卜 明,崇 楊,袁 媛

揚州大學附屬醫(yī)院,江蘇 225000

胃腸道腫瘤是我國常見腫瘤,根據國際癌癥研究中心發(fā)布的相關數據分析顯示[1],全球結直腸癌和胃癌的發(fā)病率分別為第3位和第5位,其病死率分別為第2位和第4位。目前,治療胃腸道腫瘤首選的方式是外科手術[2]。許多臨床試驗已證實,快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是指通過改善一系列圍術期管理措施,加速病人術后康復的理念[3]。早期術后下床活動被廣泛認為是圍術期護理的重要組成部分,同時也是ERAS理念的基石?，F(xiàn)有的研究表明,早期活動干預可以促進病人的機體功能恢復,增進病人舒適度,有利于預防肺部感染、壓力性損傷和下肢深靜脈血栓形成,減少住院時間。本研究綜述胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動的現(xiàn)狀、水平、安全性、影響因素及活動方案,為增加病人術后早期下床活動、促進病人安全提供參考。

1 胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動的現(xiàn)狀

ERAS學會推薦通過教育和鼓勵病人進行早期動員,減少長期制動帶來的多種不良反應。根據《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[4],早期下床活動被定義為術后第1天下床活動。但是由于手術病人的個體具有差異性,手術部位及手術的類型也不盡相同,所以早期下床活動的時間和形式也不同。國內研究胃腸道腫瘤的多數學者[5-6]把“早期”定義為術后24 h內,把“下床活動”定義下床行走距離超過5 m。根據現(xiàn)有研究結果顯示,胃腸道腫瘤病人早期下床活動完成率在15.7%～63.46%[6-10]。吳茜等[8]對329例胃腸道腫瘤病人進行調查發(fā)現(xiàn),病人術后首次下床活動時間為26.08 h,其中55.32%病人在術后24 h內下床活動,Wolk等[10]研究也得出了類似的結果。

2 胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動水平

有學者研究[11-12]采用Brown等[13]下床活動水平評分法對胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動的水平進行評估,該量表總分為0～12分,其中臥床休息計0分;從床上活動到椅子1次計2分;從床上活動到椅子2次或以上計4分;全輔助行走1次計6分;全輔助行走2次或以上/部分或獨立行走1次計8分;部分輔助行走超過2次計10分;獨立行走超過2次計12分。陸云等[11]研究結果發(fā)現(xiàn),胃癌術后24 h下床活動水平得分為(1.92±1.36)分,大部分病人僅是床上翻身活動。

有研究[14]采用約翰霍普金斯最高活動水平評分量表(Johns Hopkins Highest Level of Mobility,JH-HLM)[15]進行評估,該量表由8個條目組成,總分為1～8分,其中1～3分代表床上活動能力,只能躺在床上計1分,能獨立翻身或床上活動計2分,坐在床沿計3分;椅子就坐計4分,站立時間≥1 min計5分;行走≥10步計6分,行走距離≥7.5 m計7分,行走距離≥75 m計8分。沈波等[14]研究發(fā)現(xiàn),術后第1天JH-HLM評分的中位數為3分,平均活動水平為“坐在床沿”,最低“只能翻身”,最高“行走距離≥75 m”。

醫(yī)療人員在使用JH-HLM量表對胃腸道腫瘤術后病人進行測量時,注意到至少有一半的病人在術后第1天得分達到[16]。如果超過15%的病人達到最高的評分,則認為存在天花板效應,從而限制了該工具的可用性、可靠性和反應能力[17]。Boerrigter等[16]在JH-HLM量表的基礎上增加了4個條目,形成擴展活動量表(Extended Mobility Scale,AMEXO),增加的4個條目為行走距離≥225 m計9分,行走距離≥450 m計10分,行走距離≥720 m計11分,行走距離≥1 125 m計12分。

3 胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動的安全性

胃腸道腫瘤術后的部分病人,在早期下床活動時會出現(xiàn)直立性低血壓、惡心、疼痛和頭暈的風險[18-19],因此,對胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動的安全性評估也尤為重要。劉婷婷等[20]通過文獻內容分析法、頭腦風暴法以及Delphi法構建了病人術后早期下床活動安全性評估工具。該評估工具由12個條目、2個維度組成,總分12～29分。其中病人因素維度包括年齡、生命體征、機體活動能力、疲勞程度、疼痛程度和照顧者支持度;醫(yī)源性因素維度包括手術時長、手術類型、留置管路、護士的認知和技能、早期活動監(jiān)督和輔助器具。受試者工作特征曲線下面積為0.951,靈敏度為0.960,特異度為0.852,Kappa系數為0.649。該量表對識別存在早期下床活動風險而未能完成早期下床活動的病人預測價值更高。

4 胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動的影響因素

4.1 人口學因素

高齡、女性是胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動的影響因素。病人的年齡越大,其術后早期下床活動水平越低[11,14]。Grass等[21]研究發(fā)現(xiàn),高齡是術后病人延遲活動的獨立危險因素。性別通常被認為是胃腸道腫瘤術后比較重要的影響因素[8,10],男性早期下床活動情況優(yōu)于女性。與女性相比,男性的身體肌肉力量更為發(fā)達,具有更強的步態(tài)穩(wěn)定性,術后身體的機能恢復更快;此外,女性病人術后的身體更為虛弱,對家人的依賴性較強,其面對創(chuàng)傷的消極情緒較重[22-23],早期下床活動意愿偏低。

4.2 疾病相關因素

術前合并癥、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)級別高、手術時間長是胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動的影響因素。術前合并癥影響病人術后早期下床的活動水平[11],賀育華等[7]研究結果顯示,術前無合并癥的病人早期下床活動的概率是術前有合并癥病人的2.726倍(OR=2.726,P=0.019)。ASA級別、手術時間與下床活動水平呈正相關[7,21]。

4.3 術前營養(yǎng)狀況

術前營養(yǎng)狀況影響胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動。賀育華等[7]通過評估術前營養(yǎng)狀況對術后早期下床活動的影響發(fā)現(xiàn),術前不存在營養(yǎng)風險的病人早期下床活動的概率是存在營養(yǎng)不良風險的3.621倍(OR=3.621,P=0.013),術前低血清白蛋白影響病人術后早期下床活動。血清白蛋白可反映機體蛋白質營養(yǎng)狀況,是人體血漿中最主要的蛋白質。術前營養(yǎng)狀況較差不利于術后早期下床活動方案的實施,在進行手術前,應該提前進行營養(yǎng)狀況的篩查,對營養(yǎng)狀況較差的病人進行營養(yǎng)干預,提高病人的早期下床活動的概率。

4.4 術后留置導管數量

留置導管數量是胃腸道腫瘤病人術后比較重要的影響因素[14]。吳茜等[8]研究結果顯示,術后留置導管越多的病人術后參與早期下床活動水平越低,病人擔心導管脫落,減少下床的概率,王梅等[9]建議應當在病人麻醉蘇醒后,早期拔出尿管,建立反射機制,促使其下床運動。

4.5 疼痛

當病人術后疼痛評分達到中度以上時,可引起病人的身心不愉悅感受,阻礙術后早期下床活動方案的進行[6,9]。病人術后活動疼痛情況較嚴重,是影響病人術后24 h活動水平的主要因素[14,24]。研究表明,31.82%的病人在下床活動前存在中度以上疼痛[6]。疼痛管理是ERAS理念的主要組成部分,其倡導采用多模式進行術后鎮(zhèn)痛。已有臨床試驗證實,多模式的術后鎮(zhèn)痛可提高病人早期下床活動方案的依從性,縮短病人術后下床活動時間,從而能促進病人的機體功能康復[25]。一方面,疼痛減少術后早期活動的參與度,另一方面術后早期活動可以減輕疼痛。Kuru 等[26]研究表明,術后病人早期活動縮短了住院時間,減輕了術后疼痛,提高了行走能力。

4.6 疲乏

疲乏是手術后病人最常見的癥狀之一,由多種因素造成。疲乏是影響病人術后第1天活動水平的主要因素[6,9,14,24]。研究表明,62.1%的術后病人為輕度疲乏,37.9%的術后病人為中度疲乏[14]。病人的疲乏程度越高,其下床活動的水平越低[6]。提示臨床工作者,在進行早期下床活動訓練時,具備疲乏的相關知識至關重要[24]。

4.7 自我效能

自我效能感作為信心的衡量標準[27],可以概念化為一般或特定。一般自我效能感是指在廣泛的情境中管理行動的信心,而特定的自我效能感是指管理與特定行為或情況相關的行動與信心[28]。手術的應激作用加重了病人的心理創(chuàng)傷,從而導致病人的自我效能下降,影響術后病人下床活動水平[11,29]。隨著自我效能感的升高,病人的下床活動水平也會隨之提升[12],這與其他學者的研究結果相一致。提示醫(yī)療工作者在為胃腸道腫瘤手術病人規(guī)劃術前教育計劃時,需要考慮病人的自我效能感。

4.8 家庭支持

胃腸道腫瘤術后病人生活自理能力下降,家屬的支持可以提高病人術后的康復鍛煉[11],但是家屬也有可能對于病人過度擔心和保護,會阻礙早期下床活動方案的實施[30]。因此,對于胃腸道腫瘤病人的照護者進行知識的培訓,取得病人照護者的支持也尤為重要。

5 胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動的活動方案

目前,國內外學者對于早期下床活動的活動方案做了相應的研究。梅陽陽等[31]在ERAS理念下,構建了結直腸癌根治術后病人早期活動方案,方案主要包括通過賦能教育、心理準備、有氧鍛煉、漸進式阻力鍛煉、早期活動指征、早期活動暫停標準、早期運動處方、觀察指標等,對方案的臨床效果進行評價,發(fā)現(xiàn)該方案有利于加快胃腸道腫瘤病人術后早期康復,提高病人活動的依從性。Du 等[32]通過疲勞的疲勞水平對病人的活動量進行評估,當疲勞水平到達5～6分時,停止下床活動?；谧晕移谠u估早期的活動量,可以充分考慮到病人的個體差異,并且比簡單地評估病人早期床位活動的距離和持續(xù)時間更有效。林琴芳[33]驗證行動研究在胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動中的應用效果,發(fā)現(xiàn)行動研究有利于促進胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動,促進腸功能的恢復,增加病人術后睡眠時間,有助于實現(xiàn)早日康復的目標。

胡燕等[5]針對現(xiàn)有的胃癌病人術后早期下床活動的最佳證據,制訂了6條審查標準最佳證據總結:①病人應建立術后早期下床活動目標;②病人應得到術后早期下床活動的書面指導;③采取最佳疼痛管理方案;④病人在術后應盡早下床活動,并且每日增加活動量;⑤避免留置腹部引流管和導尿管,或盡早拔除留置導管以促進病人早期下床活動;⑥所有護士均應接受胃癌病人術后早期下床活動相關培訓,掌握術后早期下床活動計劃的制訂與實施指導。該團隊對其最佳證據總結進行了驗證,發(fā)現(xiàn)病人術后相關健康結局指標較證據應用前明顯改善[5]。

6 小結與展望

根據我國現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn),對胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動研究較多,多數的研究將胃腸道腫瘤病人早期運動定義為術后24 h內行走超過5 m,有關早期活動下床水平的評價沒有統(tǒng)一的標準,人口學因素、疾病相關因素、術前營養(yǎng)狀況、術后留置導管數量、疼痛、疲乏、自我效能、家庭支持是影響早期下床活動的影響因素,但是對于照顧者影響術后病人早期活動水平的研究較少。照顧者是癌癥病人術后的依賴,對病人的康復至關重要。全面落實積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略,加快健全社會保障體系、健康支撐體系。因此,在面對老年胃腸道腫瘤病人這一特殊群體時,醫(yī)護工作者應指導家屬給予病人更多支持及幫助,從而調動病人心理資源,并且通過提高其自我效能使其能夠更好地利用所獲得的家庭支持,即提高病人家庭親密度與適應性,從自我效能及家庭親密度與適應性兩方面共同努力,不斷提高老年胃腸道腫瘤病人術后早期下床活動水平,有利于疾病的康復和預后。未來可以針對照顧者的知識、心理、行為對胃腸道腫瘤病人術后早期運動方案的執(zhí)行進行研究。