郭姍,鄭雪平

1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210029; 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中醫(yī)院,江蘇 南京 210001

肛瘺是肛腸外科的常見病、多發(fā)病,是肛管直腸與肛門皮膚周圍的異常感染性瘺管[1],臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛流膿、肛周瘙癢、指診或可觸及通向肛門皮下條索狀硬結(jié)。高位肛瘺又是結(jié)直腸肛門外科領(lǐng)域中相當(dāng)棘手的疾病之一,術(shù)前對(duì)病變估計(jì)不足,術(shù)中遺漏瘺管會(huì)造成疾病復(fù)發(fā)[2]。流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示,肛瘺患者主要以中青年為主,男性占多數(shù)[3-5],發(fā)病與患者的飲食習(xí)慣、職業(yè)類型、心理、既往直腸手術(shù)史等因素密切相關(guān)[6-8]。目前,高位肛瘺首選的治療方法是手術(shù)治療,如何處理好徹底清除原發(fā)病灶與保護(hù)肛門精細(xì)功能是臨床治療的重點(diǎn)。鄭雪平教授現(xiàn)為江蘇省南京市中醫(yī)院主任醫(yī)師,南京市名中醫(yī),師從丁氏痔科第九代傳人丁義江,受金陵醫(yī)派學(xué)術(shù)思想影響較深,從事肛腸疾病的診療工作多年,在高位肛瘺、環(huán)狀混合痔診療方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將鄭雪平教授治療高位肛瘺的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肛瘺發(fā)病與外感六淫、飲食不節(jié)、房勞過度、情志失調(diào)等因素有關(guān)[9-10],病變部位在大腸,病理因素主要為濕熱。鄭教授認(rèn)為,肛瘺與肛周膿腫實(shí)際是一個(gè)疾病的兩個(gè)階段,發(fā)病不離“濕、熱、虛、瘀”:一因肛門為足太陽(yáng)經(jīng)所主,足太陽(yáng)經(jīng)為多血少氣之經(jīng),又因肛門為消化道之末端,濕邪屬陰,易襲陰位,濕熱結(jié)聚于肛門,熱壅血瘀而成癰,破潰后膿水淋漓,繼發(fā)成漏;二因肺脾氣虛抑或是肺腎陰虛,濕熱乘虛流注肛門,久則為漏。若病程較長(zhǎng)則氣血損耗,無力托毒外出,濕熱留戀,瘡孔難斂;三則病久脈絡(luò)損傷,瘀血阻絡(luò),“因虛致瘀,因瘀致虛”,虛與瘀相互聯(lián)系,相互轉(zhuǎn)化,以致瘡孔難以愈合。

括約肌間隙是高位肛瘺的原發(fā)感染病灶,因其是密閉空間,括約肌間瘺管更像是位于密閉間隙的膿腫,需要充分打開此密閉間隙,通過疏導(dǎo)將原發(fā)感染排出體外才能治愈該疾病[11],故鄭教授提出:“治漏,當(dāng)疏勝于堵”。

2 治療方法

2.1 指診探查鄭教授臨證必觸診,首先會(huì)仔細(xì)觀察肛門外觀的形態(tài),外口的數(shù)量及位置;其次觸摸肛周有無條索狀管道,平行或垂直管道往返觸摸,區(qū)別瘺道與周圍組織;最后將戴手套、涂潤(rùn)滑劑的食指輕柔地插入肛內(nèi),并安慰患者緩慢吐氣以緩解恐懼,按照一定順序反復(fù)指診,并在退指時(shí)觀察指套上有無血染。肛內(nèi)與肛外結(jié)合觸診即復(fù)合觸診,可提高高位肛瘺診斷的準(zhǔn)確率。隱窩肛腺論只承認(rèn)感染只在肛周間隙之間蔓延,不承認(rèn)肛周肌肉感染[12]。而研究發(fā)現(xiàn),感染可以通過肌肉蔓延。在多年的臨床工作中,鄭教授發(fā)現(xiàn),多數(shù)高位肛瘺患者后正中肛管直腸環(huán)有僵硬感,為肛周肌肉長(zhǎng)期被位于括約肌間隙的原發(fā)病灶慢性感染所致。因此,指診的意義不僅在于尋找內(nèi)口,還在于是否能觸診到肛管直腸環(huán)的僵硬感,僵硬感在術(shù)中可以起到定位肛管直腸環(huán)的作用。

由于高位肛瘺的瘺管穿過了肛管直腸環(huán)或位于其上,病變位置較深,瘺管的走向十分復(fù)雜,能否正確定位與處理內(nèi)口、徹底清除瘺管直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。鄭教授把直腸腔內(nèi)超聲作為術(shù)前常規(guī)檢查,以明確內(nèi)口的位置、瘺管的走行與分支、瘺管與括約肌的關(guān)系等[13],而對(duì)于伴有肛門嵌頓性水腫、肛門狹窄或因痛拒診的患者,鄭教授主張采用核磁共振成像作為術(shù)前檢查。

2.2 改良掛線,內(nèi)外合治

2.2.1 改良掛線鄭教授認(rèn)為,傳統(tǒng)掛線術(shù)雖然療效確切,但創(chuàng)面大、愈合時(shí)間長(zhǎng)、疼痛較劇烈,提出先實(shí)后虛掛線與定向掛線法。高位肛瘺難以愈合的一個(gè)重要原因是內(nèi)口位于齒線附近,該處肛管靜息壓較高,易形成高壓區(qū),高壓會(huì)將糞便、微生物等感染源推壓進(jìn)瘺道,造成肛內(nèi)反復(fù)感染,基于此,鄭教授提出了先實(shí)后虛掛線法,先期實(shí)行實(shí)掛線,使內(nèi)口下移齒線高壓區(qū),待實(shí)掛內(nèi)口部分下移出齒線高壓區(qū)后停止緊線,浴后虛掛線進(jìn)行引流,待分泌物引流干凈后抽去虛掛線,此時(shí)內(nèi)口部分已經(jīng)移出齒線高壓區(qū),高位肛瘺則不易復(fù)發(fā)[14]。這種特殊的掛線方式不僅避免了全程勒割肛管直腸環(huán),保護(hù)了肛門精細(xì)功能與形態(tài),而且只需在術(shù)中緊線,克服了傳統(tǒng)切開掛線術(shù)后多次緊線給患者帶來的痛苦。

定向掛線法是鄭教授根據(jù)明代單向掛線法和現(xiàn)代腹部外科皮膚減張線的原理設(shè)計(jì)的一種掛線方式,與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)的雙向切割不同,定向掛線是一種向下的單向切割,保留了肛管直腸環(huán),以肛管直腸環(huán)下方寬度為準(zhǔn)制備一中間開孔的硅膠管,從硅膠管內(nèi)中間開口將橡皮筋兩端引出并緊線0.5 cm,這樣一方面彈性橡皮筋只產(chǎn)生了向下的切割力,避免了現(xiàn)行掛線療法的“鎖眼樣畸形”;另一方面,受硅膠管保護(hù)的括約肌下端發(fā)揮效應(yīng),患者痛覺顯著降低[15]。這兩種掛線方式均實(shí)現(xiàn)了對(duì)肛門形態(tài)、精細(xì)感覺和括約肌功能的進(jìn)一步保護(hù),且能減少患者痛苦。

2.2.2 括約肌間切開術(shù)部分醫(yī)家以封閉堵塞之法治療該病[16-17],雖能使膿血黃水暫止,卻忽略了肛漏的基本病機(jī)。鄭教授認(rèn)為,肛漏是濕熱痰阻,血澀不通,敗壞肌肉所致,故封堵之法不可取,當(dāng)以 “疏導(dǎo)肌間感染”為主,倡導(dǎo)“治漏當(dāng)疏勝于堵,以通為要”,對(duì)經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)(transanalopen-ing ofintersphinctericspace,TROPIS)術(shù)式進(jìn)行了改良,創(chuàng)制了一種全新的保留括約肌的微創(chuàng)術(shù)式:括約肌間切開術(shù)。

TROPIS術(shù)具有創(chuàng)面小、疼痛輕、保護(hù)肛門功能的優(yōu)勢(shì)[18-19],是目前高位肛瘺微創(chuàng)術(shù)式的首選方法[20],但鄭教授在臨床操作中發(fā)現(xiàn),TROPIS術(shù)不僅手術(shù)視野不佳,而且單純搔刮外口會(huì)導(dǎo)致引流不暢,所以鄭教授選擇從括約肌間溝入路,準(zhǔn)確定位內(nèi)口后,在內(nèi)口相對(duì)應(yīng)的下方括約肌間溝處用電刀作一弧形切口,接著以彎血管鉗撐開,用電刀沿括約肌間隙向上游離,充分打開此間隙,上達(dá)指診時(shí)肛管直腸環(huán)僵硬處,從打開的括約肌間隙用探針從內(nèi)口探出,切開彎血管鉗上的組織,兩側(cè)黏膜結(jié)扎,使傷口引流通暢。最后用艾利斯鉗提起外口,自外口開始做隧道式剝離至外括約肌外側(cè)壁,徹底清除存在的上皮化組織,對(duì)其余彎曲度較大無法剝離的瘺管予以搔刮。此術(shù)式操作更加簡(jiǎn)便,治愈率也更高[21-22]。

2.3 內(nèi)外合治鄭教授強(qiáng)調(diào),高位肛瘺術(shù)后避免復(fù)發(fā)應(yīng)注重兩方面:一是科學(xué)管理術(shù)后創(chuàng)面;二是囑咐患者盡量避免腹瀉。術(shù)后創(chuàng)面的科學(xué)管理至關(guān)重要,肛門為大便出口,細(xì)菌污染可能性較高,及時(shí)地祛除異物及壞死物質(zhì),減少肛門局部污染,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),可以降低肛瘺復(fù)發(fā)率。鄭教授認(rèn)為高位肛瘺術(shù)后為濕熱蘊(yùn)結(jié),氣血運(yùn)行不暢,瘀血阻滯之證,應(yīng)清熱解毒,散結(jié)消瘀,予苦參30 g,鹽黃柏 24 g,虎杖30 g,皂角刺32 g,醋三棱30 g,醋莪術(shù)40 g,荔枝草30 g,炒桃仁30 g,煎煮后熏洗坐浴。瘙癢明顯者加入酒黃芩30 g,蒲公英30 g,金銀花30 g燥濕止癢;創(chuàng)面久不能愈者加入五倍子30 g,石榴皮20 g,醋烏梅30 g斂瘡生肌;浴后拭干創(chuàng)面,予烏蘞莓膏外涂。烏蘞莓膏由國(guó)家級(jí)老中醫(yī)丁澤民研制,具有清熱解毒、消腫散結(jié)之功[23]。

脾虛腹瀉是高位肛瘺復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一,且高位肛瘺病程較長(zhǎng),術(shù)后正氣虧虛,因此要注意顧護(hù)脾胃之氣,扶正固本。所用方藥如下:麩炒白術(shù) 10 g,麩炒山藥12 g,茯苓15 g,炒薏苡仁10 g,葛根10 g,醋五味子10 g,馬齒莧10 g,芡實(shí)10 g,炙甘草6 g。畏寒怕冷者,加肉桂6 g,干姜3 g;腹脹滿者,加厚樸6 g,木香6 g。諸藥合用,不僅理脾止瀉,還可補(bǔ)益氣血,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。