王秋潔， 田潤溪， 范薇薇， 唐玲， 戴爽， 張倩， 何欣， 張建萌

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 骨科， 北京， 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 護(hù)理部， 北京， 100078）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是通過手術(shù)切除病損的骨質(zhì)及軟骨，并用人工關(guān)節(jié)假體加以替代，是膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床治療的首選方案之一，其在改善患者膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度以及焦慮情緒方面具有顯著的效果，且有利于提高患者生活質(zhì)量［1］。TKA術(shù)后的康復(fù)重點(diǎn)是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)和髖部肌肉力量，使患者擁有獨(dú)立生活及參加娛樂活動的能力［2］。而在圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常會出現(xiàn)并發(fā)癥多、恢復(fù)時間長等問題［3］。加速康復(fù)外科（ERAS）是指通過應(yīng)用基于循證證據(jù)的圍術(shù)期處理措施，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性、加速康復(fù)的目的［4］。該理念已在各個外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越多，自Kehlet教授于1997年提出以來，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科等多個領(lǐng)域［5］。其主要包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一系列措施。研究表明，中醫(yī)適宜技術(shù)參與到骨科圍手術(shù)期的管理中，對于減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)具有積極意義，也符合ERAS理念［4-6］?；贓RAS理念的中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用于骨科手術(shù)患者，將有益于優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，加速骨科手術(shù)患者康復(fù)，提升臨床治療效果［6］。本文對近年來基于ERAS理念的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理技術(shù)在TKA中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，現(xiàn)報告如下。

1 術(shù)前ERAS的護(hù)理

1.1 術(shù)前宣教降低圍手術(shù)期焦慮

術(shù)前宣教是ERAS理念的重要組成部分。在手術(shù)之前，應(yīng)與患者及其家屬交談，進(jìn)行充分的術(shù)前宣教，詳細(xì)告知患者手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容、圍術(shù)期注意事項、助行器的使用和轉(zhuǎn)移方法、肌肉等長收縮訓(xùn)練的方法、有效咳嗽及呼吸功能訓(xùn)練的方法，使患者掌握手術(shù)相關(guān)的基本知識，以減輕患者的焦慮、緩解患者緊張的情緒，并對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以取得患者和家屬的理解與配合。有研究表明，基于ERAS理念下的個體化健康教育和心理疏導(dǎo)，調(diào)整患者對手術(shù)的預(yù)期值，可以緩解患者焦慮、抑郁情緒，提高其對醫(yī)療和護(hù)理行為的依從性，降低手術(shù)應(yīng)激［7］?；谠摾砟睿延醒芯孔C實(shí)，中醫(yī)適宜技術(shù)可有效改善患者焦慮情緒，降低焦慮評分［8］，包括：①五音療法：中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄，而五音中的角調(diào)屬木入肝，有寧心安神，疏肝解郁之功效，朱康清等［9］研究顯示，治療組治療后的術(shù)前1 d、術(shù)后5 d的HAMA評分低于治療前（P＜0.05），且治療組術(shù)后5 d的HAMA評分低于同期的對照組（P＜0.05），因此建議可每晚聽角調(diào)音樂20～30 min。②中藥代茶飲：取三花茶、玫瑰花3 g，白梅花3 g，月季花3 g，開水沖泡10～20 min，2次/d，行氣和血，可達(dá)到疏肝解郁的功效。③皮內(nèi)針治療：取神門、內(nèi)關(guān)、合谷穴，以平衡陰陽，調(diào)理三焦，鎮(zhèn)靜安神，通絡(luò)止痛。④耳穴壓丸治療：可取神門、腎、肝、脾、膝、交感、內(nèi)分泌等穴，中醫(yī)認(rèn)為“耳者，宗脈之所聚也”，十二經(jīng)脈，上終于耳；手足三陰三陽之脈皆入耳中［10］。中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用在臨床上可以有效緩解患者的焦慮狀態(tài)。此外，可以將TKA納入膝痹病中醫(yī)臨床護(hù)理路徑，根據(jù)患者辨證分型，為其實(shí)施個性化的護(hù)理管理。

1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)的術(shù)前護(hù)理要求患者在術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲，但這種禁食、禁飲方式易造成患者頭暈、惡心等各種不適，而且還可能造成患者術(shù)前脫水、術(shù)中麻醉低血壓、術(shù)后腸道水腫和腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［11］。而ERAS理念則提倡患者在術(shù)前 6 h禁食，2 h 禁飲，有利于降低老年患者因禁食、水因素造成的應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)［12］。另外術(shù)前縮短禁飲禁食時間，也可以避免機(jī)體水分丟失過多，避免引起口渴、饑餓、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象，降低胰島素抵抗，減少并發(fā)癥，有利于加速康復(fù)［13］。

1.3 疼痛管理

疼痛管理是ERAS理念最重要的組成部分之一，ERAS理念下的疼痛管理核心是多模式個體化充分鎮(zhèn)痛，減少不良反應(yīng)。盡管手術(shù)可以明顯改善患者病情，但手術(shù)可能會影響患者的下肢力量， 并且?guī)缀跛谢颊叨即嬖诓煌潭鹊男g(shù)后疼痛，影響康復(fù)訓(xùn)練［14］，故疼痛管理顯得尤為重要。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式為按需鎮(zhèn)痛，即術(shù)后疼痛時再給予鹽酸哌替啶、嗎啡等阿片類藥物，此類藥物易引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，不利于患者的術(shù)后康復(fù)［12］。而采用多模式鎮(zhèn)痛方案，不僅能縮短住院時間，還可提高患者早期康復(fù)鍛煉的主觀意愿，從而更好地促進(jìn)患者肌力和肌肉耐力的恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)活動度，增強(qiáng)下肢運(yùn)動功能［15］。另外，超前鎮(zhèn)痛模式，是指在疼痛發(fā)生之前的一段時間內(nèi)給予鎮(zhèn)痛藥物，通過抑制神經(jīng)中樞對疼痛的敏感性和手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，達(dá)到降低術(shù)后疼痛程度的目的，通過超前鎮(zhèn)痛，能有效地緩解患者的疼痛，提高臨床療效［13］。有研究［16］表明，下肢骨折患者術(shù)后運(yùn)用中醫(yī)綜合護(hù)理技術(shù)治療，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，進(jìn)一步提高臨床療效和患者滿意度，因此可以在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上嘗試運(yùn)用中醫(yī)綜合護(hù)理技術(shù)治療，包括：①耳穴壓豆：術(shù)后根據(jù)患者病情選取神門、腎、肝、脾、膝、交感、內(nèi)分泌等穴進(jìn)行耳穴貼壓，指導(dǎo)患者采用對壓法進(jìn)行按壓。②推拿治療：患者平躺于治療床上，放松肌肉，醫(yī)師進(jìn)行按摩操作，有摩揉法、拿揉法、點(diǎn)按法等［17］。③穴位艾灸：患者取仰臥位，充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，選穴足三里、梁丘、內(nèi)外膝眼，艾灸盒與皮膚距離保持約1.5 cm。每個穴位持續(xù)15 min，溫度控制在患者可耐受為宜［17］。

2 術(shù)中ERAS的護(hù)理

2.1 導(dǎo)管管理

常規(guī)的TKA需要留置導(dǎo)尿管和引流管。在ERAS理念下，導(dǎo)尿管及引流管已不作為手術(shù)患者的常規(guī)置管。TKA術(shù)中，不常規(guī)放置負(fù)壓引流罐，而單純?nèi)〖訅旱姆椒ū辉絹碓蕉嗟耐饪漆t(yī)師接受。加壓包扎能有效減少并發(fā)癥，利于患者早期下床活動，如果在不得已的情況下使用導(dǎo)管，那么應(yīng)根據(jù)病情盡早拔出導(dǎo)管；引流管一般術(shù)后12 h可以拔出，導(dǎo)尿管在術(shù)后24 h可以拔出［12-13］。

2.2 體溫管理

術(shù)中體溫管理是ERAS的重要組成部分，低體溫可能導(dǎo)致手術(shù)切口感染、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、免疫功能下降、失血增加和術(shù)后寒戰(zhàn)等，所以術(shù)中體溫管理顯得尤為重要。有研究［18］表明，在TKA中，充氣升溫系統(tǒng)體溫保護(hù)與非充氣升溫管理相比，能有效維持患者的核心溫度，提高椎管內(nèi)麻醉下患者的熱舒適度，為加速康復(fù)提供保障。

2.3 麻醉方式

標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方案被認(rèn)為是TKA中ERAS方案的核心部分，在麻醉方式的選擇上，現(xiàn)有證據(jù)認(rèn)為全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉均可作為多模式麻醉方案組成的選擇。椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用阿片類藥物雖然有鎮(zhèn)痛作用，但其潛在的不良反應(yīng)包括呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留，故不推薦常規(guī)椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用阿片類藥物。硬膜外鎮(zhèn)痛同樣因其延長恢復(fù)的潛在不良反應(yīng)，不作為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的推薦麻醉方案［4］。

3 術(shù)后ERAS的護(hù)理

3.1 術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)

胃腸功能障礙會影響膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減緩快速康復(fù)進(jìn)程，還會加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者舒適度及滿意度。ERAS指出，圍術(shù)期胃腸道功能恢復(fù)是推動關(guān)節(jié)置換患者快速康復(fù)的重要組成部分之一，術(shù)后除序貫恢復(fù)飲食外，可增加采用穴位貼敷療法，將穴位貼敷于神闕穴，每日2 h，可以縮短TKA患者術(shù)后首次排氣時間、排便時間，降低術(shù)后 72 h內(nèi)胃腸道腹脹、惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率，從而有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，提高患者滿意度［19］。術(shù)后可以給予患者中藥熱奄包熱敷以防治尿潴留，可使用小茴香12 g，川芎6 g，肉桂6 g，冰片6 g，薤白 10 g，藥物打粉后裝入紗布包，以50 mL高粱酒浸透3 min，加熱2 min，待紗布包溫?zé)岵粻C手即可置于患者中極穴、關(guān)元穴，紗布包變涼可再次加熱，15 min每次，2次/d［20］。

3.2 術(shù)后功能鍛煉

相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，TKA后患者首次下床時間通常在術(shù)后2～3 d，術(shù)后24 h內(nèi)下床活動者僅占患者總數(shù)的8.4% ，其與《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)—合并心血管疾病患者圍術(shù)期血栓管理專家共識》相差較大［21］。為患者制定個性化功能鍛煉方案，即功能鍛煉“五步曲”，患者麻醉復(fù)蘇之后即可讓患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，直腿抬高練習(xí)，貼床屈膝練習(xí) ，壓膝練習(xí)，交叉觸足練習(xí)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，一般于術(shù)后第2—3天進(jìn)行下床活動鍛煉。

3.3 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

深靜脈血栓形成（DVT）是TKA后常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，亞洲人群中發(fā)病率高達(dá)43.2%，DVT極易引起肺栓塞，而威脅生命，每年因DVT導(dǎo)致的肺栓塞而死亡的人數(shù)高達(dá)10萬以上，目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為 DVT 的形成主要與血流緩慢、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、高凝狀態(tài)三大因素息息相關(guān)，術(shù)前長時間的禁食水，TKA后血液組成成分發(fā)生一定的變化，從而引起患者的血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，增加DVT 形成的風(fēng)險［22］。而ERAS理念下的護(hù)理，縮短術(shù)前禁食、禁水的時間以及提倡的術(shù)后早期活動均有助于預(yù)防DVT。有研究表明，使用物理預(yù)防能夠減輕血液淤滯，促進(jìn)血液回流，避免血液高凝狀態(tài)，降低DVT的發(fā)生率，在范志英等［23］的研究中，詳細(xì)介紹了間歇性氣動加壓裝置、梯度壓力襪和足底靜脈泵三種措施，這三種措施都能夠較好的預(yù)防DVT的發(fā)生，可單獨(dú)使用也可聯(lián)合應(yīng)用。此外，研究證明采用中西醫(yī)結(jié)合的方法對于預(yù)防DVT的發(fā)生效果更加顯著，盧建華等［24］研究表明活血利水法能改善術(shù)后D-D及FIB值，降低TKA后血液高凝狀態(tài)，并快速減輕肢體腫脹及術(shù)區(qū)疼痛，對預(yù)防下肢DVT有一定作用，且有利于患者早期功能鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)；徐凱捷等［25］研究顯示加味桃紅四物湯與那曲肝素鈣聯(lián)合治療減少了TKA手術(shù)后的不良反應(yīng)，預(yù)防DVT效果好，促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)；李朋等［26］研究證實(shí)TKA后患者給予益氣活血通脈方口服治療，可顯著減少術(shù)后引流量，減少術(shù)后出血、輸血風(fēng)險，更利于降低術(shù)后皮下瘀斑、皮下淺表感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并且在術(shù)后功能恢復(fù)、緩解術(shù)后臨床癥狀方面效果理想，具有更好的抗凝、鎮(zhèn)痛作用，在防治DVT方面有較好的療效，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

4 小結(jié)

基于ERAS理念的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在TKA中的應(yīng)用效果明確，可有效緩解患者的焦慮，預(yù)防DVT的發(fā)生，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)?；贓RAS理念的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)技術(shù)特色鮮明，術(shù)后多模式充分鎮(zhèn)痛，輔以中醫(yī)特色技術(shù)鎮(zhèn)痛，幫助患者解決疼痛，盡早行功能鍛煉；術(shù)后惡心、腹脹、便秘多為胃腸道功能紊亂造成，可采取穴位貼敷治療作用于相應(yīng)穴位，盡早恢復(fù)胃腸道功能；且術(shù)后中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［27］。總之，基于ERAS理念中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)能夠促進(jìn)TKA患者康復(fù)，值得臨床借鑒。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：現(xiàn)階段，加速康復(fù)外科理念已廣泛應(yīng)用于臨床，加速康復(fù)外科護(hù)理正在打破很多傳統(tǒng)觀念，在無形之中提高了外科診療效果和醫(yī)療服務(wù)效率，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。作者將這一護(hù)理新理念與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相結(jié)合，從護(hù)理的各個角度尋找到中醫(yī)技術(shù)的切入點(diǎn)，實(shí)際的解決了患者的臨床癥狀，不僅提高了中醫(yī)治療率，更展現(xiàn)出中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的精妙所在，對目前的臨床護(hù)理工作具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)指定意義。