范麗麗

（山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科， 山西 太原， 030024）

靜脈輸液技術(shù)的快速發(fā)展，中心靜脈置管在臨床的應(yīng)用越來越普遍，已成為多個臨床學(xué)科的基本技術(shù)［1］。隨著材料工程的發(fā)展，各種使用新型材料制造的血管內(nèi)導(dǎo)管開始在臨床廣泛應(yīng)用。中心靜脈置管技術(shù)是急危重癥患者搶救（快速糾正低血容量、臨時起搏器置入、持續(xù)血管活性藥物支持及血流動力學(xué)監(jiān)測等）、需長期靜脈營養(yǎng)支持患者、惡性腫瘤患者化療、血液凈化等治療的重要途經(jīng)［2-3］。隨著中心靜脈置管技術(shù)的不斷推廣，相關(guān)問題也不容忽視：不同臨床科室因靜脈輸液目的不同，對于穿刺位置及管路裝置的選擇不同；不同臨床科室技術(shù)水平不同，對于穿刺位置及置管方法的選擇也各不相同。本文以右鎖骨下靜脈穿刺為例，總結(jié)穿刺位置及角度、定位方法等的應(yīng)用現(xiàn)狀［4-11］，旨在為提高穿刺成功率、減少穿刺盲目性、保證穿刺安全性提供參考。

1 中心靜脈血管通路裝置分類

中心靜脈血管通路裝置通常是指導(dǎo)管尖端位置位于中心靜脈內(nèi)，與穿刺置管位置無關(guān)。在臨床應(yīng)用中，中心靜脈通路常用的包括以下3種：①經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈途徑的中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。②經(jīng)外周靜脈途徑的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。③經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈途徑的完全植入式靜脈輸液港（IVAP）［12］。急危重癥患者的搶救及治療首選CVC；長期營養(yǎng)支持或化療的患者，可以根據(jù)患者的具體病情和訴求，選擇PICC或IVAP。在一些對比惡性腫瘤患者使用PICC或IVAP的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)采用靜脈輸液港，可以大幅降低患者在使用過程中導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、藥物滲漏、導(dǎo)管脫出、尖端移位及傷口感染的發(fā)生，避免了再次穿刺，提高了患者生活質(zhì)量，有助于患者更好的融入社會［13-14］。

2 常用穿刺部位

根據(jù)穿刺部位的不同，可分為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈及上肢靜脈置入，具體應(yīng)用過程中各有局限性。經(jīng)鎖骨下靜脈置管與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管比較，血流感染和導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的風(fēng)險更低，但氣胸發(fā)生的風(fēng)險更高［15-16］。多項研究［17-19］對頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈置入導(dǎo)管的主要并發(fā)癥風(fēng)險進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：頸內(nèi)靜脈置管組和股靜脈置管組并發(fā)癥風(fēng)險顯著高于鎖骨下靜脈置管組，而頸內(nèi)靜脈置管組與股靜脈置管組并發(fā)癥風(fēng)險比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。鎖骨下靜脈置管的優(yōu)點是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率較低，但鎖骨下靜脈置管易受到鎖骨壓迫，導(dǎo)致管腔狹窄。同時，鎖骨下靜脈置管壓迫止血效果較差，導(dǎo)致出血發(fā)生率和并發(fā)癥較多［20-21］。頸內(nèi)靜脈置管對患者的活動限制較少，但發(fā)生感染及出血風(fēng)險亦較高［22］。股靜脈置管術(shù)壓迫止血效果好、造成局部血腫發(fā)生率低、對穿刺技術(shù)要求低，但感染發(fā)生和導(dǎo)管脫出風(fēng)險較高［23］。而上肢靜脈置管，由于管路較細(xì)且走行距離長，導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓、管路堵塞及脫出的風(fēng)險明顯高于經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置管。

臨床工作中，需要權(quán)衡風(fēng)險與獲益?zhèn)€體化選取留置中心靜脈導(dǎo)管以及穿刺位置。相關(guān)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)顯示，鎖骨下靜脈穿刺置管雖然發(fā)生氣胸風(fēng)險更高［24］，但導(dǎo)管相關(guān)感染和血栓風(fēng)險最低，且位置固定，頸部活動對導(dǎo)管影響小，置管時間長，如可以改進(jìn)其穿刺定位方法，進(jìn)一步降低氣胸發(fā)生風(fēng)險，對于ICU內(nèi)患者、長期靜脈營養(yǎng)支持和腫瘤化療患者，可以考慮作為首選。

3 穿刺位置定位方法

傳統(tǒng)穿刺定位常使用體表解剖標(biāo)記法，近年來超聲引導(dǎo)下置管逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)定位法，在臨床應(yīng)用廣泛［25］。體表標(biāo)記法穿刺成功的關(guān)鍵是穿刺點的定位與進(jìn)針方向的選擇［26-27］。

3.1 傳統(tǒng)穿刺定位

傳統(tǒng)穿刺方法中，雖然對穿刺點定位有相對準(zhǔn)確的描述，但給出的穿刺點是一個1～2 cm的范圍，并不是一個精確的點，由于患者的身高、體型以及局部鎖骨、肋骨的具體情況不同造成的個體變異性客觀存在，傳統(tǒng)定位方式并不完全可靠，所以在具體穿刺過程中，仍然會造成定位點不明確，進(jìn)針方向和進(jìn)針角度不易控制，從而引起誤穿鎖骨下動脈、氣胸、血胸等并發(fā)癥的發(fā)生［28］。上述定位和穿刺的方法雖在一定程度上提高了成功率和安全性，但熟練掌握操作過程仍需大量的實踐經(jīng)驗［29］。因此，尋找最佳的定位方法，提高鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥，降低該項技術(shù)推廣的難度，仍需大量的臨床研究。

3.2 超聲引導(dǎo)下置管

超聲檢查實時定位在穿刺定位點的選擇中，可以精確顯示擬穿刺血管位置及血管的毗鄰結(jié)構(gòu)。多項臨床研究［30-31］結(jié)果表明：在穿刺過程中借助超聲檢查引導(dǎo)，可明顯縮短置管操作時間，增加成功率，減少穿刺次數(shù)、減少血氣胸、導(dǎo)管異位及導(dǎo)管相關(guān)感染等中心靜脈置管相關(guān)風(fēng)險。但實時超聲引導(dǎo)穿刺對頸內(nèi)靜脈穿刺置管的安全性和成功率改善較大，而對鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺置管改善較?。?2］。此外，穿刺置管人員需經(jīng)過規(guī)范的超聲培訓(xùn)并熟練掌握超聲技術(shù)。

4 中心靜脈血管通路裝置尖端定位方法

經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，一般成人的置入深度為13～15 cm，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈遠(yuǎn)端1/3或卡沃心房交界處（CAJ）［33］，尖端定位技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了置管后靜態(tài)定位和實時影像引導(dǎo)下置管與定位兩個階段。前者主要通過X線胸片定位，后者主要包括腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下的置管技術(shù)和CGW電導(dǎo)絲導(dǎo)航與定位系統(tǒng)，還有數(shù)字減影血管造影和經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下的置管技術(shù)。

4.1 置管后靜態(tài)定位技術(shù)

置管后靜態(tài)定位技術(shù)X線胸片可以清楚地顯示導(dǎo)管的走行和尖端位置，置管后拍攝X線胸片仍是目前CVC尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)，也是目前采用最多的導(dǎo)管尖端定位方法。但其最大的缺點是缺乏時效性，定位后才能明確是否存在導(dǎo)管尖端異位。若重新調(diào)整異位的導(dǎo)管尖端位置，會增加患者的X線暴露風(fēng)險，增加導(dǎo)管相關(guān)性感染和血管機(jī)械性損傷。

4.2 置管后動態(tài)定位技術(shù)

4.2.1 ECG引導(dǎo)下置管技術(shù)：在置管過程中，通過導(dǎo)線與導(dǎo)絲末端相連，將心房內(nèi)ECG轉(zhuǎn)換為體表ECG，根據(jù)P波形態(tài)變化判斷導(dǎo)管尖端位置，在置管過程中可做到實時監(jiān)測，并且根據(jù)P波的動態(tài)變化隨時調(diào)整導(dǎo)管位置，使置管和定位結(jié)合，減少X線射線暴露。與盲穿比，ECG技術(shù)僅增加4 min操作時間［34］，但免除了X線暴露和異位后調(diào)整，并顯著提高導(dǎo)管尖端CV定位率［35］，尤其適用于孕婦及嬰幼兒。但該技術(shù)不適用于有P波異常的心律失常患者。

4.2.2 CGW導(dǎo)航與定位系統(tǒng)：該系統(tǒng)是一種基于歐姆定律的置管輔助系統(tǒng)，由電導(dǎo)絲、控制柄和顯示器三部分構(gòu)成。電導(dǎo)絲進(jìn)入的血管管腔直徑的不同，在顯示器上會出現(xiàn)不同的電導(dǎo)率與波形振幅，可根據(jù)這兩個數(shù)值判斷導(dǎo)管方向和尖端位置［36］。CGW系統(tǒng)引導(dǎo)下，導(dǎo)管的實際位置與預(yù)計的目標(biāo)位置相差僅1.3～2 cm，CV定位率可高達(dá)100%，在操作過程中可準(zhǔn)確的判斷導(dǎo)管位置，并對異位導(dǎo)管實現(xiàn)即時復(fù)位，不需再進(jìn)行X線胸片定位，減少了X線輻射暴露。心率失?；颊卟荒苁褂肊CG引導(dǎo)置管的仍然適用該系統(tǒng)，但當(dāng)患者存在管腔狹窄、畸形以及血管異常擴(kuò)張的情況下禁止使用。

4.2.3 DSA引導(dǎo)置管技術(shù)：該技術(shù)是指操作者借助DSA設(shè)備在直視下進(jìn)行置管，可以實時、動態(tài)地顯示導(dǎo)管走向，也可以同時完成置管和尖端定位。如操作者預(yù)計置管有困難，或存在靜脈解剖變異、狹窄、SVC等病變時，可以考慮DSA引導(dǎo)下置管。對于導(dǎo)管尖端已經(jīng)異位的情況，可在DSA直視下調(diào)整，成功率可達(dá)100%［37］。但DSA需要在介入手術(shù)室操作，會增加操作人員和患者的X線暴露，臨床使用存在一定局限性。

4.2.4 TEE引導(dǎo)置管技術(shù)：該技術(shù)可以直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，可以對擬穿刺靜脈做出全面評價。傳統(tǒng)的體表彩色多普勒超聲無法清晰地顯示上腔靜脈，目前是通過TEE實現(xiàn)的。TEE可清楚顯示SVC、CAJ和右心房以及位于其內(nèi)的導(dǎo)管尖端，精確性明顯高于X線胸片定位［38］。但該技術(shù)是一種侵入性操作，用時較長，需要專業(yè)超聲科醫(yī)師操作，因此不能作為常規(guī)定位方法，僅用于其他定位方法有禁忌證的ICU重癥患者和麻醉患者［39］。

5 新定位方法的探討

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，上述提到的中心靜脈通路裝置的不斷改進(jìn)，新技術(shù)和新設(shè)備的投入使用，使置管過程和尖端定位更加精確及并發(fā)癥明顯減少。但同時帶來新的問題：對于基層醫(yī)院，相對昂貴的設(shè)備與復(fù)雜的技術(shù)均難以達(dá)到普及；在搶救急危重癥患者時，可能要延長管路使用時間。因此，在發(fā)展新的輔助技術(shù)的同時，依然有必要去研究簡便易行，能夠省時省力，同時準(zhǔn)確性、可靠性較強(qiáng)的好方法。筆者通過查閱學(xué)習(xí)大量文獻(xiàn)，同時參考中醫(yī)針灸取穴比量法：同身寸，以確定同身寸法在右鎖骨下靜脈穿刺點的選擇以及尖端定位的可行性及安全性，更好的普及該項技術(shù)。

5.1 同身寸法概述

當(dāng)前生物醫(yī)學(xué)采用公制的長度計量單位（厘米、毫米等）來對人體結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述，而中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的長度單位為寸，在針灸學(xué)中采用的是沒有固定數(shù)值的長度單位，即同身寸［40］。同身寸術(shù)語最早見于《千金要方》，2005版《中醫(yī)藥學(xué)名詞》將其定義為“以患者本人體表的某些部位折定分寸，量取腧穴的長度單位”［41］。因為個體差異性的存在，每個人的人體結(jié)構(gòu)各不相同，也就造成了體表定位標(biāo)志采用公制長度時，只能確定一個范圍，而不是一個精確的點。最原始同身寸的概念是將一個標(biāo)準(zhǔn)人體平均劃分為七十五等分，每一等分為一寸［42］。同身寸法通常包括骨度分寸和指寸，但無論何種同身寸法，都強(qiáng)調(diào)的是以患者的同身寸來度量，尋找并確定腧穴［43］。同身寸法是中國古人對于人體的一種精確而科學(xué)的認(rèn)識和測量方法，與西方醫(yī)學(xué)對人體的認(rèn)識相比較，更加能夠體現(xiàn)個體化和以人為本的中醫(yī)特色。

5.2 同身寸法中西醫(yī)結(jié)合臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

5.2.1 同身寸法在度量食道心房調(diào)搏導(dǎo)管深度的應(yīng)用：上世紀(jì)末、本世紀(jì)初的多項研究［44-47］探討改良中指同身寸度量食道心房調(diào)搏導(dǎo)管深度心內(nèi)電生理診治中的應(yīng)用價值。雖然這些研究距今時間較長，但仍然具有一定的參考價值。心臟臨時起搏器的置入方法同鎖骨下靜脈穿刺一樣發(fā)展迅速，但在基層醫(yī)院無設(shè)備或有設(shè)備因技術(shù)不熟練而操作時間延長的話，會延誤患者的搶救。同身寸法可以避免繁瑣的換算方法或?qū)茉O(shè)備操作的不熟練，對于危重患者的搶救具有一定的臨床實用性。

5.2.2 同身寸法與身高、四肢長度的相關(guān)性研究：中醫(yī)為針灸取穴創(chuàng)立同身寸作為長度單位，在我國為了給人類體質(zhì)學(xué)、針灸取穴、發(fā)育解剖學(xué)和法醫(yī)人類學(xué)提供參考數(shù)據(jù)，已有多位學(xué)者［48-54］通過測量，計算出人體同身寸長、四肢長和身高的平均數(shù)，求出同身寸與四肢長、身高的比值，得出由同身寸推算、四肢長度身高的回歸方程，結(jié)論顯示：在不同性別、不同年齡組，除個別年齡組外，同身寸長度與身高呈正直線相關(guān)關(guān)系。部分研究中，不呈正直線相關(guān)關(guān)系的年齡組略有不同，可能與地域、生活習(xí)慣等因素有關(guān)。臨床工作中可以借助上述研究的理論和方法，探討中心靜脈穿刺置管位置選擇及尖端位置定位與同身寸尺度之間的關(guān)系，為同身寸法是否可以作為中心靜脈穿刺置管輔助定位手段提供理論支持和參考數(shù)據(jù)。

6 小結(jié)

中心靜脈置管術(shù)在臨床各個領(lǐng)域使用越來越廣泛，逐漸成為臨床醫(yī)護(hù)必須掌握技能。各種置管途徑以及定位方法各有優(yōu)缺點和應(yīng)用場景。鎖骨下靜脈穿刺相對于其他路徑，導(dǎo)管相關(guān)感染和血栓風(fēng)險最低，患者接受度也更高［55］，可作為ICU內(nèi)患者、長期營養(yǎng)支持和化療的最佳選擇。定位輔助手段與穿刺成功率以及避免出血、氣胸等風(fēng)險有著密切關(guān)系，是中心靜脈置管重要技術(shù)方法。同身寸法是祖國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對于人體的一種精確而科學(xué)的認(rèn)識和測量方法，有著悠久的應(yīng)用和發(fā)展歷史，是腧穴定位法的重要組成，能夠充分體現(xiàn)以人為本的中醫(yī)個體化診療特色。同身寸長與身高成正線性相關(guān)，且在度量食道心房調(diào)搏導(dǎo)管深度的應(yīng)用中得到證明。因此，臨床中可以借鑒同身寸法的相關(guān)理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗，探討其在中心靜脈穿刺過程中輔助定位的可行性，以此確定一種簡便易行、準(zhǔn)確的穿刺位置選擇和尖端定位的方法，進(jìn)而為基層醫(yī)院或急危重癥患者搶救提供一種科學(xué)、實用、可靠、完善的中心靜脈置管方法。