楊 珊,楊 釗,王世明,吳 英

(1.四川省都江堰市婦幼保健院小兒內(nèi)科,四川 成都 611830;2.成都市婦女兒童中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科,四川 成都 610000)

兒童支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)本質(zhì)為一種慢性氣道炎性病變,發(fā)生發(fā)展過(guò)程中伴隨變態(tài)反應(yīng)性、可逆性氣流受限,具有反復(fù)發(fā)病、病程遷延等特點(diǎn),嚴(yán)重患兒甚至出現(xiàn)不可逆性氣流氣道狹窄和氣道重塑[1],給患兒及家屬的身心健康均造成不良影響。目前臨床上用藥方案還未統(tǒng)一[2],常使用激素類、支氣管擴(kuò)張藥物,近幾年研究發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)生還與免疫失衡有關(guān),并指出哮喘患兒進(jìn)行維生素D輔助治療可加強(qiáng)治療療效,減少哮喘次數(shù)和預(yù)防病情惡化[3]。有研究發(fā)現(xiàn)維生素D可刺激淋巴細(xì)胞分泌IL-10,有利于控制炎癥反應(yīng),并參與調(diào)節(jié)先天和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)[4]。但目前維生素D治療哮喘的機(jī)體機(jī)制尚未明確。25-羥基維生素D3是活性維生素D的主要形式,可顯著改善炎癥[5]。Toll樣受體4(TLR4)/核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)信號(hào)通路可促進(jìn)分泌作用于氣道上皮細(xì)胞的相關(guān)炎癥因子,從而加重氣道炎癥、高反應(yīng)性[6]。本研究選取常規(guī)布地奈德藥物治療配合維生素D3,分析該治療方案對(duì)哮喘患兒的療效以及對(duì)TLR4/NF-κB通路的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年5月至2022年10月都江堰市婦幼保健院和成都市婦女兒童中心醫(yī)院收治的120例支氣管哮喘患兒120例,納入標(biāo)準(zhǔn):①確診哮喘,病情輕中度[7];②急性發(fā)作期;③入組前近1月無(wú)激素等哮喘相關(guān)治療史,近3月無(wú)維生素D制劑治療以及白三烯受體阻斷劑;④所有患兒家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并傳染性疾病、全身感染性疾病、其他呼吸系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等1種及以上;②存在維生素D3使用禁忌證;③臨床資料不全,或無(wú)法評(píng)估治療療效者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將為對(duì)照組和治療組各60例,其中對(duì)照組男32例、女28例;年齡4～12歲[(7.12±1.50)歲];平均哮喘病程(9.67±3.03)個(gè)月。治療組男30例、女30例;年齡4～12歲[(7.41±1.64)歲];平均哮喘病程(9.26±3.17)個(gè)月。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法對(duì)照組采用布地奈德(阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030411)治療,使用方式為霧化吸入,使用頻次:輕度患兒按照1 mg/Q12 h治療,中度患兒1 mg/Q8 h。隨著患兒癥狀的好轉(zhuǎn),逐漸減少治療頻次與劑量。治療組采用布地奈德配合維生素D3藥物治療,布地奈德使用方法與對(duì)照組一致,維生素D3口服,400 U/d。另外兩組患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度和自身情況給予相關(guān)對(duì)癥支持治療,兩組均持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效判定[8]:分為顯效、有效、疾病穩(wěn)定、無(wú)效,其中顯效+有效=治療總有效;②肺功能情況:使用肺功能儀(安徽安科電子科學(xué)研究所;型號(hào)FGC-A+)檢測(cè)患兒的第1秒用力呼氣 量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣流量(PEF)等指標(biāo);③血清學(xué)指標(biāo):在治療前和治療完成后抽取患兒空腹靜脈血,離心(3500 r/min;半徑15cm)15 min,分離出的血清超低溫保存待檢。取一部分采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定25-羥維生素D、白細(xì)胞介素-17(IL-17)水平。④免疫功能:采用免疫比濁法檢測(cè)患兒空腹靜脈血中免疫球蛋白IgA、IgG及IgE水平。⑤TLR4/NF-κB通路蛋白:從上述備用的血清中提取蛋白,經(jīng)過(guò)相關(guān)處理后采用Westernblot法和Image J軟件測(cè)定和計(jì)算細(xì)胞TLR4、NF-κB蛋白表達(dá)值[9]。

1.4 質(zhì)量控制對(duì)研究小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),由2名醫(yī)務(wù)人員分別管理和收集2家醫(yī)院的患者及數(shù)據(jù)資料,再由1人匯總,對(duì)有疑問(wèn)數(shù)據(jù)及時(shí)詢問(wèn)相關(guān)負(fù)責(zé)人,若有錯(cuò)誤及時(shí)更改。兩家醫(yī)院的肺功能儀和流式細(xì)胞儀均為同一型號(hào),試劑均來(lái)采購(gòu)與安迪生物科技有限公司,可排除儀器和試劑不用造成的相關(guān)誤差,且相關(guān)指標(biāo)均由專業(yè)人員按照試劑說(shuō)明書步驟嚴(yán)格進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.357,P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組肺功能情況比較治療前,兩組肺功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,治療組PEF、FEV1/FVC水平均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血清血指標(biāo)水平比較治療前,兩組各血清血指標(biāo)比較差異無(wú)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,治療組25-羥維生素D水平較對(duì)照組高,IL-17水平較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清血指標(biāo)水平比較

2.4 兩組免疫功能比較治療前,兩組IgA、IgG及IgM水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組IgA、IgG、IgM均高于治療前,且治療組較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組免疫功能比較 (g/L)

2.5 兩組TLR4/NF-κB通路相關(guān)蛋白水平比較治療前,兩組TLR4、NF-κB蛋白水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,治療組TLR4、NF-κB表達(dá)較對(duì)照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組TLR4及NF-κB蛋白水平比較 (%)

3 討論

維生素D是人體生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中重要的一類脂溶性類固醇激素,隨著研究的深入,人們也發(fā)現(xiàn)維生素D與哮喘存在關(guān)聯(lián)[10],相關(guān)研究表示不同水平維生素D人群的哮喘發(fā)病率和嚴(yán)重程度相關(guān)性也不同[11]。其中維生素D3為活性維生素D,若水平下降可引起肺泡嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度下降和氣道高反應(yīng)性,降低肺部抗感染能力,從而易誘發(fā)哮喘。另外哮喘的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中有多種炎癥細(xì)胞參與,炎癥因子水平上升會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷氣道局部組織及屏障功能障礙。另外臨床中給予哮喘患兒常規(guī)布地奈德治療的療效尚可,其優(yōu)勢(shì)在于藥物可直接接觸下呼吸道等病變位置,且藥物部分成分可與參與機(jī)體花生四烯酸、前列腺素及白三烯的代謝,對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞的活化具有抑制作用[12],減少細(xì)胞浸潤(rùn),緩解癥狀,促進(jìn)哮喘恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,治療組療效更佳,可能與布地奈德配合維生素D3有效改善患兒肺功能、免疫功能以及降低炎癥因子水平等有關(guān)。目前Th1 /Th2失衡學(xué)說(shuō)已得到廣泛認(rèn)可,但尚不能解釋哮喘的具體機(jī)制[13]。國(guó)外有研究稱有超過(guò)40%的哮喘患兒主要由中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)誘發(fā)致病[14]。IL-17為Th17分泌的關(guān)鍵促炎因子,當(dāng)其水平升高時(shí),可刺激其他炎癥因子水平分泌,加重機(jī)體炎癥反應(yīng)。另外還會(huì)介導(dǎo)氣道腺細(xì)胞的物質(zhì)代謝,嚴(yán)重時(shí)引起氣道組織改變,加快病情發(fā)展,出現(xiàn)氣道重塑[15]。哮喘炎癥相關(guān)研究表示,IL-17水平可反映哮喘病情程度,且為正相關(guān)關(guān)系[16]。本研究治療后,與對(duì)照組相比,治療組患兒的IL-17水平更低,說(shuō)明配合維生素D3治療可顯著降低患兒的炎癥反應(yīng),有利于患兒的康復(fù)。本研究中的120例患兒均存在一定程度的維生素D3缺乏,給予1月的干預(yù)治療后,兩組患兒的25-羥維生素D水平均有所上升,但治療組患兒上升更多,即說(shuō)明布地奈德配合維生素D3治療可顯著增加患兒體內(nèi)的維生素D3水平,有利于調(diào)節(jié)免疫功能。尚偉光等[17]對(duì)咳嗽變異性哮喘患兒的研究指出,給該類患兒給予3個(gè)月規(guī)律維生素D3治療后,患兒的免疫球蛋白和T 淋巴細(xì)胞亞群均出現(xiàn)了顯著改變,并指出通過(guò)維生素D3治療可以改善患兒的機(jī)體免疫紊亂,減輕氣道炎癥,有利于患兒的預(yù)后。與本研究結(jié)果相似,本研究顯示治療后治療組患兒的IgA、IgG及IgM等免疫球蛋白水平較對(duì)照組更優(yōu),說(shuō)明通過(guò)補(bǔ)充維生素D3可增加機(jī)體免疫球蛋白含量,改善體液免疫功能。

目前TLR4/NF-κB信號(hào)通路為機(jī)體重要的一條炎癥信號(hào)通路,被公認(rèn)與機(jī)體炎癥反應(yīng)相關(guān)。TLR具有識(shí)別病原相關(guān)分子模式以及參與啟動(dòng)和調(diào)節(jié)氣道炎癥作用,可作為氣道炎癥嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)[18]。NF-κB為一種可間接反映機(jī)體免疫環(huán)境狀況的基因調(diào)控蛋白。NF-κB可受TLR4激活活化,從而增加炎癥細(xì)胞活性以及氣道黏液,加重氣道炎癥及高反應(yīng)性[19]。另外還有研究指出該過(guò)程與機(jī)體變態(tài)反應(yīng)相關(guān),通路的蛋白表達(dá)值可作為哮喘治療效果和預(yù)后質(zhì)量的參考指標(biāo)[20]。本研究治療后,治療組患兒的TLR4、NF-κB表達(dá)水平優(yōu)于對(duì)照組,可反映治療組患兒炎癥反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)降低,分析其原因?yàn)橥庠葱匝a(bǔ)充維生素D3對(duì)TLR4/NF-κB信號(hào)通路的信息傳遞產(chǎn)生了一定影響,阻礙炎癥因子的合成與釋放,同時(shí)外源性補(bǔ)充維生素D3還可能促進(jìn)恢復(fù)免疫平衡,加快患兒康復(fù),有利于患兒的身心健康。

目前本研究存在以下不足:樣本量偏少,且未對(duì)患兒進(jìn)行隨訪觀察,因此后續(xù)還需多中心、大樣本量以及長(zhǎng)期隨訪性研究進(jìn)一步驗(yàn)證布地奈德配合維生素D3在哮喘患兒的治療價(jià)值。另外本研究只納入輕中度哮喘患兒,因此該結(jié)果可能只適用于輕中度患兒中,對(duì)重度哮喘患兒的影響也還需要進(jìn)一步研究分析。綜上,布地奈德配合維生素D3在輕中度哮喘患兒中具有不錯(cuò)療效,可有效患兒提高肺功能、免疫力,改善炎癥因子水平和氣道重塑。并有效調(diào)節(jié)TLR4/NF-κB信號(hào)通路表達(dá),從病理基礎(chǔ)出發(fā)對(duì)病情發(fā)揮理想控制作用。