王維佳,姚子奕,李詩欣,楊永紅,2

自我感知障礙(impaired self-awareness,ISA)是常見的腦損傷后認(rèn)知功能障礙之一。自我感知是客觀感知和評價(jià)自身的能力,ISA患者通常難以識(shí)別損傷的存在、損傷的嚴(yán)重程度及其對日常生活活動(dòng)能力的影響[1-2]。中重度腦損傷后ISA發(fā)生率為30%～50%,與損傷位置、嚴(yán)重程度、認(rèn)知情緒等相關(guān)[3]。自我感知包含不同層次,通?；诟兄慕鹱炙Ｐ?。該模型從低到高分為3個(gè)層次,分別為智力感知、緊急感知和預(yù)期感知[4]。智力感知是患者識(shí)別和理解自身軀體結(jié)構(gòu)和功能障礙的能力,在最低層次為后續(xù)提供基礎(chǔ);緊急感知是患者在活動(dòng)中識(shí)別問題的能力,監(jiān)控行為和環(huán)境之間的關(guān)系,該層次損傷則無法在活動(dòng)中準(zhǔn)確地自我反饋;預(yù)期感知是預(yù)測軀體功能障礙將導(dǎo)致一些后果的能力,能促使人們在問題發(fā)生前通過有效的策略規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

在臨床上,ISA患者可能低估或高估自身能力,表現(xiàn)出動(dòng)機(jī)不足或選擇超出其能力范圍內(nèi)的活動(dòng),從而嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程,給患者自身、家屬及社會(huì)帶來巨大影響。本文將從機(jī)制、康復(fù)評估、康復(fù)治療3個(gè)方面綜述腦損傷后自我感知障礙的研究進(jìn)展,為臨床實(shí)踐提供參考。

1 神經(jīng)心理學(xué)機(jī)制

神經(jīng)影像學(xué)研究從腦結(jié)構(gòu)、功能連接、腦區(qū)激活異常等多種角度探究ISA的機(jī)制,研究發(fā)現(xiàn)自我感知障礙與多個(gè)腦區(qū)結(jié)構(gòu)及其功能連接相關(guān),尤其是島葉、內(nèi)側(cè)前額葉皮層(medialprefrontalcortex,MPFC)、顳頂聯(lián)合區(qū)(temporoparietaljunction,TPJ)在自我感知中起著關(guān)鍵作用[5-7]。自我感知的下降與島葉、額下回的眶部、顳中上回的病變以及白質(zhì)的完整性、平均彌散率密切相關(guān)[8-10],眶額前皮層(眶回和“H”形溝)以及額葉背外側(cè)區(qū)、左后腦區(qū)(后扣帶皮層、角回和緣上回)灰質(zhì)體積更小[11-12]。執(zhí)行自我感知相關(guān)任務(wù)時(shí),背側(cè)MPFC、外側(cè)前額葉皮層、腹側(cè)后扣帶皮層、左側(cè)丘腦等激活程度更大[13-14]。Salgues等[15]通過自我感覺的感知任務(wù),即在沒有任何外部刺激的情況下對身體產(chǎn)生的感覺的感知,研究發(fā)現(xiàn)自我感知與默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)(defaultmodenetwork,DMN)的功能連接相關(guān),DMN包括MPFC、TPJ、后扣帶皮層、頂下小葉,主要負(fù)責(zé)內(nèi)在感知、抽象思維、心理、理解自我等[13, 16-17]。Ham等[7]通過研究腦外傷患者如何應(yīng)對錯(cuò)誤并監(jiān)控糾正其自身在任務(wù)中的表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)行為監(jiān)控較差的組任務(wù)的準(zhǔn)確性與健康組和行為監(jiān)控較好組無顯著差異,但是他們通常反應(yīng)較慢、糾正錯(cuò)誤時(shí)間長、組內(nèi)反應(yīng)時(shí)間個(gè)體差異更大,低估自身的障礙并表現(xiàn)出注意力缺陷。該研究還發(fā)現(xiàn),在ISA患者中,額葉-頂葉控制網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的功能連接減少、島葉激活增加。最近研究發(fā)現(xiàn)ISA患者的腹側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)連接(即連接TPJ和腹側(cè)前額葉皮層的上縱束)遭破壞[18]。

近年來,學(xué)者通過心理學(xué)理論分析探究ISA患者的處理問題模式及功能障礙產(chǎn)生的原因。臨床研究發(fā)現(xiàn)腦損傷后ISA患者由于自我感知障礙,常否認(rèn)自己的疾病,這種情緒反應(yīng)(通常是自動(dòng)的或無意識(shí)的)試圖阻止引起焦慮的感覺和想法進(jìn)入意識(shí)[19]。一般健康人群會(huì)評估當(dāng)前的自我表現(xiàn)與理想自我表現(xiàn)之間的一致性[20],當(dāng)前的行為是否符合其為自己或他人設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)、理想和期望,如果當(dāng)前和理想的自我表現(xiàn)不一致時(shí)就會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒。ISA患者產(chǎn)生負(fù)面情緒以及否認(rèn)心理大都是因?yàn)榉烙苑裾J(rèn)或者動(dòng)機(jī)性否認(rèn)。防御性否認(rèn)指患者不愿意面對問題,保護(hù)個(gè)人免受內(nèi)部或外部的壓力,在某種程度上也意味著患者已經(jīng)感知到自己的問題;動(dòng)機(jī)性否認(rèn)是由于ISA患者無法認(rèn)識(shí)到問題而導(dǎo)致[1];在臨床實(shí)際中,二者可能會(huì)合并存在。當(dāng)被指出問題時(shí),患者傾向于指責(zé)外部反饋者或者表現(xiàn)出憤怒、困惑、驚訝或淡漠等情緒。

目前大多研究表明腦損傷后ISA與腦結(jié)構(gòu)功能、認(rèn)知行為、心理機(jī)制相關(guān),但是自我感知包含不同的層次,如智力感知、緊急感知等,腦損傷后ISA不同層次的機(jī)制仍需研究探索。

2 康復(fù)評估

ISA患者的康復(fù)效果會(huì)因感知障礙而深受影響,因此治療師需了解患者ISA的嚴(yán)重程度、功能情況以及對其功能限制的情緒反應(yīng),從而更好地進(jìn)行康復(fù)目標(biāo)制定以及康復(fù)策略的實(shí)施。目前研究常用功能評估和神經(jīng)影像學(xué)檢查作為ISA的評價(jià)方法,神經(jīng)影像學(xué)多用于探究與自我感知相關(guān)的腦機(jī)制,臨床上多使用功能學(xué)評估指導(dǎo)康復(fù)治療。

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化評估 標(biāo)準(zhǔn)化評估具有統(tǒng)一評估流程和計(jì)分標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)分的形式呈現(xiàn),大多可以通過分?jǐn)?shù)劃分層次,經(jīng)過一定的信效度檢驗(yàn),常見的ISA標(biāo)準(zhǔn)化量表有以下幾種。

患者能力評定量表(thepatientcompetencyratingscale,PCRS)[21],由30個(gè)項(xiàng)目組成的自評問卷,用于評估創(chuàng)傷性腦損傷后的自我感知。PCRS要求患者及其代理人(家屬或治療師)從1分(不能做)到5分(能輕松做到)對于各項(xiàng)任務(wù)和功能活動(dòng)分別做出獨(dú)立評分,將兩者在相同項(xiàng)目上的評分進(jìn)行比較。PCRS的分量表包括日常生活活動(dòng)、行為和情緒、認(rèn)知能力和身體功能。PCRS具有良好的內(nèi)部一致性(Cronbach'sα>0.9)和分半信度(系數(shù)>0.7),在日常生活活動(dòng)、情緒和認(rèn)知領(lǐng)域效標(biāo)效度r=0.47-0.74[22-23]。Bivona等[24]為探究腦損傷后漠視疾病的癥狀,開發(fā)了漠視疾病擴(kuò)展版量表(anosodiaphoriaextensionofthePCRSforneurorehabilitation,AE-PCRS-NR),發(fā)現(xiàn)AE-PCRS-NR與自我感知的差異評分(r=0.79)和淡漠評估量表(r=0.57)有正相關(guān)性。感知問卷(theawarenessauestionnaire,AQ),由17個(gè)項(xiàng)目組成的問卷,分為3個(gè)子量表:認(rèn)知、行為/情緒、運(yùn)動(dòng)/感覺。每個(gè)項(xiàng)目都以5分制評分,從1分(特別差)到5分(特別好)。同樣通過患者與代理人之間的評分差異反應(yīng)自我感知損傷程度,但該量表側(cè)重于患者目前功能狀態(tài)和受傷前之間的對比[25]。PCRS和AQ在很多方面都相似,存在中等程度相關(guān)。Sherer等[26]發(fā)現(xiàn)PCRS患者自我評分與AQ患者自我評分相關(guān)系數(shù)為0.50,PCRS家庭評分與AQ家庭評分相關(guān)系數(shù)為0.62,PCRS臨床醫(yī)生評分與AQ臨床醫(yī)生評分相關(guān)系數(shù)為0.69。用于評估自我感知障礙和否認(rèn)殘疾的臨床醫(yī)生評定量表(theclinician'sratingscaleforevaluatingimpairedself-awarenessanddenialofdisability,CRS-ISA-DD),主要探究受心理因素影響的感知缺陷。CRS-ISA-DD由2個(gè)分量表組成(關(guān)于ISA和否認(rèn)殘疾),醫(yī)生根據(jù)患者行為表現(xiàn)進(jìn)行評分,每個(gè)分量表總分10分,分?jǐn)?shù)越高自我感知受損程度或心理否認(rèn)越嚴(yán)重[27]。研究發(fā)現(xiàn)ISA分量表和否認(rèn)殘疾分量表具有良好的信度,分別為0.928和0.8。ISA量表具有良好的內(nèi)部一致性(Cronbach'sα=0.819)。否認(rèn)殘疾量表具有可接受的內(nèi)部一致性(Cronbach'sα=0.645)[28]。

2.2 非標(biāo)準(zhǔn)化評估 非標(biāo)準(zhǔn)化評定常用半結(jié)構(gòu)化訪談,該類訪談?dòng)袃?nèi)容提綱而沒有既定的答案。

自我感知缺陷訪談(self-awarenessofdeficitsinterview,SADI)是一種已驗(yàn)證的半結(jié)構(gòu)化訪談,總分9分。該訪談基于感知的金字塔模型分成3個(gè)組成部分:對受傷后缺陷的了解、對損傷帶來的功能影響的了解、對實(shí)際目標(biāo)設(shè)定的了解。治療師根據(jù)患者的回答對每部分打分,分?jǐn)?shù)范圍從0分(無損傷)到3分(嚴(yán)重障礙)[29-30]。Ownsworth等[31]發(fā)現(xiàn)AQ和SADI自我感知受損分類的一致性較高(即80%～84%)。

自我調(diào)節(jié)技能訪談(self-regulationskillsinterview,SRSI)包含3個(gè)分量表:感知、準(zhǔn)備和策略行為。每個(gè)分量表測試不同的認(rèn)知結(jié)構(gòu),每個(gè)項(xiàng)目從0分(無障礙)到10分(嚴(yán)重障礙)不等。SRSI在線感知評估在活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)問題、預(yù)測問題的能力;SRSI準(zhǔn)備情況評估患者準(zhǔn)備好嘗試新策略水平;SRSI策略行為評估患者計(jì)劃和實(shí)施新策略從而補(bǔ)償損傷的能力[30]。

有研究通過行為實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確性與自我評分來判斷其自我感知損傷程度。Garcia-Cordero等[32]的研究要求參與者在一個(gè)從低自信到高自信的滑塊上報(bào)告他們答案的自信程度,以衡量其外顯感知,通過判斷自己答案的準(zhǔn)確性與實(shí)際進(jìn)行對比獲取積分從而衡量其內(nèi)隱感知。結(jié)果顯示中風(fēng)患者在信心方面與對照組無顯著差異,但是在外顯感知與健康人群無差異的情況下存在內(nèi)隱監(jiān)測障礙,表明將自我認(rèn)知轉(zhuǎn)化為適當(dāng)判斷行為的能力下降,且額顳葉和島葉病變與內(nèi)隱感知障礙之間存在正相關(guān)。

3 康復(fù)治療

提高自我感知的康復(fù)措施正在不斷探索中,改善自我感知的最佳干預(yù)方法仍沒有統(tǒng)一的結(jié)論?；谠诰€感知理論,先前存在的自我監(jiān)控和自我評價(jià)的知識(shí)及概念隨時(shí)間推移和活動(dòng)內(nèi)化為經(jīng)驗(yàn)且相對維持穩(wěn)定,對知識(shí)信息的處理,理解和整合信息,具有顯性和隱性機(jī)制[2,33]。顯性機(jī)制指自我、活動(dòng)和環(huán)境之間的相互作用,通過自己或與他人一起觀察目標(biāo)任務(wù)、回顧任務(wù)結(jié)果以及他人的反饋從而提升發(fā)現(xiàn)問題的能力。隱性機(jī)制指通過程序性非任務(wù)導(dǎo)向性的反復(fù)操作,自我監(jiān)控和反思,從而識(shí)別問題。自我感知的治療策略大多從這兩方面進(jìn)行探索,現(xiàn)有干預(yù)方法可大致歸納為認(rèn)知相關(guān)策略、心理支持、游戲治療等。

3.1 認(rèn)知訓(xùn)練 元認(rèn)知是認(rèn)知的上層系統(tǒng),負(fù)責(zé)控制、統(tǒng)籌、評估思維和行為。元認(rèn)知訓(xùn)練是一種常用的提高自我感知的訓(xùn)練方法,在患者自我評估的過程中給予指導(dǎo),并為任務(wù)執(zhí)行存在的問題制定解決方案[34-35]。Kersey等[30]研究比較了直接技能訓(xùn)練和元認(rèn)知訓(xùn)練對自我感知的影響,發(fā)現(xiàn)兩種方法在干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月均提高了在線感知,雖然組間無顯著性差異,但元認(rèn)知策略訓(xùn)練組的患者策略行為持續(xù)改進(jìn),而直接技能訓(xùn)練組則沒有,因此元認(rèn)知策略訓(xùn)練適用范圍更廣。元認(rèn)知訓(xùn)練能提高患者日常活動(dòng)的獨(dú)立性,而提供反饋是元認(rèn)知訓(xùn)練的核心組成部分,反饋通常由治療師口頭或通過視頻提供,以提高患者的自我調(diào)控、自我感知,改善活動(dòng)參與。

體驗(yàn)反饋是在執(zhí)行過程中,治療師提供及時(shí)的反饋從而幫助患者識(shí)別和糾正錯(cuò)誤。口頭反饋則在任務(wù)結(jié)束后,就評分差異與患者具體討論,共同回顧整個(gè)任務(wù)過程,鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者自我評價(jià)。Fleming等[35]研究將36名腦損傷后ISA患者隨機(jī)分到口頭反饋組和體驗(yàn)反饋組,使用元認(rèn)知策略訓(xùn)練進(jìn)行膳食準(zhǔn)備任務(wù)。結(jié)果表明隨著時(shí)間推移,口頭反饋組自我感知提高在干預(yù)前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是與體驗(yàn)反饋相比,口頭反饋在參與者自我評價(jià)的準(zhǔn)確性上無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著提高。視頻自我示范 (videoself-modeling,VSM) 提供看得見和聽得見的有形證據(jù),記錄患者做得好的地方以及可以改進(jìn)的地方,患者和治療師就視頻中的行為表現(xiàn)進(jìn)行討論。在日常活動(dòng)中聯(lián)合VSM,有可能促進(jìn)腦損傷患者準(zhǔn)確的自我評估[36]。視頻反饋與其他反饋相比,視頻反饋組的患者持續(xù)表現(xiàn)出更大的在線感知提高[37]。

3.2 心理支持ISA患者常并發(fā)情緒問題,如抑郁、淡漠等?；颊呖赡軙?huì)錯(cuò)誤地評價(jià)自己以及監(jiān)控自身的行為,因此心理支持對于改善情緒問題是非常有必要的。心理支持包括健康教育、疾病科普、播放相關(guān)正向視頻、壓力管理、情緒控制策略等,促進(jìn)腦損傷后情緒和功能改善[38-39]。Villalobos等[40]研究由神經(jīng)心理學(xué)家開展小組治療,通過心理教育結(jié)合口頭反饋,結(jié)果表明接受干預(yù)治療的ISA患者在自我感知水平和功能結(jié)果方面比對照組表現(xiàn)出更大的改善,且自我感知的提高與功能結(jié)果的改善存在正相關(guān)(r=0.46,P=0.01)。Lundqvist等[41]通過在支持小組內(nèi)完成教育和討論,包括腦損傷和自我感知的介紹、自我調(diào)節(jié)和壓力管理策略的科普、組內(nèi)互動(dòng)交流,顯著提高ISA患者的自我感知和策略行為。Combs等[42]研究發(fā)現(xiàn)基于小組形式的正念干預(yù)對腦損傷患者的情緒、注意力、自我感知等也具有積極作用。有研究比較了兩種團(tuán)體治療的療效,一種以課程和協(xié)作討論當(dāng)前功能障礙為主要形式,一種以角色扮演嘗試損傷前活動(dòng)為核心,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組均有顯著效果,但是課程討論組在聽覺反應(yīng)、詞匯運(yùn)用方面以及情緒體驗(yàn)上更好,角色扮演組在任務(wù)完成情況的認(rèn)識(shí)方面更好[43]。

3.3 游戲治療 游戲療法較常規(guī)訓(xùn)練更加有趣且對認(rèn)知障礙、情緒障礙等有良好的促進(jìn)作用。以數(shù)字棋盤游戲?yàn)橹饕深A(yù)形式,要求參與者正確回答卡片問題并盡快到達(dá)目的地[44]。 游戲有四類問題,分別是知識(shí)(解剖學(xué)或病理學(xué)問題)、推理(情境練習(xí))、行動(dòng)(角色扮演練習(xí))、群體凝聚力(講一個(gè)笑話或謎語),在游戲過程中組間和組內(nèi)可交流互動(dòng)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),通過數(shù)字棋盤游戲,ISA患者對于軀體功能障礙、障礙帶來的影響以及長期規(guī)劃有了更深的認(rèn)識(shí),提高了社交技能,改善了行為表現(xiàn)[45-46]。目前游戲治療內(nèi)容大都基于數(shù)字棋盤游戲,但是治療形式正在隨科技發(fā)展發(fā)生變化,在最初游戲基礎(chǔ)上增加了關(guān)于視頻游戲交互、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等的探究,使得游戲內(nèi)容呈現(xiàn)更加具象生動(dòng),有助于提高患者參與度與配合度。

目前最有效的ISA康復(fù)治療方式尚沒有定論,現(xiàn)有的治療方式大多基于自我感知理論基礎(chǔ),從認(rèn)知心理層面進(jìn)行干預(yù)。不同的治療方式存在不同方面的缺陷:反饋策略的應(yīng)用耗時(shí)較長,ISA患者往往因耐心和注意力不佳而難以保持,導(dǎo)致治療效果不佳;心理治療起效慢,需要長時(shí)間的隨訪,且目前研究尚未明確自我感知的時(shí)間自愈性與結(jié)果顯著性的關(guān)系;游戲治療研究較少,還需要更多證據(jù)支持。

4 總結(jié)

自我感知障礙涉及神經(jīng)認(rèn)知和心理學(xué)領(lǐng)域,是一個(gè)多維度且復(fù)雜的問題。ISA是腦損傷后認(rèn)知功能障礙的特征之一,嚴(yán)重影響患者對于障礙的準(zhǔn)確判斷,因此需要持續(xù)關(guān)注。目前,ISA主要通過神經(jīng)影像學(xué)和功能行為進(jìn)行評估。ISA與患者康復(fù)進(jìn)展以及功能結(jié)局密切相關(guān),盡管目前有研究證實(shí)以功能目標(biāo)為導(dǎo)向的任務(wù)結(jié)合認(rèn)知、心理干預(yù)能夠提高腦損傷患者的自我感知,但是,現(xiàn)有研究普遍存在樣本量小、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等不足。未來還需要更多大樣本、多中心的高質(zhì)量研究,去探究腦損傷患者自我感知的康復(fù),從而更有效地改善患者的日常生活活動(dòng)能力,最大限度地實(shí)現(xiàn)回歸家庭和社會(huì)的最終目標(biāo)。