趙靜濤， 解紅梅， 張彤， 趙楠

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科， 北京， 100091）

頭頸部鱗癌（HNSCC）是世界上第六大常見(jiàn)的惡性腫瘤，每年發(fā)病超過(guò)55萬(wàn)，死亡超過(guò)30萬(wàn)人［1］。近年來(lái)，HNSCC發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差，對(duì)患者器官功能及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［2］。目前，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）為代表的免疫治療已成為腫瘤治療領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)療法［3］，其中代表性藥物帕博利珠單抗可用于頭頸部惡性腫瘤以及淋巴癌、胃癌、腎細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌、宮頸癌等多種惡性腫瘤。ICIs在發(fā)揮抗腫瘤作用的同時(shí)，也可造成免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）［3-7］。irAEs可影響身體的任何組織和器官，若處理不當(dāng)，可降低抗腫瘤療效帶來(lái)的生存獲益，嚴(yán)重的irAEs可能危及生命［6］。本文總結(jié)1例HNSCC患者并發(fā)免疫相關(guān)性肌炎的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，78歲，2017年10月因右下牙齦腫物伴潰爛行手術(shù)切除，術(shù)后病理提示：右下牙齦鱗癌。2020年底右上牙齦后段腫物伴潰爛，2021年2月行手術(shù)切除，術(shù)后病理提示：（右側(cè)上頜骨）角化型鱗狀細(xì)胞癌，（右上牙齦）游離乳頭狀瘤樣增生鱗狀上皮伴異型增生，考慮癌變。2021年2月胸部CT示：左肺上葉占位，大小約1.8 cm×1.9 cm?；颊哂?021年6月5日、2021年6月29日行2周期注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）+PD1化療方案，具體：帕博利珠單抗200 mg，紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）300mg（減量），每21 d治療1次。7月上旬，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂，伴右側(cè)面部肌肉松馳。2021年7月22日，患者以“頭頸部鱗癌二次術(shù)后5月余，發(fā)現(xiàn)左肺上葉占位5月”為主訴收入腫瘤科。入院時(shí)，患者情緒低落，四肢乏力，勞累后加重，雙眼瞼下垂，右側(cè)口角低，流涎，吞咽困難，飲水嗆咳，KPS 60分?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，無(wú)心臟病、自身免疫性過(guò)敏性疾病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：B型鈉尿肽前體測(cè)定466.50 pg/mL，尿酸364.00 μmol/L，CK 2398.60 U/L，CKMB 182.01 U/L，α-羥丁酸脫氫酶 908.00 U/L，LDH 986.14 U/L，ALT 156.20U/L，AST 160.80U/L，超敏C反應(yīng)蛋白7.51mg/L，白蛋白38.77g/L，心肌酶全身肌鈣蛋白T定量測(cè)定0.356ng/mL。

患者入院診斷考慮“肌炎（免疫相關(guān)性肌炎），上頜惡性腫瘤（鱗癌IV期），下牙齦惡性腫瘤（鱗癌），左肺上葉腺癌”。入院開(kāi)展中西醫(yī)聯(lián)合干預(yù)：給予參麥注射液、注射用谷胱甘肽及多烯磷脂酰膽堿注射液靜點(diǎn)；根據(jù)中醫(yī)辨證（脾腎兩虛證），給予健脾益腎中藥組方，水煎服；給予患者穴位按摩、皮內(nèi)針療法、中醫(yī)五行音樂(lè)治療等非藥物治療，同時(shí)配合針對(duì)性、個(gè)性化護(hù)理措施，加強(qiáng)健康宣教，提高患者治療依從性。針對(duì)患者免疫相關(guān)性肌炎（G2），根據(jù)NCCN、CSCO免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南（2021V）［8-9］，于2021年7月24日給予激素沖擊治療，甲潑尼龍40 mg靜脈滴注3 d，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。2021年7月28日復(fù)查生化示：CK 1352.50 U/L，CKMB 119.92 U/L，α-羥丁酸脫氫酶823.00 U/L，LDH 834.33U/L，ALT 119.70U/L，AST 91.90U/L，超敏C反應(yīng)蛋白7.22mg/L，可見(jiàn)患者肌酶等指標(biāo)明顯改善。2021年7月28日，遵醫(yī)囑將激素治療改為甲潑尼龍20 mg口服，繼續(xù)給予患者予穴位按摩、皮內(nèi)針療法以改善眼瞼下垂癥狀。患者于2021年8月10日雙眼瞼下垂癥狀緩解，辦理出院，門診定期復(fù)查。

2 護(hù)理

2.1 眼部護(hù)理

2.1.1 眼部常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)格控制用眼時(shí)間，作息規(guī)律，保證充足的睡眠時(shí)間，避免用眼疲勞；注意患者眼部衛(wèi)生，可用柔軟清潔濕巾及時(shí)清理眼部分泌物，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)；保持病室溫濕度適宜。

2.1.2 “T”型水膠體敷料眼部提拉固定法：上瞼提肌起于眼球上后方的總腱環(huán)，向前貼敷于眼球上緣向前延伸，最后終止于瞼板，為橫紋肌。上瞼提肌的作用為提上瞼和開(kāi)大眼裂，上瞼提肌在睜眼時(shí)將上眼瞼牽拉向上，其運(yùn)動(dòng)方向?yàn)橄騼?nèi)上方運(yùn)動(dòng)。水膠體敷料在皮膚護(hù)理方面應(yīng)用效果顯著［8］，具有粘貼牢固、透氣性好、舒適度高、便于剪裁等特點(diǎn)，可根據(jù)解剖位置進(jìn)行適當(dāng)剪裁，降低不適感，提高依從性，以獲得最好的效果，并且揭除敷料時(shí)，不易損傷皮膚。除此之外，水膠體敷料還可改善局部微循環(huán)、加速局部炎癥物質(zhì)、毒性物質(zhì)代謝和吸收作用，有助于消腫、減輕疼痛。根據(jù)上瞼提肌的組織結(jié)構(gòu)、解剖特點(diǎn)及運(yùn)動(dòng)方向，結(jié)合水膠體敷料的形狀、材質(zhì)及舒適度等特點(diǎn)，將水膠體敷料裁剪為“T”型，貼于瞼緣上方皮膚，固定于眉弓上方，使得上瞼提肌腱膜-瞼板這一聯(lián)動(dòng)結(jié)構(gòu)跟隨其向內(nèi)上方移動(dòng)，與上瞼提肌形成協(xié)同作用，以緩解眼瞼下垂。日間用眼時(shí)，可借助“T”型水膠體敷料輕柔地將患者的雙眼瞼向內(nèi)上提拉至舒適位置，減少眼瞼下垂給患者生活帶來(lái)的不便，降低了跌倒風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者焦慮心理；閉目休息時(shí)，協(xié)助患者揭除水膠體敷料，避免眼疲勞。

2.1.3 眼周穴位按摩療法：穴位按摩屬于泄法，以疏通眼部經(jīng)絡(luò)，疏達(dá)郁滯，調(diào)暢氣機(jī)，散風(fēng)清熱，可加快眼周新陳代謝，改善眼部炎癥。此方法操作簡(jiǎn)單、易學(xué)、廉價(jià)，重要的是便于患者實(shí)施自我護(hù)理。穴位按摩可提高神經(jīng)肌肉的適應(yīng)性、增加肌肉纖維橫截面積、促進(jìn)肌肉纖維的合成代謝反應(yīng)，因而有助于恢復(fù)肌力，延緩因疾病而造成的肌力損失［9］；其次，按摩運(yùn)動(dòng)還可以提高眼周肌肉的再生潛力，對(duì)受損肌肉的修復(fù)具有一定作用［10］。西醫(yī)角度認(rèn)為本病多為炎癥所致，中醫(yī)角度認(rèn)為眼瞼下垂多為脾虛不運(yùn)、邪氣客瞼、風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。因此穴位按摩宜局部取穴，選取眼周穴位：攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、太陽(yáng)、承泣、陽(yáng)白穴，以疏達(dá)郁滯、改善眼周炎癥。按摩先點(diǎn)按法，再運(yùn)用推法，最后實(shí)施按揉法。具體操作為：選取攢竹、魚(yú)腰、絲竹空穴，采用點(diǎn)按法，將食指指腹按住穴位，按壓時(shí)指腹用力深壓，持續(xù)5～10 s，然后放松，一壓一松為一個(gè)循環(huán)，3～5 min/次，5次/d；接下來(lái)運(yùn)用推法，從印堂向絲竹空方向（經(jīng)攢竹-魚(yú)腰-絲竹空穴）雙手拇指單向重復(fù)推5 min，再?gòu)拿脊虬l(fā)際方向雙手拇指交替推5 min；最后實(shí)施按揉法，取太陽(yáng)、承泣、陽(yáng)白穴，將食指/拇指指腹按住穴位，以穴位為中心，保持一定的力量進(jìn)行旋轉(zhuǎn)按揉，按揉時(shí)指腹用力保持適度，然后壓而揉之，有酸脹感即可停止用力，5 min/ci，1次/d，以增加療效。此方法操作簡(jiǎn)單易學(xué)，便于患者能夠在出院后實(shí)施自我護(hù)理，形成持續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

2.1.4 眼周皮內(nèi)針療法：皮內(nèi)針療法是皮部理論和腧穴理論相結(jié)合的具體運(yùn)用，與普通針刺相比皮內(nèi)針體積短小，只及皮下不達(dá)深層，不會(huì)傷及神經(jīng)及血管，更適合頭面部疾病，具有安全、起效快、疼痛小、作用持久的優(yōu)勢(shì)［11-12］。皮內(nèi)針療法的作用機(jī)制為通過(guò)刺激穴位，調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑，促進(jìn)肌纖維再生，使受損肌肉修復(fù)，達(dá)到改善肌力作用。此外，皮內(nèi)針療法還具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血除瘀、局部止痛的功效［13］。因上瞼為太陽(yáng)經(jīng)所主，眉上為少陽(yáng)經(jīng)所屬，就病位而言應(yīng)選取少陽(yáng)經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)，故選取攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、太陽(yáng)穴4個(gè)穴位作為主穴，以散風(fēng)清熱、疏通經(jīng)絡(luò)、改善微循環(huán)。胞瞼為肉輪，屬脾，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾虛氣血乏源，不能歸明于目，肌肉失其濡養(yǎng)而上舉無(wú)力，故配以脾俞穴；患者辨證為脾腎兩虛，治宜健脾益氣，故配以足三里；合谷為手陽(yáng)明經(jīng)之原穴，多氣多血，調(diào)理頭面五官之病甚強(qiáng)，且風(fēng)中瞼絡(luò)者，治宜疏風(fēng)通絡(luò)，故加以合谷作為配穴。針刺1次/d，每周連續(xù)治療5天后休息2天。

2.2 生活起居護(hù)理

2.2.1 起居安全指導(dǎo)：正確評(píng)估導(dǎo)致患者跌倒的相關(guān)危險(xiǎn)因素；確保病室環(huán)境整潔、無(wú)障礙物；提高患者及家屬安全防范意識(shí)，指導(dǎo)患者活動(dòng)及變換體位時(shí)放緩速度，如廁或活動(dòng)時(shí)有人陪伴；適當(dāng)活動(dòng)，乏力時(shí)臥床休息，防止勞累，注意勞逸結(jié)合，減少?gòu)澭⑾露椎葎?dòng)作；囑患者衣著合體，鞋子應(yīng)防滑；將病床高度調(diào)整至＜55 cm，加床擋，將其經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方，如水杯、呼叫器等，預(yù)防墜床；同時(shí)教會(huì)患者正確使用床旁呼叫系統(tǒng)，鼓勵(lì)患者積極尋找?guī)椭?，預(yù)防跌倒。

2.2.2 飲食指導(dǎo)：護(hù)理人員開(kāi)展健康宣教，講解導(dǎo)致誤吸的危險(xiǎn)因素及帶來(lái)的嚴(yán)重影響。患者進(jìn)餐環(huán)境應(yīng)安靜、整潔、舒適，便于集中精神進(jìn)餐。進(jìn)餐時(shí)，保持坐臥位，低頭吞咽，不要交談，避免分散注意力，影響吞咽；進(jìn)食時(shí)勿催促，若患者吞咽過(guò)快，應(yīng)提醒減慢速度，嚴(yán)格把握“一口量”，避免容積過(guò)大導(dǎo)致食物滯留，食物過(guò)少則難以有效刺激吞咽反射，均存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)餐后，保持該坐位或半坐臥位＞30min。患者進(jìn)食時(shí)以及進(jìn)食前后嚴(yán)密觀察是否存在嗆咳和誤吸的癥狀。患者飲食遵循階梯攝食、由易到難、液體由稠到稀、食物由軟到硬的原則［14］。根據(jù)患者吞咽困難的程度先選用糊狀食物，且選擇適當(dāng)粘性、難以在黏膜上殘留的食物；吞咽功能明顯改善后，改為碎狀食物；最后改為流質(zhì)食物和普通食物，做到合理飲食，營(yíng)養(yǎng)均衡，以補(bǔ)氣養(yǎng)血。

2.3 情志護(hù)理

隨著整體觀念的進(jìn)一步深入，及生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理護(hù)理［15-16］越來(lái)越被臨床重視。本案例患者存在四肢乏力、雙眼瞼下垂、吞咽困難等問(wèn)題，嚴(yán)重影響其生理需求及日常生活功能，易造成患者出現(xiàn)自卑、憂慮、抑郁等心理問(wèn)題。除此之外，癌癥患者在治療過(guò)程中，身體上的痛苦及病情的復(fù)雜性使得患者易出現(xiàn)恐懼、緊張等心理。免疫治療周期長(zhǎng)、價(jià)格昂貴，若患者出現(xiàn)irAEs，則會(huì)加重心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。針對(duì)該患者的情緒問(wèn)題，護(hù)理人員運(yùn)用恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)及與患者有效的溝通，挖掘出患者心中的正能量，通過(guò)聊天、鼓勵(lì)、詢問(wèn)病情、解答疑問(wèn)等方式，改善患者對(duì)病癥的認(rèn)知和自身行為，提升患者的積極情感，維持患者良好的心理狀態(tài)，降低患者焦慮、抑郁不良情緒的發(fā)生率。同時(shí)結(jié)合患者的中醫(yī)辨證分型（脾腎兩虛證），給予中醫(yī)五行音樂(lè)處方：主調(diào)式（宮調(diào)）+配調(diào)式（羽調(diào)+徵調(diào)），并對(duì)傳統(tǒng)五音調(diào)式樂(lè)曲進(jìn)行情緒類別分類，根據(jù)不同類別的樂(lè)曲特點(diǎn)調(diào)節(jié)施樂(lè)順序，先聆聽(tīng)抒發(fā)感、傾聽(tīng)感兩類樂(lè)曲，以誘發(fā)情緒，引導(dǎo)進(jìn)入音樂(lè)情景，將沉靜感、清新感和超然感這3類樂(lè)曲作為結(jié)尾，以平復(fù)情緒或升華情感；每日聆聽(tīng)1次，30 min/次，以提高患者生活質(zhì)量，改善患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒［17］。

2.4 激素用藥護(hù)理

長(zhǎng)期的激素治療會(huì)造成相關(guān)不良反應(yīng)，累及全身各個(gè)系統(tǒng)，包括骨骼肌肉、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、代謝內(nèi)分泌方面，還會(huì)合并機(jī)會(huì)性感染、精神行為異常、白內(nèi)障，青光眼以及皮膚痤瘡等癥狀［7，18］，如處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。服藥期間，護(hù)理人員指導(dǎo)患者觀察胃腸道反應(yīng)，有無(wú)惡心、嘔吐、便血等癥狀，觀察大便的次數(shù)和顏色；注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生，警惕感染；指導(dǎo)飲食調(diào)護(hù)，忌煙酒，忌辛辣刺激性食物，宜食富含鈣、維生素D高的食物，或適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，少吃甜食，注意飲食控制，監(jiān)測(cè)血糖，一般在飯后服用激素藥。出院后，囑患者按時(shí)隨訪，定期檢測(cè)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)遵醫(yī)囑逐漸減量，緩慢停藥；停藥后，觀察有無(wú)眼瞼下垂癥狀復(fù)發(fā)、撤藥綜合癥等，如有不適及時(shí)就診。

2.5 健康教育

免疫治療相關(guān)毒性的管理中，就監(jiān)測(cè)和治療應(yīng)答方面給予患者及家屬健康教育：ICIs治療的起效時(shí)間與其他類型的癌癥治療相比，免疫治療可能需要更長(zhǎng)時(shí)間才能看到應(yīng)答；告知患者定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及體能檢測(cè)，以發(fā)現(xiàn)任何潛在的irAEs并評(píng)估療效；ICIs治療需要患者/家屬與治療中心之間密切溝通；患者可能認(rèn)為無(wú)關(guān)的癥狀（如惡心或腹瀉）通常是irAEs的跡象，如果早期發(fā)現(xiàn)并治療，大多數(shù)irAEs都可以得到有效管理［4-7］；使患者明白主動(dòng)參與不良反應(yīng)的預(yù)防，以及進(jìn)行自我的檢測(cè)至關(guān)重要，有利于對(duì)irAEs早期識(shí)別、早期診斷、早期管理。

2.6 隨訪

患者出院后，我們每周對(duì)患者進(jìn)行隨訪，包括監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，激素用藥情況，病情緩解程度等。4周后，雙眼瞼功能及吞咽功能均完全恢復(fù)正常，復(fù)查肝腎功能、肌酸肌酶均未再出現(xiàn)明確異常。遵醫(yī)囑每7～10日撤減甲潑尼龍2.5 mg，于2021年10月中旬停用甲潑尼龍片，未出現(xiàn)癥狀反復(fù)和激素停撤反應(yīng)。

3 討論

臨床中免疫相關(guān)性肌炎的病例較少，本文中案例首先是通過(guò)與醫(yī)生聯(lián)合查房、病例討論等形式來(lái)提高護(hù)士對(duì)該類免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)的認(rèn)知度，確定護(hù)理要點(diǎn)，進(jìn)而制定個(gè)性化、針對(duì)性的護(hù)理方案，嚴(yán)密觀察病情和各種并發(fā)癥，做好激素沖擊治療的用藥護(hù)理，是本案例的護(hù)理核心。臨床護(hù)士應(yīng)了解irAEs相關(guān)的癥狀，在整個(gè)免疫過(guò)程中對(duì)患者的伴隨癥狀進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、判斷潛在風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施預(yù)防措施及健康指導(dǎo)，做到早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)。

近年來(lái)，中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，按摩、皮內(nèi)針等中醫(yī)手法也廣受好評(píng)。本案例基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，采用眼周穴位按摩聯(lián)合皮內(nèi)針療法，首先進(jìn)行穴位按摩，通過(guò)對(duì)穴位經(jīng)絡(luò)施加點(diǎn)按、推、揉等手法，使“氣”和 “力”沿經(jīng)絡(luò)腧穴滲入體內(nèi)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用。按摩運(yùn)動(dòng)還可增加體內(nèi)的抗炎細(xì)胞因子、減少促炎細(xì)胞因子，使炎癥、纖維化相關(guān)的基因表達(dá)下調(diào)［11］，直接發(fā)揮抗炎作用。穴位按摩后給予皮內(nèi)針療法，將針埋于皮下，長(zhǎng)時(shí)間對(duì)眼周穴位進(jìn)行良性刺激，調(diào)理氣血，引導(dǎo)經(jīng)絡(luò)氣血上濡于目，通過(guò)量效的積累達(dá)到維持或延長(zhǎng)治療效果的目的［13］，持續(xù)發(fā)揮抗炎作用。

免疫療法是一種治療癌癥行之有效的新興療法，被臨床廣泛應(yīng)用，但irAEs時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，不容忽視。免疫相關(guān)性肌炎是較常見(jiàn)免疫相關(guān)不良反［5-7，19-20］，可累及全身各個(gè)器官，但受累于眼部肌肉導(dǎo)致眼瞼下垂的病例較為少見(jiàn)，目前缺乏相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。目前關(guān)于免疫相關(guān)性肌炎導(dǎo)致眼瞼下垂的護(hù)理研究較少，故本文總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，旨在為臨床診治和護(hù)理該類患者提供參考依據(jù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。