乙春梅,胡華鑫,薛明,李洪濤,賀成功,2

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012; 2.安徽省針灸醫(yī)院,安徽 合肥 230061

周楣聲(1918—2007年)教授為梅花針灸學(xué)派家傳第六代傳人,全國(guó)首批名老中醫(yī),享受國(guó)務(wù)院特殊津貼,是著名的臨床針灸大家和教育家,被業(yè)界譽(yù)為“灸法泰斗”[1]。周老師一生潛心鉆研、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),著書(shū)立說(shuō)、立德教人,致力于針灸事業(yè),從醫(yī)70余載,提出了“熱證貴灸”“以人治人”的學(xué)術(shù)思想,其著作《黃庭經(jīng)醫(yī)疏》《灸繩》《周氏脈學(xué)》《針鐸》等也成為針灸界學(xué)者學(xué)習(xí)的重要醫(yī)學(xué)冊(cè)本。周楣聲教授在數(shù)十年灸法臨床實(shí)踐過(guò)程中觀察到灸法治療陽(yáng)證瘡瘍、丹毒、外感發(fā)熱性疾病、流行性出血熱等療效顯著,首創(chuàng)“熱證貴灸”這一學(xué)術(shù)理論,為中醫(yī)學(xué)與灸法臨床的創(chuàng)新發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn),打破了歷來(lái)醫(yī)家熱證禁灸的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。筆者有幸跟隨賀成功教授學(xué)習(xí)周氏梅花針灸,通過(guò)對(duì)周楣聲教授“熱證貴灸”思想的手稿資料整理與學(xué)習(xí),現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 熱證禁灸的原因

1.1 后人對(duì)《傷寒論》的誤解東漢后世醫(yī)家對(duì)《傷寒論》中的“火害”與“火逆”之處,作了以偏概全的理解,熱證禁灸也由此而起。有些醫(yī)家認(rèn)為,艾灸療法治病將導(dǎo)致“火害”等臨床癥狀,凡屬發(fā)熱病證均屬禁灸之列,致使灸法長(zhǎng)期得不到應(yīng)用[2]。但統(tǒng)觀《傷寒論》一書(shū),全文并不單指艾灸,共有28條、31處將“熱”與“火”同樣作為臨床治療手段。論艾灸時(shí),10條原文中只有4條認(rèn)為過(guò)度灸療會(huì)出現(xiàn)焦骨傷筋、咽燥唾血、腰以下重而痹等不良反應(yīng),是否出現(xiàn)以上癥狀由具體方法和具體操作決定。古代艾炷大,直接灸時(shí),時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)口深,必然出現(xiàn)焦骨傷筋,掌握適度的作用量和作用方式則可避免以上情況。古人所說(shuō)火療非單指灸法,比如火劫、火熏等蓋臥熏蒸取汗法,熱力強(qiáng)烈,用之大汗亡陰,如果將錯(cuò)誤操作帶來(lái)的不良反應(yīng)也歸責(zé)于灸法,這定不是張仲景本意。反之,張仲景也應(yīng)用灸法治病,如太陽(yáng)病脈癥中,“二陽(yáng)并病……陽(yáng)氣怫郁在表,當(dāng)解之,熏之?！焙笫泪t(yī)家同樣在摸索如何使用火療治傷寒熱病,如《千金要方》卷九提到,對(duì)傷寒出現(xiàn)“初得病或先頭痛身寒熱,或濇濇欲守火,或腰背強(qiáng)直,面目如飲酒狀”等癥狀,使用灸療。張仲景被尊為醫(yī)圣,其只言片語(yǔ)為后人奉為金科玉律,將“火”的不良反應(yīng)歸咎于灸,使熱證禁灸誤傳千年。因此,要理性看待《傷寒論》中火逆證與禁灸法的學(xué)術(shù)思想,以批判性思維傳承經(jīng)典中的用灸經(jīng)驗(yàn),堅(jiān)決拒絕“火氣雖微,內(nèi)攻有力,焦骨傷筋,血難復(fù)也”等條文禁固后學(xué)的臨床思維,杜絕錯(cuò)誤的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及其負(fù)面影響。醫(yī)者在臨床中認(rèn)真分析患者的反饋建議,提高灸法的接受度,才能使灸法發(fā)揮更大的臨床價(jià)值[3]。

1.2 金元醫(yī)家的影響金元四大家張從正、劉完素、朱震亨與李東垣,雖在學(xué)術(shù)上各有建樹(shù),但其各自學(xué)派的理論也對(duì)熱證禁灸帶來(lái)了一定影響,其中以劉、張、朱三家影響最大。張從正,攻邪派,擅用汗、吐、下攻邪三法,其中,汗法與《儒門(mén)事親》放血療法在治病思想上殊途同歸,如“熱癥用灸是兩熱相搏,猶投賊以刃,以熱投熱,毋乃太熱”。故張從正在一定程度上阻礙了熱證可灸的傳播與發(fā)展?！昂疀雠伞眲⑼晁刂尾《嘤煤疀鏊?提倡“六氣皆從火化”之說(shuō),“火熱”之邪致病,于灸法治療熱證不利,同時(shí)限制了臨床應(yīng)用灸法。朱震亨,滋陰派,治病多用滋陰清熱法,少用艾灸療法治療熱證。李東垣長(zhǎng)于溫補(bǔ)脾胃之法,但也未曾提出熱證可灸,但其甘溫除熱的思想與熱證貴灸不謀而合。泥古者愚,崇古把薪助火,將《傷寒論》中火療法與艾灸療法一概而論,將張仲景尊為熱證禁灸的代表,凡屬發(fā)熱的病證均在禁灸之列。

2 熱證貴灸的理論根據(jù)

2.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》例證1973年馬王堆漢墓出土的《古灸經(jīng)》是最早記載灸法治療熱證的典籍,而《黃帝內(nèi)經(jīng)》為熱證可灸提供了真實(shí)可靠的理論依據(jù)[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》原文明確提出了用灸法治療熱證,如“寒熱虛實(shí),火自當(dāng)之”,《素問(wèn)·骨空論》中提到“熱病二十九灸”與用灸治療瘡瘍初起之熱證以消癰毒[5],“灸寒熱之法,先灸項(xiàng)大椎,以年為壯數(shù)……凡當(dāng)灸二十九處?！薄端貑?wèn)·至真要大論》以“正反逆從”為原則指導(dǎo)熱證用灸,“有逆取而得者,有從取而得者……逆者正治,從者反治?！闭闻c反治不僅指導(dǎo)中醫(yī)臨床診療,在灸法臨床應(yīng)用中也尤為重要?！夺樉募伞芳啊稏|醫(yī)寶鑒》均引《本草綱目》闡述“從治”之意,如“灸法所以暢達(dá),拔引郁毒?！敝匾氖?“灸”與“火”“無(wú)”與“禁”的關(guān)系大有徑庭,不能混為一談。古代醫(yī)家也將熱證可灸視作反治與從治的運(yùn)用,并非反佐之法。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》以“火郁發(fā)之”為灸法治療熱證的準(zhǔn)則,“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之。”而“火郁發(fā)之”是散熱退熱的具體表現(xiàn),熱證用灸是因勢(shì)利導(dǎo)、祛邪外出,兩者不謀而合。由此可見(jiàn),《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書(shū)早已為熱證用灸、熱證可灸奠定了科學(xué)理論基礎(chǔ)。

2.2 熱能引熱的闡明雖不少醫(yī)家流派曾奉行熱證禁灸,但也有古代醫(yī)家仍辨證使用艾灸療法治熱證。在《采艾編》中,清代葉廣祚將“以熱引熱,同氣相求,引邪外出,開(kāi)辟門(mén)戶”“陰生陽(yáng)長(zhǎng),熱因熱用,回陽(yáng)救急”概括為“熱證用灸”的機(jī)理。又有吳師機(jī)提出“灸法治熱證,一來(lái)得熱則行,二來(lái)以熱引熱,從而使熱外出”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。明代龔居中在《紅爐點(diǎn)雪》火灸治痰曰:“病之沉疴者,非針灸不解。以其針有劫奪之功。而灸法去病之功,難以枚舉……若年深痼疾,非藥力所能除,必借火力以攻拔之?！逼渲幸碴U明灸治熱病,猶暑極反涼,火郁而發(fā)之的道理。可見(jiàn),諸多醫(yī)家在辨證論治思維下并未將“以火濟(jì)火”與“熱能行熱”二者混為一談,同時(shí)也作出了許多“熱能引熱”思想的闡明。

2.3 禁灸者首尾乖互在過(guò)度鼓吹《傷寒論》熱證禁灸的同時(shí),禁灸者又使用灸法治療熱證。以《針灸問(wèn)對(duì)》為代表,在反對(duì)熱證用灸及天熱時(shí)忌灸時(shí)說(shuō):“但有一二癥皆不宜灸。其脈必?cái)?shù),或但數(shù),已不可灸,灸之患立至?！彪m極力反對(duì)灸治熱證,又提倡用灸,“灸法不拘虛實(shí)寒熱,悉令灸之。”“寒者灸之使其氣復(fù)溫也,熱者灸之引郁熱之氣外發(fā),火就燥之義也?！?語(yǔ)出《醫(yī)學(xué)入門(mén)》,《東醫(yī)寶鑒》亦有援引)諸多古代文獻(xiàn)不僅能佐證熱證可灸,而且更能概括出灸療功效的基本內(nèi)容,可見(jiàn),熱證可灸是有著歷史根源與理論依據(jù)的。禁灸者首尾乖互不僅不能阻礙熱證可灸的發(fā)展,更為熱證貴灸這一理論提供了依據(jù)。

2.4 熱證用灸與八綱辨證八綱辨證的服務(wù)對(duì)象是湯液。湯液的作用是單向的,以逆治為主,故對(duì)于熱證不可再用熱性藥物。而針灸的作用是平衡陰陽(yáng)的雙相調(diào)節(jié),熱證用灸便是以從治法收效。如清代吳尚先曾在《理瀹駢文》中提出“寒者正治,熱者從治”。不同的中醫(yī)療法都有其自身特點(diǎn)與理論體系,灸法的辨證論治包含虛實(shí)寒熱,故不能從八綱辨證的認(rèn)識(shí)體系反對(duì)熱證用灸。針灸辨證的特點(diǎn)在于認(rèn)癥,辨證次之。對(duì)于熱癥來(lái)說(shuō),施治的目的是退熱。針灸治療正是以對(duì)癥治療為主去火抽薪,既治癥又治病,是標(biāo)本兼顧的治法。

3 周楣聲熱證用灸經(jīng)驗(yàn)

3.1 區(qū)分火療方法煴、熏、蒸、熨、灸等五種古代火治法與火療方法并不完全相同,而是《傷寒論》中火戒火逆之說(shuō),是用火方法的總稱。煴火法包括煅坑法,熏是干烤,蒸是濕蒸,熨是用藥加熱包罨,灸則是將艾絨點(diǎn)燃熏灸,相比于火熏火蒸作用于全身,熱力強(qiáng),需謹(jǐn)慎使用,艾灸僅作用于身體的某一穴位,無(wú)大汗亡陽(yáng)的強(qiáng)熱作用,使用更加安全。煅坑法、用藥加熱包罨與灸療有著作用方式、熱力療效等諸多差異。雖然灸是火的一部分,但是灸不能代表火,艾灸療法也不能代表火療方法,臨床中應(yīng)仔細(xì)區(qū)分。

3.2 立足灸法探究熱證禁灸灸法沿用與衍變至今,已不下百余種。古代灸法以急劇強(qiáng)烈的直接化膿灸為主,與今日溫和的艾條灸、隔蒜灸或是隔姜灸等間接灸法有極大差別?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),灸法具有退熱的效果是通過(guò)熱輻射刺激、灸瘡的應(yīng)激反應(yīng)及輕微創(chuàng)傷所致的疼痛刺激三個(gè)方面共同發(fā)揮作用[6]。對(duì)于以急癥居多的熱證和急性病而言,古代直接灸灸瘡的刺激是固定和持續(xù)的,不能在疾病好轉(zhuǎn)后得到及時(shí)改變和撤除,且灸瘡是難以愈合的創(chuàng)傷,這使患者承受了多余的負(fù)擔(dān),故在灸療的后期不能濫用直接灸。今日的溫和灸脫胎于古代的直接灸,其作用短暫且可以連續(xù)、積累,便于即時(shí)停止或更換,有效避免了多余的負(fù)擔(dān)與灸瘡可能帶來(lái)的并發(fā)癥。由此可知,熱證是否禁灸應(yīng)從灸法本身思考,而非一味的熱證禁灸。

3.3 熱證用灸的要點(diǎn)

3.3.1 連續(xù)施灸鞏固療效灸感三相是灸療作用量的客觀標(biāo)準(zhǔn),包括定向傳導(dǎo)、作用發(fā)揮與下降中止三個(gè)連鎖反應(yīng)。在灸感過(guò)程完畢后不久或尚未完畢時(shí),熱證施灸后的熱度多會(huì)有不同程度下降,患處舒適感、痛感降低,但熱度可在灸后3～4 h后回升,故必須連續(xù)施灸療效方可趨于鞏固。中斷艾灸療程不僅達(dá)不到預(yù)期的治療效果,還可能會(huì)耽誤疾病的治療,致使疾病進(jìn)一步發(fā)展。有些輕型發(fā)熱病證經(jīng)一次艾灸治療后也可完全痊愈,無(wú)須連續(xù)施灸鞏固。

3.3.2 施灸熱度上升施灸過(guò)程中,臨床患者低熱或中度發(fā)熱時(shí)多出現(xiàn)灸后機(jī)體反應(yīng)性增強(qiáng)、抗病能力提高,故熱度不降反升,但無(wú)其他不適癥狀,停灸后,患者體溫逐漸恢復(fù)至正常。如清代吳又可曰:“應(yīng)下之癥,下后當(dāng)脈靜身涼,今反發(fā)熱者,此內(nèi)結(jié)開(kāi),正氣通,郁陽(yáng)暴升也。即如爐中伏火,撥開(kāi)雖焰,不久自熄?！狈粗?若施灸時(shí)間太短或作用量不足而未達(dá)到灸感三相要求,未能打斷原先的發(fā)熱進(jìn)程,灸感熱度仍會(huì)繼續(xù)上升。如《醫(yī)宗金鑒》曰:“凡灸諸病,必火足氣到,始能愈病。”全身孔穴非均能與不同疾病相呼應(yīng),若選用或作用方式不當(dāng),灸后仍會(huì)熱度上升,患者亦會(huì)感到不適。如《素問(wèn)·空骨論》云:“灸寒熱之二十九灸,先灸頸大椎……”。臨床研究證明,灸大椎可瀉其陽(yáng)熱,熱能引熱,調(diào)和陰陽(yáng)。

3.3.3 灸法非唯一手段熱證是灸法的適應(yīng)證之一,僅使用艾灸療法治療某些熱證只會(huì)適得其反,應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)熱的類型,單獨(dú)或配合中西醫(yī)方法使用。例如亡汗陰虧,狂躁譫語(yǔ),高熱神昏的患者,在藥物治療的同時(shí)配合溫和灸,則療效更佳。灸法非唯一的治療手段,盲目推崇艾灸療法亦是醫(yī)者在臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)避免的。

4 典型病案

曾某,男,41歲,主訴:發(fā)熱,咳嗽,咳痰一周,加重伴胸悶,呼吸困難1 d?，F(xiàn)病史:患者訴一周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽,陣發(fā)性咳,咳白色痰,不易咳出,痰中無(wú)血絲,自服抗病毒、消炎止咳藥物治療,病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。漸起胸悶,呼吸困難,入睡困難,遂來(lái)本院就診。自起病,患者食欲差,精神靡,大、小便正常,舌苔白,脈浮數(shù)。體格檢查:血壓:128/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率:94次·min-1,雙肺呼吸音粗,可聞及明顯干濕性啰音,唇紅,咽充血。既往體健,否認(rèn)藥物過(guò)敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查(安徽省針灸醫(yī)院檢查):①血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):6.9×1012L-1;②胸片示:雙下肺感染。中醫(yī)診斷:咳嗽(風(fēng)寒襲肺證);西醫(yī)診斷:急性支氣管肺炎。治法:疏風(fēng)散寒,宣肺止咳。左右厥陰俞壓痛(++),左右同時(shí)熏灸,熱流直向胸腔深部灌注,整個(gè)胸腔均被熱感所充滿,繼而轉(zhuǎn)為清涼感,胸部汗出津津。灸前體溫39.1 ℃,灸后即降至38 ℃。每日2次,治療 3 d 后痊愈。

按:患者為中年男性,感受風(fēng)寒之邪,肺胃失宣,肺氣上逆,津液不布,發(fā)為咳喘發(fā)熱,咳白色痰等癥?；颊呔芩幒蠼o予灸法治療,以舍癥求穴為指導(dǎo),在患者背部取壓痛反應(yīng)穴厥陰俞。厥陰俞穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),主治胸悶,咳嗽氣喘等,心血的氣化之氣是厥陰經(jīng)氣血。灸后患者體溫即降,連灸3 d后發(fā)熱痊愈。灸感由熱轉(zhuǎn)涼或由涼再轉(zhuǎn)熱者常有發(fā)現(xiàn),少數(shù)也能自始至終均為清涼。

5 討論

1985—1987年安徽省碭山縣突發(fā)流行性出血熱疫病,安徽省針灸醫(yī)院周楣聲教授帶領(lǐng)蔡圣朝、唐照亮兩人深入病區(qū)開(kāi)展救治,疫后經(jīng)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出,使用艾灸療法救治流行性出血熱患者有效率高達(dá)97.47%。諸多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)也為“熱證可灸”提供了科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。外感發(fā)熱的臨床患者應(yīng)用艾灸療法治療的有效率也普遍高于常規(guī)用藥。米建平等[7]治療痤瘡時(shí)發(fā)現(xiàn),火針與艾灸聯(lián)合使用組的臨床有效率高達(dá)84.4%,療效明顯優(yōu)于火針組和西藥組。許艷琴等[8]臨床發(fā)現(xiàn),針刺配合艾灸療法可以促進(jìn)乳房?jī)?nèi)炎癥排出,加快斂瘡生肌的速度。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的炎癥屬熱證的居多,高敏感性炎癥因子水平在此類患者體內(nèi)也異常增高[9]。灸法同時(shí)適用于一些熱象明顯的疾病,有研究發(fā)現(xiàn),溫灸治療感冒能阻斷某些不良傳變,有效縮短病程[10]。灸法可升高人體白細(xì)胞總數(shù),加速抗體形成,加強(qiáng)人體自身防御功能,這為灸法的抗感染、抗病毒作用提供了科學(xué)依據(jù)[11]。周楣聲教授在大量臨床中也發(fā)現(xiàn),灸法對(duì)乙型肝炎、急性肺炎、化膿性腦膜炎、腸炎腸痙攣以及許多化膿性與非化膿性的發(fā)熱病均取得良好的治療效果,在此基礎(chǔ)上提出熱證不僅可灸,而且“熱證貴灸”[12]。

周楣聲所提出的“熱證貴灸”論有利反擊“熱證禁灸”的同時(shí),也促進(jìn)了中醫(yī)灸法臨床的進(jìn)一步發(fā)展[13]。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn),熱證不僅“可灸”,而且“貴灸”,這從古代文獻(xiàn)典籍和現(xiàn)代大量的醫(yī)學(xué)研究實(shí)踐中獲得證明。如今醫(yī)家云集響應(yīng)“熱證貴灸”,在手足口病與2020年爆發(fā)的新冠肺炎的治療中也積極應(yīng)用了灸法。晉代醫(yī)家葛洪《肘后備急方》中記載了艾灸防治傳染性肺系疾病,“以艾灸病人床四角各一壯,令不相染”,艾灸干預(yù)療法也在防治2003年非典型肺炎與2019年新型冠狀病毒感染肺炎(COVID-19)中使用[14]。2020年3月發(fā)行的第二版《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[15],建議根據(jù)病情使用灸法或針灸合用,辨證COVID-19發(fā)病期、緩解期和恢復(fù)期的病機(jī)變化,均可采用灸法論治[16],艾灸具有扶正散寒、除濕退熱等作用,可發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、解熱退熱、滅活病毒、減輕肺組織炎癥等功效,從而改善患者的臨床癥狀,提高治愈率[17]。周楣聲教授曾在家書(shū)中寫(xiě)道,“囹圄窗下”“幸識(shí)軒岐之路,乃萌奮發(fā)之情”,所提“熱證貴灸”的觀點(diǎn)不僅扭轉(zhuǎn)了“熱證禁灸”的錯(cuò)誤觀念,更為中醫(yī)內(nèi)科雜病、急性傳染病的防治提供了另一種防治思路。作為后學(xué)者,應(yīng)當(dāng)理性、辨證看待“熱證貴灸”,不走極端路線,理論與實(shí)踐并重,在傳承上加以創(chuàng)新,結(jié)合實(shí)際傳承灸法。