機(jī)分為觀察組(31例)和對(duì)照組(30例)。 對(duì)照組接受日常護(hù)理,包括生命體征、意識(shí)、瞳孔、用藥等的觀察以及心理護(hù)理、防跌倒、墜床等護(hù)理措施。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施,針對(duì)意識(shí)障礙、行為異常和水、電解質(zhì)、酸堿失衡等采取預(yù)見性護(hù)理措施。 結(jié)果顯示,觀察組肝功能指標(biāo)、精神狀態(tài)恢復(fù)和治療依從性均優(yōu)于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率有效降低。這與龔海南等[25]的研究一致。常規(guī)護(hù)理以臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、有癥狀病人針對(duì)性護(hù)理為主,滯后明顯,且對(duì)病人心理健康狀況關(guān)注較少。 這在幫助改善癥狀方面有效,但在減少并發(fā)癥方面無效,這可能導(dǎo)致治療依從性的下降,并對(duì)其身體恢復(fù)的進(jìn)展產(chǎn)生不利影響。而預(yù)見性護(hù)理措施針對(duì)病人的疾病情況,從心理護(hù)理、疾病誘發(fā)危險(xiǎn)因素、疾病指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)、健康教育等多方面實(shí)施針對(duì)性的提前護(hù)理,消除可能威脅病人健康的因素,減少相關(guān)不良事件的發(fā)生,提高病人依從性。 營養(yǎng)干預(yù)和預(yù)測護(hù)理可優(yōu)化病人肝功能指數(shù)水平,改善心理狀態(tài),改善預(yù)后,從而預(yù)防跌倒的發(fā)生,但具體能將跌倒的發(fā)生率降低多少,還有待研究。

4.2 肌肉減少癥的運(yùn)動(dòng)干預(yù)

肌肉量減少是肝硬化中非常普遍的現(xiàn)象,據(jù)估計(jì),多達(dá)70%的肝硬化病人會(huì)出現(xiàn)肌肉減少癥,現(xiàn)在有充分的證據(jù)證明它與發(fā)病率、跌倒率和死亡率有著明顯的關(guān)系。體育鍛煉已被證明可以提高體弱老年人的肌肉力量和功能能力,增加慢性腎病等慢性病人群的功能能力[26]。West 等[27]綜述總結(jié)了目前評(píng)估肝硬化病人體能變化和運(yùn)動(dòng)干預(yù)潛在益處的文獻(xiàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn),體育鍛煉干預(yù)措施很可能對(duì)肝硬化有益,9項(xiàng)研究中有5項(xiàng)通過心肺運(yùn)動(dòng)測試(CPET)評(píng)估病人,結(jié)果顯示峰值攝氧量(VO2peak)明顯改善,而評(píng)估6 min步行距離(6MWD)的7項(xiàng)研究中有6項(xiàng)發(fā)現(xiàn)步行距離顯著增加。4項(xiàng)研究報(bào)告肌肉力量和功能顯著增加,其中1項(xiàng)研究表明,在沒有特定上身運(yùn)動(dòng)的情況下進(jìn)行步行運(yùn)動(dòng)后握力(HGS)有所改善,證明了有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)全身的益處。此外,在對(duì)其進(jìn)行評(píng)估的13項(xiàng)研究中,有8項(xiàng)的與健康相關(guān)的生活質(zhì)量(HRQoL)指標(biāo)也有所改善。但也存在一定的問題,迄今為止,大多數(shù)肝硬化運(yùn)動(dòng)研究都規(guī)定了以醫(yī)院為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施,需要臨床醫(yī)生直接監(jiān)督病人,并提供指導(dǎo)和支持。需要每周多次參加培訓(xùn)現(xiàn)場,這會(huì)出現(xiàn)健康、交通、距離、停車位、成本、醫(yī)院等問題。同時(shí),一些臨床醫(yī)生可能缺乏將現(xiàn)有證據(jù)轉(zhuǎn)化為可行干預(yù)措施的資源和必要的背景[28]。盡管運(yùn)動(dòng)干預(yù)還存在一定的問題,但其所取得的益處是不容忽視的,今后應(yīng)不斷探討針對(duì)肝硬化病人的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施,以期提高病人和照顧者的生活質(zhì)量,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。

4.3 用藥管理

肝硬化失代償期病人通常會(huì)采用多種藥物聯(lián)合治療,以控制疾病的進(jìn)展和并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)也是為了減少藥物的副作用。不同類型的藥物可能導(dǎo)致不同的跌倒機(jī)制,降壓藥可導(dǎo)致體位低血壓、步態(tài)不穩(wěn)、頭暈等癥狀,增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn);利尿劑可導(dǎo)致低鈉血癥而增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn);阿片類藥物會(huì)引起嗜睡、頭暈和過度鎮(zhèn)靜等,是跌倒的危險(xiǎn)因素;非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)類藥物出現(xiàn)意識(shí)模糊、頭暈等,這些都是增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的因素。黃雅南等[29]認(rèn)為減少增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物(fall risk-increasing drugs,FRIDs)的使用是減少老年人跌倒發(fā)生的有力措施,但FRIDs的種類以及不同種類的FRIDs導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)程度分級(jí)是否有關(guān)聯(lián),還有待證實(shí),同時(shí)對(duì)于慢病病人,如精神病、高血壓病等病人,對(duì)FRIDs 停藥的數(shù)量、劑量、時(shí)間需要結(jié)合病人的病情特點(diǎn),并權(quán)衡潛在風(fēng)險(xiǎn)與獲益,才可制定出最佳藥物干預(yù)方案。這與周雙等[30]的觀點(diǎn)不一致,周雙等[30]通過Meda分析結(jié)果顯示,以FRIDs為重點(diǎn)的藥物管理干預(yù)和藥物咨詢甚至及時(shí)停用FRIDs不能改變跌倒的發(fā)生率,而Pit等[31]在澳大利亞進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明,藥物教育、藥物跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等干預(yù)措施降低了老年病人跌倒的發(fā)生率。以上研究證實(shí),加強(qiáng)用藥的管理可減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn),但研究的人群主體是老年人,對(duì)于特殊人群肝硬化病人是否有助于減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

4.4 低鈉血癥的干預(yù)

低鈉血癥是肝硬化失代償期病人的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。研究顯示,低鈉血癥與疾病的預(yù)后、肝腎功能的分級(jí)呈負(fù)相關(guān),即血清鈉水平越低,預(yù)后越差,病死率越高[32]。低鈉血癥早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn),易與肝性腦病混淆。因此,臨床上補(bǔ)鈉時(shí)應(yīng)重視心電圖和電解質(zhì)的檢查,密切觀察病人的生命體征、消化道癥狀、記錄出入量等情況以便及時(shí)指導(dǎo)治療。此外,嚴(yán)重低鈉血癥病人不應(yīng)限制飲食中的鈉,減少或停止利尿劑,及時(shí)補(bǔ)充靜脈高滲鈉。張桂紅[33]認(rèn)為應(yīng)實(shí)行個(gè)體化補(bǔ)鈉,根據(jù)具體情況和個(gè)體差異將補(bǔ)鈉量公式化,靜脈補(bǔ)鈉和飲食補(bǔ)鈉相結(jié)合,指導(dǎo)病人進(jìn)食水果、食鹽、海藻等含鈉高的食物。重癥低鈉血癥或循環(huán)血容量不足者,可根據(jù)醫(yī)囑輸注新鮮血液或血漿,以迅速恢復(fù)血容量,并及時(shí)處理低鈉血癥的原因。為明確綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)低鈉血癥病人的效果,闕靜[34]將88例肝硬化并發(fā)低鈉血癥病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,觀察組的護(hù)理措施包括常規(guī)護(hù)理和并發(fā)癥、心理、飲食水平的綜合護(hù)理,對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。觀察指標(biāo)包括肝功能分級(jí)、血清鈉水平、腎小球?yàn)V過率(GFR)。數(shù)據(jù)分析顯示,病人接受相同藥物治療后,不同的護(hù)理干預(yù)后出現(xiàn)差異,觀察組病人血清鈉、臨床總有效率、腎小球?yàn)V過率水平均高于對(duì)照組,證實(shí)綜合護(hù)理干預(yù)可改善肝硬化腹水低鈉血癥的臨床療效,這與肖娟等[35-36]的研究一致,在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,從心理、精神方面進(jìn)行護(hù)理,重建自信心,促使病人及家屬主動(dòng)配合治療,同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的飲食指導(dǎo),提供營養(yǎng)支持和制定限鹽計(jì)劃,積極防治并發(fā)癥的發(fā)生。這表明合理、科學(xué)的綜合護(hù)理可以明顯改善病人的血清鈉水平、肝功能等指標(biāo),提高臨床整體治療效果,從而達(dá)到預(yù)防跌倒目的。

4.5 改善睡眠障礙

肝硬化病人在臨床上最常見的睡眠障礙是入睡困難、易醒,使病人緊張、煩躁的情緒加劇,從而導(dǎo)致抑郁、倦怠、頭痛、神經(jīng)衰弱等癥狀,形成惡性循環(huán),加重病情,破壞機(jī)體免疫力,影響治療效果。目前,對(duì)睡眠障礙的治療主要以藥物治療為主,療效明顯,但也存在耐藥、依賴等不良反應(yīng),停藥后容易反彈,因此,及時(shí)的護(hù)理干預(yù)尤為重要。王彥青等[37]的研究結(jié)果表明,對(duì)肝硬化睡眠障礙病人予辨證施護(hù),及時(shí)合理的護(hù)理干預(yù),早期肝硬化病人在改善生活質(zhì)量,改善焦慮,提高依從性的同時(shí),睡眠質(zhì)量也得到提高,這與吳燕珍等[38]的研究結(jié)果一致。辛?xí)匝嗟萚39]為研究矛盾意圖聯(lián)合訓(xùn)練等睡眠限制干預(yù)對(duì)伴有睡眠障礙的肝硬化病人睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的影響,對(duì)87例伴有睡眠障礙的肝硬化病人進(jìn)行了一項(xiàng)帶有矛盾意圖聯(lián)合訓(xùn)練的睡眠限制研究,結(jié)果表明,該方法有助于改善肝硬化睡眠障礙病人的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。以上研究結(jié)果表明,睡眠障礙會(huì)使肝硬化病人焦慮、生活質(zhì)量下降并且影響預(yù)后,但經(jīng)過積極的護(hù)理干預(yù)睡眠障礙是可以改善的。然而,睡眠障礙的改善能否減少肝硬化病人跌倒的發(fā)生還有待進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)

通過對(duì)肝硬化病人跌倒的流行病學(xué)特征、相關(guān)評(píng)估工具、影響因素及防治4個(gè)方面展開綜述,發(fā)現(xiàn)肝硬化病人跌倒發(fā)生率高,具有跌倒史、肝性腦病、藥物使用、血鈉水平、肌力以及睡眠障礙等是肝硬化病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素,建議從去除誘因、鍛煉身體、藥物治療、改善睡眠等方面對(duì)肝硬化病人進(jìn)行防治,從而降低肝硬化病人跌倒的發(fā)生率。 目前,國外學(xué)者針對(duì)肝硬化病人跌倒危險(xiǎn)因素相關(guān)研究結(jié)果較多,但多數(shù)為回顧性研究,盡管已采取措施調(diào)整偏倚,但仍可能存在殘余混雜因素,而且研究結(jié)論不一致,建議在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上,增加實(shí)驗(yàn)性研究以增加結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠度。