胡蓉麗,余 惠,劉 建,陳麗映

廣州市紅十字會醫(yī)院,廣東 510220

會陰部是人體最重要的體表器官密集部位,外生殖器、泌尿道器官和消化道器官分布于此,由于鄰近排泄口,傷口發(fā)生感染概率極高[1]。毀損性熱壓傷主要特征是損傷范圍廣、損傷程度深,修復十分困難,致死率極高,一直以來是臨床修復的難點[2],會陰部毀損傷在臨床上少見,一旦發(fā)生,由于創(chuàng)面部位特殊、損傷程度深,傷口累及肛門受到糞便、腸液等污染,影響創(chuàng)面愈合,甚至加重感染,導致治療和護理難度加深。針對此類病人,臨床上使用大便失禁管理套件引流大便[3],而大便失禁管理套件長期使用,水囊長期壓迫直腸壁,可造成腸道出血、潰瘍及直腸瘺等并發(fā)癥。我科于2019年6月11日收治1例45歲會陰部嚴重毀損性熱壓傷的男性病人,本例病人清創(chuàng)后使用負壓封閉式引流技術(VSD)治療,同時聯(lián)合使用自制大便引流裝置引流大便,經過積極治療及個性化護理,病人傷后第55天創(chuàng)面完全愈合轉入工傷康復醫(yī)院治療。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,男,45 歲,工作時被高溫鋼帶 (溫度 700 ℃)卷入機器,導致軀干、會陰、雙臀部、右下肢、左大腿被擠壓約 40 min,傷后送往當?shù)蒯t(yī)院救治(具體不詳),自覺腹脹,并急診行腹部 CT 示腹腔內臟器未見明顯異常,傷后 30 h 轉入廣州市紅十字會醫(yī)院。入院體格檢查:體溫 36.8 ℃,心率 95/min,呼吸 20/min,血壓 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),精神差,意識淡漠,全身腫脹明顯,肢端冷,創(chuàng)面主要位于軀干、 臀部、會陰、右下肢及左大腿,燒傷面積TBSA約 40%,均為Ⅲ度燒傷。創(chuàng)面均呈焦痂樣改變,惡臭明顯,右下肢運動及感覺缺失;陰莖重度腫脹,已完全壞死,陰囊腫脹明顯,局部張力升高,留置尿管后引流通暢,可引出少量醬油色尿液。 腹部膨隆,腸鳴音弱。實驗室檢查顯示:白細胞28.18×109/L,紅細胞 9.93×1012/L,血紅蛋白164 g/L,血小板計數(shù)164×109/L,中性粒細胞23.33×109/L,血肌酐148 μmoI/L,尿素11.2 mmol/L,血肌紅蛋白>3 000 μg/L,血肌酸激酶 11 438 U/L,葡萄糖8.1 mmol/L,血鈉132 mmol/L,血鈣1.77 mmol/L,總蛋白38.1 g/L,清蛋白20.1 g/L,前清蛋白145.7 mg/L,轉鐵蛋白0.91 g/L,血乳酸5.81 mmol/L。入院診斷:軀干、臀部、會陰、右下肢及左大腿熱壓傷 40% Ⅲ度。

1.2 治療

入院后立即予抗休克、抗感染、抑酸護胃、臟器保護、營養(yǎng)支持等對癥治療,請骨科、泌尿外科會診,立即行“右大腿中上段截肢+殘端異體皮覆蓋術”,傷后第4天行“軀干、會陰、雙下肢探查異種皮覆蓋術+氣管切開機械通氣術”,傷后5 d、8 d、15 d、24 d、43 d分5次行清創(chuàng)、異種皮覆蓋術、負壓封閉引流術、自體網(wǎng)狀皮片移植術;病人傷后腹脹明顯,傷后第4天開始進食流質飲食,予間斷胃腸減壓及肛管排氣治療,傷后第8天手術中予留置肛管連接一次性負壓引流器持續(xù)引流大便,使用開塞露納肛,保持大便通暢,禁食不禁藥,并限制口服入量,行全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN),傷后第13天負壓引流滲漏液,背部可見大量墨綠色糞便,予拆除全部負壓引流裝置,見基底大部分肉芽生長良好,部分仍有壞死組織未脫離,清洗后予以磺胺嘧啶銀粉外涂包扎,拔除肛管。傷后第 55 天,創(chuàng)面完全愈合,轉入工傷康復醫(yī)院。

2 護理

2.1 會陰部護理

2.1.1 會陰部創(chuàng)面負壓引流管的護理

會陰部創(chuàng)面治療十分困難,通過傳統(tǒng)換藥治療,無法達到治療效果。研究表明,會陰部創(chuàng)面要徹底清創(chuàng)后應用持續(xù)負壓封閉引流技術縮短創(chuàng)面基底床準備時間,盡早手術修復創(chuàng)面,才能縮短住院時間及創(chuàng)面修復時間[4]。病人傷后第8天行清創(chuàng)、VSD術,采用VSD聯(lián)合對流沖洗能快速稀釋引流創(chuàng)面分泌物[5],將專用硅膠管接中心負壓吸引裝置,負壓維持在-0.06～-0.04 MPa,24 h不間斷負壓吸引;同時使用0.9%氯化鈉溶液持續(xù)負壓沖洗,調節(jié)滴速為每分鐘20滴,以灰色標簽粘貼輸液器上做醒目標識。每班觀察管道是否固定妥當,是否有效吸引(有效吸引時可見透明貼膜緊貼創(chuàng)面,可見明顯的管型),引流液顏色、量等。每日更換一次性輸液器、引流袋及連接管,引流瓶達2/3滿時則更換,更換時嚴格遵守無菌原則,防止醫(yī)源性感染。定時側身,并確保管道通暢,勿牽拉、壓迫、折疊,保持密閉性。術后引流液為暗紅色,術后第1天引流量1 000 mL,術后第2天引流量1 700 mL,術后第5天,引流液轉為微紅色,引流量800 mL,拆除VSD引流裝置,見基底大部分肉芽生長良好,改為換藥治療。傷后第15天,行植皮術。

2.1.2 自制大便引流裝置,合理引流大便

大便失禁管理套件(fecal management systems,FMS)由低壓高容球囊、軟硅膠導管和引流袋 3 部分組成,適用于水樣便或稀糊便的病人[6]。研究表明,使用大便失禁管理套件聯(lián)合VSD治療會陰部皮膚撕裂傷效果明顯[7],但大便失禁管理套件價格偏貴,限制了其普及應用。有研究顯示,對大便失常病人實施留置肛管持續(xù)低負壓引流能顯著提高引流效果,減少對肛周皮膚的損害,降低醫(yī)療成本,具有較高臨床應用價值[8]。因此,本例病人使用了自制大便引流裝置,病人傷后第8天行雙下肢、會陰部、雙臀部、軀干清創(chuàng)KCI(美國KCI公司新型負壓封閉技術)負壓引流術,手術過程中,充分暴露肛門位置,使用液狀石蠟充分潤滑肛管前端,肛管沿尾骨生理性彎曲方向螺旋式緩慢插入肛門18～22 cm,會陰部使用醫(yī)用手術薄膜封閉,以達到固定肛管和保持有效負壓引流的目的。將肛管連接一次性負壓引流器,將糞便、腸液、氣體經肛管引流出體外。①2 h擠壓一次性負壓引流器,保證較高的負壓,當病人產氣過多時,及時將氣體排空;常規(guī)每日更換一次性負壓引流器,若達2/3滿時及時更換。②定時從近心端向遠心端擠捏肛管,避免堵塞。③保持肛管有效連接與固定,在病人翻身時避免肛管脫落、糞便溢出等情況,如有滑脫、滲漏隨時更換。④每班檢查肛周薄膜有無松脫,確保有效固定。⑤每班觀察大便顏色、性質及量,并準確記錄。使用該裝置未出現(xiàn)腸道壓迫、出血等現(xiàn)象,保證有效引流大便,保持4 d有效負壓吸引。術后第5天,去除自制大便引流裝置及負壓吸引,觀察創(chuàng)面肉芽生長良好,達到預期治療效果,為下一步植皮提供有利條件。

2.2 營養(yǎng)支持

重度燒傷病人長期高分解代謝,機體處于負氮平衡和營養(yǎng)不良狀態(tài),營養(yǎng)支持在重度燒傷救治中發(fā)揮著重要作用[9-10]。我國《成人燒傷營養(yǎng)指南》指出,合理的營養(yǎng)支持能夠降低重度燒傷后機體的持續(xù)高代謝,促進創(chuàng)面愈合[11]。病人入院時,責任護士根據(jù)“營養(yǎng)風險篩查方法NRS2002”測評病人,評分為6分,清蛋白20.1 g/L,前清蛋白145.7 mg/L,轉鐵蛋白0.91 g/L,提示病人有營養(yǎng)不良的風險,且為重度營養(yǎng)不良。通過多學科合作,采取腸內營養(yǎng)結合腸外營養(yǎng)的方式進行營養(yǎng)支持,改善病人營養(yǎng)狀態(tài)。

2.3 腸內營養(yǎng)管理

早期胃腸道營養(yǎng)支持,能有效維護胃腸道功能,降低高代謝反應,減少并發(fā)癥及全身性感染發(fā)生,改善機體營養(yǎng)狀況,提高治療效果[12]。根據(jù)病人病情適時調整營養(yǎng)方案,從調整飲食形態(tài),利于大便引流通暢,到禁食,減少大便次數(shù)與大便量,全腸外營養(yǎng)(TPN),改善營養(yǎng)狀態(tài),做到個性化護理,利于病人創(chuàng)面修復。

2.3.1 調整飲食形態(tài),利于大便通暢

傷后第3天,根據(jù)病人胃腸功能指導病人進食流質飲食,如雞蛋羹、米糊、牛奶、肉湯等。每次50～100 mL,限制口服量每天1 500 mL以內。遵醫(yī)囑口服枸櫞酸莫沙必利片5 mg每天3次,酪酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊1 260 mg每天2次,促進胃腸功能的恢復。口服乳果糖溶液15 mL每天2次,開塞露經肛管注入直腸內每天1次,保持大便通暢,病人排黃色糊狀便每天1～3次,大便量每天60～310 mL。

2.3.2 圍術期禁食,減少大便次數(shù)及大便量

傷后第8天,為減少圍術期大便次數(shù)及大便量,病人禁食不禁藥、行全腸外營養(yǎng)支持,傷后9～12 d,引流出黃色水樣便每天0～3次,大便量約每天100 mL。 傷后14～16 d,3 d共排黃色糊狀便2次,大便量共約70 mL。經圍術期的術前腸道準備及術后禁食,病人大便量及次數(shù)明顯減少。

2.4 腸外營養(yǎng)管理

病人會陰部清創(chuàng)術后行清創(chuàng)、VSD,為減少糞便及腸液的量,術前1 d～術后8 d禁食不禁藥,行全腸外營養(yǎng)支持,2016年美國腸外和腸內營養(yǎng)學會(ASPEN)指南推薦,重癥病人的常規(guī)目標喂養(yǎng)量為25～30 kcal/(kg·d)[13],目前的文獻建議成人重癥燒傷病人需每日提供1.5～2.0 g/kg的蛋白質[14],根據(jù)病人目標熱量配置腸外營養(yǎng)液,病人術前第1天至術后第8天,予輸注腸外營養(yǎng)液,總能量約1 500 kcal/d,碳水化合物輸入量占總能量的55%～60%,蛋白質1.5～2.0 g/(kg·d),脂肪為3～4 g/(kg·d)[15],并添加水溶性維生素、脂溶性維生素、多種微量元素、ω-3魚油脂肪乳等。腸外營養(yǎng)液由靜脈配置中心統(tǒng)一配置,嚴格遵守無菌操作原則,經病人中心靜脈導管單獨輸液管勻速輸注,速度100～150 mL/h。通過采取以上營養(yǎng)支持,病人出院前營養(yǎng)風險評分為3分,清蛋白33.7 g/L,前清蛋白259.2 mg/L,轉鐵蛋白1.72 g/L,病人營養(yǎng)狀況明顯改善。

2.5 全程加強心理護理

重度燒傷病人常出現(xiàn)焦慮、懼怕、悲觀失望,對治療失去熱情和信心,產生絕望心理,有自殺傾向等心理問題[16]。該病人不僅要承受熱壓傷帶來的疼痛,嚴重外生殖器損傷加重了其心理的不安。病人正處于青壯年時期,出生于農村,職業(yè)工人,思想比較傳統(tǒng),又因工作崗位意外導致生殖器及一側下肢缺失,從入院起一直呈憂慮狀態(tài)、情緒低落,且對預后的生活質量十分擔心,初期表現(xiàn)求生意志低下,拒絕與護士交流,甚至拒絕配合一些相關的治療和護理操作。有研究表明,給予特重度燒傷病人實施心理護理聯(lián)合健康教育不僅能改善病人的負面情緒,還能引導病人保持樂觀心態(tài)積極面對生活[17]。針對這些情況,首先指導其配偶全程陪護,幫助病人樹立信心,再通過跟工廠的溝通,工廠領導會定期來探望病人,派1名工友晚上陪護。早期為緩解因創(chuàng)面疼痛導致的焦慮,遵醫(yī)囑使用注射用鹽酸丙帕他莫、杜非合劑、地佐辛注射液等緩解疼痛,遵醫(yī)囑口服鹽酸帕羅西汀片20 mg每天1次,緩解焦慮、抑郁癥狀。圍術期讓病人及其家屬詳細了解一些截肢術后康復相關的知識及外生殖器重建的知識,有助于緩解和消除因認知缺乏導致的心理問題。全程主動與病人交流溝通,及時發(fā)現(xiàn)病人的不良情緒。從生活上關心病人,了解病人的興趣愛好,指導病人通過聽音樂、玩手機、看視頻等方式轉移注意力,每天在用餐時間及換藥時間通過中央音樂系統(tǒng)播放音樂。醫(yī)護人員耐心傾聽病人的不良感受,給予真誠的安慰,鼓勵病人充分發(fā)揮主觀能動性,正確對待疾病,配合治療,啟發(fā)病人運用循序漸進的方式接受現(xiàn)實,以積極的心態(tài)面對人生。病人傷后第52天,情緒穩(wěn)定,每晚睡眠大于6 h,遵醫(yī)囑停用鹽酸帕羅西汀片,病人焦慮、抑郁癥狀明顯緩解,樂意交流。

3 小結

本例病人會陰部毀損性熱壓傷,清創(chuàng)后聯(lián)合VSD治療,但該創(chuàng)面容易被排泄物污染,影響創(chuàng)面愈合甚至誘發(fā)感染,護理難度大?？偨Y本例護理成功經驗如下:護士積極參與病人的救治,嚴密監(jiān)測病情,自制大便引流裝置既可以對肛門起支撐作用又可以合理引流大便,并做好會陰部創(chuàng)面的護理,與醫(yī)生、營養(yǎng)科一起制定個性化的營養(yǎng)治療計劃,利于大便通暢,減少大便次數(shù)與大便量,改善病人的營養(yǎng)狀態(tài),雖在引流大便過程中,由于病人大便無法完全達到水樣便狀態(tài),出現(xiàn)大便滲漏,但明顯達到治療效果,經過及時處理,減少創(chuàng)面感染。全程加強心理護理,促進病人康復出院。