王海英,趙體英,王 恒,蔣 瓊

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是指腦血流量在短期內(nèi)急劇降低而導致的腦血管病變,癥狀一般持續(xù)10～15分鐘,不超過24小時,具有短暫性、突發(fā)性和反復性,其發(fā)作越頻繁,缺血性腦卒中風險就越高[1]。研究表明,TIA后1、3個月和5年內(nèi)發(fā)生腦卒中的風險分別為4%～8%、10%和25%～40%,因此,早期治療是改善臨床預后的關鍵[2]。阿司匹林為非甾體類藥物,具有鎮(zhèn)痛、消炎和退熱的作用;氯吡格雷可適用于血小板聚集引起的動脈循環(huán)障礙治療;兩者聯(lián)合治療對阻斷血小板聚集有顯著影響[3,4]。瑞舒伐他汀為調(diào)節(jié)血脂類藥物,還具有抗炎、抗氧化、預防心血管疾病等作用,在冠心病和腦卒中治療中有一定效果,但不同劑量臨床效果需要進一步討論[5]。本研究給予TIA患者強化療法的瑞舒伐他汀和雙抗進行治療,比較兩組方法的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年5月至2022年5月我院治療的TIA患者98例,納入標準:①符合TIA診斷標準[6];②發(fā)病48 h內(nèi)入院;③能配合本研究治療,遵醫(yī)囑服用藥物者;④知情同意。排除標準:①對本研究中涉及藥物如瑞舒伐他汀、雙抗等過敏;②既往具有腦出血、腦梗死、腦動脈瘤等病史;③近1個月內(nèi)服用過降脂或抗凝血類藥物者;④急性出血、消化性潰瘍出血、活動性出血等;⑤嚴重肝腎功能不全者。按照隨機數(shù)字表法將98例患者分為雙抗組和強化組各49例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法所有患者均接受營養(yǎng)支持、補液、血壓控制、溶栓、血糖調(diào)節(jié)和降低膽固醇及穩(wěn)定斑塊等基礎治療,注意絕對的臥床休息,飲食調(diào)理等。雙抗組:阿司匹林(鄭州市協(xié)和制藥廠,國藥準字H19980008)100 mg,QD,口服;氯吡格雷(Sanofi,國藥準字H20056410)75 mg,QD,口服;瑞舒伐他汀(IPR Pharmaceuticals,國藥準字HJ20160546)10 mg,QD,口服。強化組:“雙抗”服用同雙抗組,在1～14 d給予患者瑞舒伐他汀20 mg/次,在14 d后減少為10 mg/次。兩組均連續(xù)服藥21 d。在治療期間,應密切監(jiān)測血脂、凝血和出血情況,必要時對癥治療。

1.3 觀察指標①短期臨床療效[7]:顯效:患者腦缺血、單癱、麻痹等臨床癥狀在治療后3 d內(nèi)消失,且14 d內(nèi)沒有再發(fā)作;有效:患者臨床癥狀在7 d內(nèi)有所改善,且14 d內(nèi)沒有再發(fā)作;無效:治療14 d后發(fā)作未得到控制且疾病進展。②腦神經(jīng)功能損傷情況:在治療前后采用腦卒中量表(NIHSS)[8]評估,主要包括失語、共濟失調(diào)、面癱、凝視和視野等11個維度,滿分42分,得分越高患者損傷越嚴重。③腦血流動力學:在治療前后,采用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢查兩組患者平均血流量、腦血管阻力和平均血流速度。④斑塊面積和頸動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT):采用Voluson E8 TruScanTM超聲診斷儀在治療前后進行檢測。⑤血脂指標:在治療前后,患者保持空腹,抽取其3 ml靜脈血,采用PUZS-600A/B全自動生化分析儀檢查低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)和總膽固醇(TC)水平。⑥記錄不良反應發(fā)生情況和治療結束后3個月內(nèi)腦梗死發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SAS 24.00統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用卡方檢驗或Fisher精準概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組短期臨床療效比較強化組總有效率顯著高于雙抗組(χ2=4.346,P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較 [n(%)]

2.2 兩組治療前后腦神經(jīng)功能損傷評分比較治療前兩組NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組NIHSS評分均較治療前降低,且強化組評分低于雙抗組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較 (分)

2.3 兩組治療前后腦血流動力學指標比較治療前兩組血流速度、血流量及腦血管阻力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組血流速度、血流量均較治療前升高,腦血管阻力降低(P<0.05),且強化組上述指標優(yōu)于雙抗組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后腦血流動力學比較

2.4 兩組治療前后斑塊面積和IMT比較治療前兩組斑塊面積和IMT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組斑塊面積和IMT均較治療前降低,且強化組顯著低于雙抗組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后斑塊面積和IMT比較

2.5 兩組治療前后血脂指標比較治療前兩組TG、TC和LDL-C水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組TG、TC和LDL-C水平均較治療前降低,且強化組血脂指標顯著低于雙抗組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后血脂指標比較 (mmol/L)

2.6 兩組不良反應及腦梗死發(fā)生率比較兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.489,P>0.05);強化組腦梗死發(fā)生率(4.08%)低于雙抗組(16.33%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.009,P<0.05)。見表7。

表7 兩組不良反應及腦梗死發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

TIA在發(fā)作時會出現(xiàn)感覺和肢體功能障礙、失語、偏癱等癥狀,其發(fā)病機制較為復雜,腦血管血流動力學變化和顱內(nèi)血管疾病在疾病的發(fā)展中起著一定的作用[9,10]。尋找有效合理TIA治療方法具有重要意義。

阿司匹林是通過抑制血小板生成血栓素A2,改善血流動力學和降低患者血液粘度,從而防止血小板“結塊”[11]。氯吡格雷經(jīng)批準可用于預防和治療心肌梗死、TIA、外周動脈疾病等患者的血栓形成事件,可借助修飾血小板上的第2信使分子磷酸二酯酶受體發(fā)揮作用,從而減少血管內(nèi)皮粘附并抑制血栓形成[12]。近年來,他汀類藥物不僅減少動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS),還可以抑制血栓形成[13]。與其他調(diào)節(jié)血脂的他汀類藥物相比較而言,瑞伐他汀半衰期長,不需要夜間固定服用,具有更強脂質(zhì)調(diào)節(jié)能力和穩(wěn)定抗炎、斑塊抑制作用[14]。臨床對于瑞舒伐他汀治療TIA劑量尚未有具體標準。本研究將常規(guī)劑量的瑞伐他汀和強化劑量瑞伐他汀與阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合運用治療TIA患者,觀察臨床療效,結果顯示:強化組總有效率較雙抗組高,NIHSS評分較雙抗組低,提示了瑞伐他汀強化療法治療效果更為顯著,瑞舒伐他汀臨床療效具有劑量依賴性,與劉成[15]研究結果一致。瑞伐他汀藥理學研究表明,強化劑量的瑞伐他汀可以較低劑量的瑞伐他汀顯著增強心肌細胞的線粒體能量代謝和線粒體生物合成,提高心室泵血能力,使心肌線粒體穩(wěn)態(tài)更有實效性,同時可以提高和吸納線粒體中Beclin1和PINK1水平;還可以激活p-Akt/t-Art信號通路通路提供神經(jīng)保護作用[16,17]。

研究表明TIA患者局部血供、血循環(huán)功能和腦血流動力學狀態(tài)較差,與健康人群相比,TIA患者腦血管阻力較高[18]。本研究結果顯示:強化組腦血流動力學變化幅度顯著優(yōu)于雙抗組,表明瑞伐他汀強化療法能有效改善患者腦血流動力學。另有研究表明,瑞舒伐他汀具有劑量依賴性地抑制平滑肌細胞增殖和遷移,具有防止AS、調(diào)血脂,降低炎癥等多種作用,可改善血管功能,加強血管彈性,從而增加血流[19]。而大劑量瑞舒伐他汀具備更強的降低全血粘度纖維蛋白的前體作用,在一定程度上改善血流[20]。

病理學研究表明,TIA獨立危險因素之一為AS,而IMT增厚和血脂異常是造成AS主要原因,LDL-C是AS啟動因子;當IMT增厚,在血管內(nèi)壁形成斑塊,造成頸動脈阻塞,斑塊因炎癥反應破裂形成血栓,降低腦血流灌注,腦梗死率增加[21,22]。本研究顯示強化組IMT和斑塊面積,TC、TG和LDL-C顯著低于雙抗組,表明瑞伐他汀強化療法能有效改善斑塊性質(zhì)變化和血脂水平。分析可知:①瑞伐他汀強化療法具有更強的抗炎作用,并顯著減少斑塊面積,還可以降低血液粘度,從而降低IMT[23]。②瑞伐他汀肝臟特異性和親水性更強,抑制HMG-CoA還原酶,LDL-C活性和受體數(shù)量以及血液中膽固醇清除量增加,從而實現(xiàn)降脂作用[24]。

本研究結果顯示瑞伐他汀強化療法腦梗死發(fā)生率較低,不良反應無差異,表明瑞伐他汀強化療法也具有良好安全性,能夠降低腦梗死發(fā)生。本研究不足之處在于樣本量少且缺乏遠期觀察,需要在未來擴展樣本量和遠期觀察,以進一步驗證本研究結論。

綜上,瑞舒伐他汀強化療法聯(lián)合阿司匹林+氯吡格雷治療TIA患者效果明顯,改善腦神經(jīng)損傷、腦血流動力學和血脂水平,改善患者預后。