廖瑞玲,王 培,王秀濤,丁建平

(河南省人民醫(yī)院,河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種自身免疫病,以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征,可并發(fā)心血管疾病、肺部疾病、肝腎損害等。其中合并腎損害較為常見(jiàn),既可以是疾病本身引起,也可以是由治療疾病的藥物引起。不同的研究關(guān)于RA腎臟受累的發(fā)生率報(bào)道在8.8%～47.2%[1～3],且腎臟病變往往是導(dǎo)致 RA患者死亡的重要原因之一[4]。目前,對(duì)于RA腎損害的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論,因此了解RA腎損害的相關(guān)危險(xiǎn)因素具有重要臨床意義。相關(guān)研究[5]報(bào)道,免疫紊亂與RA發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)可反映機(jī)體的體液免疫功能狀態(tài),與臨床表現(xiàn)相結(jié)合,可輔助評(píng)估疾病的治療效果和預(yù)后。相關(guān)研究[6]報(bào)道,RA 患者血清中Ig水平與RA病情活動(dòng)度有關(guān);另有研究[7]報(bào)道,系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損傷患者血清IgG、IgA、IgM可能參與了腎損傷病理過(guò)程。本研究通過(guò)探討RA腎損害的相關(guān)因素及與體液免疫的關(guān)系,以期為臨床預(yù)防RA患者發(fā)生腎損害提供更多臨床指導(dǎo)的循證依據(jù),減少RA患者腎損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019～2021年我院診治的84例RA患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合RA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②確診為RA前無(wú)既往腎損害病史;③臨床資料完整無(wú)缺失,可進(jìn)行研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在其他自身免疫性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性甲狀腺炎等;②存在惡性腫瘤病史;③存在感染性疾病。根據(jù)是否伴有腎損害(不同時(shí)間3次或以上尿常規(guī)異常,主要包括血尿和/或蛋白尿,伴或不伴腎功能損害)分為腎損害組17例和無(wú)腎損害組67例。本研究為回顧性研究,不涉及倫理學(xué)問(wèn)題,已免去/已豁免知情同意及倫理審批。

1.2 方法通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex,BMI)、病程、吸煙史、酗酒史、合并高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等基礎(chǔ)資料,確診RA三個(gè)月內(nèi)治療藥物使用情況(包括糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥等),入院時(shí)28個(gè)關(guān)節(jié)的疾病活動(dòng)度評(píng)分(disease activity score-28,DAS28)、抗環(huán)瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide,CCP)抗體、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血脂代謝指標(biāo)、IgG、IgA、IgM等血液檢查指標(biāo),α1-微球蛋白(α-Microglobulin,α1-MG)、尿微量白蛋白(microalbuminuria,UMA)、肌酐(creatinine,Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿白蛋白與肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio,ACR)等尿液檢查指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(P25,P75)表示,采用Mann-Whitney檢驗(yàn)分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比形式表示,比較行χ2檢驗(yàn);多因素Logistic回歸分析RA患者發(fā)生腎損害的危險(xiǎn)因素;Pearson相關(guān)性分析兩變量之間的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較RA腎損害組與無(wú)腎損害組患者BMI、性別、病程、吸煙、酗酒、糖尿病、高尿酸血癥、用藥史分布情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與無(wú)腎損害組比較,RA腎損害組患者年齡、高血壓和高尿酸血癥比例較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血液檢查指標(biāo)比較RA腎損害組與無(wú)腎損害組患者DAS28評(píng)分、抗CCP抗體、RF、ESR、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); RA腎損害組患者血清IgG、IgA、IgM水平明顯高于無(wú)腎損害組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血液檢查指標(biāo)比較

2.3 兩組尿液檢查腎損害相關(guān)指標(biāo)比較與無(wú)腎損害組比較,RA腎損害組患者尿液α1-MG、UMA、BUN、ACR水平明顯較高,Cr水平較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組尿液檢查腎損害相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 RA患者發(fā)生腎損害的影響因素分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,高血壓、高尿酸血癥、高水平IgG、IgA、IgM均是影響RA患者發(fā)生腎損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 RA患者發(fā)生腎損害的影響因素分析

2.5 腎損害與體液免疫的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,RA腎損害組患者血清IgG、IgA、IgM水平均與尿液α1-MG、UMA、BUN、ACR水平呈正相關(guān)(P<0.05),與尿液Cr水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 腎損害與體液免疫的相關(guān)性分析

3 討論

RA是自身免疫性疾病,會(huì)產(chǎn)生抗體或者循環(huán)免疫復(fù)合物,會(huì)在腎小球或者腎小管內(nèi)沉積,沉積的免疫復(fù)合物會(huì)激活補(bǔ)體,釋放相關(guān)的炎性因子,造成腎臟的損害,表現(xiàn)為腎炎,較常見(jiàn)的有慢性腎小球腎炎、壞死性腎小球腎炎,病情較重、病程較長(zhǎng)的患者還會(huì)出現(xiàn)腎淀粉樣改變;另外類風(fēng)濕常用藥物治療也會(huì)引起腎損害[9～11]。既往多認(rèn)為RA本身對(duì)腎臟的影響較小,基本不會(huì)發(fā)生腎臟病變,且由于慢性腎臟病起病隱匿,早期常無(wú)明顯的臨床表現(xiàn),多數(shù)腎臟病變均在腎活檢時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)。但近20年來(lái)由于腎活檢技術(shù)的廣泛開(kāi)展及免疫學(xué)研討的不斷深入,發(fā)現(xiàn)RA腎臟損害并不少見(jiàn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),84例RA患者中出現(xiàn)17例伴腎損害患者,發(fā)生率為20.24%。由此可見(jiàn),了解RA患者發(fā)生腎損害的相關(guān)危險(xiǎn)因素,降低其腎損害發(fā)生率,具有重要臨床意義。

本研究中,對(duì)84例RA患者的病例資料進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)RA患者發(fā)生腎損害可能與年齡、高血壓和高尿酸血癥有關(guān)。隨著年齡的增加,老年人都有不同程度的血管內(nèi)硬化現(xiàn)象,尤其是伴有高血壓的患者,血管中發(fā)生了彌漫性的動(dòng)脈粥樣硬化,導(dǎo)致血管壁變窄,從而使供血減少;長(zhǎng)此以往可引起腎血流動(dòng)力學(xué)改變,導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化、腎缺血缺氧性改變,從而引起腎小球、腎小管損傷[12,13]。腎臟在尿酸的排泄中起主導(dǎo)作用,若人體尿酸生成超過(guò)尿酸排泄時(shí),就會(huì)出現(xiàn)高尿酸血癥;相關(guān)研究[14]報(bào)道,高尿酸血癥可能通過(guò)刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng),促進(jìn)慢性腎臟疾病的發(fā)展。同時(shí),本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,高血壓、高尿酸血癥均是影響RA患者發(fā)生腎損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,分析其原因可能是,尿酸可能會(huì)影響內(nèi)皮功能和一氧化氮的生成,誘發(fā)高血壓,而高血壓會(huì)影響腎小動(dòng)脈硬化和腎小管間質(zhì)損傷,進(jìn)而導(dǎo)致腎損害[15]。因此,對(duì)于同時(shí)伴有高血壓和高尿酸血癥的RA患者需密切關(guān)注其腎臟相關(guān)指標(biāo),預(yù)防腎損害的發(fā)生。

既往研究[16]報(bào)道,RA腎損害可能與自身免疫功能紊亂緊密相關(guān)。本研究中,多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,高水平IgG、IgA、IgM均是影響RA患者發(fā)生腎損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ig在機(jī)體免疫機(jī)制中發(fā)揮著重要作用[17],是一組具有抗體活性的蛋白質(zhì),主要包括IgG、IgA、IgM、IgD、IgE,臨床主要測(cè)定前三種評(píng)價(jià)機(jī)體免疫狀態(tài)。既往研究[18]報(bào)道,IgG、IgA、IgM水平在RA患者血清中顯著升高,且與病情活動(dòng)度密切相關(guān)。吳昊等[19]的研究發(fā)現(xiàn),IgG水平是反應(yīng)膜性腎病病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo);張強(qiáng)等[20]的研究發(fā)現(xiàn),急性腎損傷患者的IgA水平是腎功能不良轉(zhuǎn)歸和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素;宋輝等[21]的研究發(fā)現(xiàn),血清IgG、IgA、IgM水平與原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)。本研究結(jié)合上述報(bào)道,提示血清IgG、IgA、IgM水平較高可能是RA患者發(fā)生腎損害的相關(guān)危險(xiǎn)因素。同時(shí),本研究發(fā)現(xiàn),Pearson相關(guān)性結(jié)果顯示,RA腎損害組患者血清IgG、IgA、IgM水平均與尿液α1-MG、UMA、BUN、ACR水平呈正相關(guān),與尿液Cr水平呈負(fù)相關(guān)。分析原因認(rèn)為,RA患者B細(xì)胞功能亢進(jìn),大量分泌免疫球蛋白,導(dǎo)致體液免疫失衡,促進(jìn)了RA腎損害的病情發(fā)展,進(jìn)一步提示IgG、IgA、IgM參與了RA患者腎損害的病理發(fā)展過(guò)程。

綜上,高尿酸血癥、高水平IgG、IgA、IgM可能會(huì)增加RA患者發(fā)生腎損害的風(fēng)險(xiǎn),且血清IgG、IgA、IgM可能參與腎損害的病理過(guò)程。本研究也存在以下不足,如為單中心研究,可能存在數(shù)據(jù)偏倚,未明確體液免疫與RA腎損害預(yù)后的關(guān)系,后期仍需進(jìn)一步采用多中心、大樣本臨床試驗(yàn)對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行深入分析。