黃俊銘,龍翔宇

1.廣州中醫(yī)藥大學,廣東 廣州 510006; 2.佛山健翔醫(yī)院,廣東 佛山 528299

乳癰,又稱“妒乳”“吹乳”“乳毒”,可分為外吹乳癰、內(nèi)吹乳癰以及不乳兒乳癰三種類型,根據(jù)乳癰病程發(fā)展又可分為郁滯期、成膿期以及潰后期。乳癰相當于現(xiàn)代醫(yī)學的急性乳腺炎,多見于哺乳初期產(chǎn)婦,是乳房部常見的急性化膿性疾病,臨床特點為乳房紅腫疼痛,出現(xiàn)結(jié)塊,或伴有惡寒發(fā)熱等全身癥狀[1-6]。中醫(yī)理論認為,乳癰的發(fā)生屬乳汁淤積,肝郁胃熱,發(fā)展至成膿期和潰后期是熱毒熾盛、邪正激烈交爭階段。中醫(yī)治療乳癰擅從肝郁、胃熱入手,以疏肝解郁、解毒消癰,旨在通絡活血,生肌長肉,扶助胃氣,兼疏邪解表,活血理氣,養(yǎng)血益氣,內(nèi)治法和外治法并舉分期證治[2-7],外治法包括濕熱外敷[8-14]、熱灸[15-16]、火針[17-18]、外科引流或穿刺沖洗[7,19]、穴位針灸[20]等,中醫(yī)護理對乳癰的康復也具有顯著作用[21]。針灸肩井穴治療乳癰始自《百癥賦》中“肩井乳癰而極效”這一經(jīng)驗,使肩井與主治乳癰聯(lián)系,經(jīng)過后世醫(yī)家臨床運用逐漸將主治范圍從治療肩臂局部擴展至乳腺增生、缺乳等乳房疾病[22],如《針灸大全》曰:“乳頭生瘡,名曰妒乳。乳根二穴、少澤二穴、肩井二穴治之,”《儒門事親》謂:“乳汁不下針肩井二穴,亦效?！奔缇委熑榘b在臨床被廣泛運用,成為外治法治療乳癰的常用穴[2,23-24]。但是對于肩井治療乳癰的機制鮮有系統(tǒng)論述,以致應用該穴仍處于經(jīng)驗階段,不利于其精準使用及推廣。筆者不揣淺陋,試結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學認識闡述肩井穴治療乳癰的機理。

1 肩井穴命名與定位

《針灸甲乙經(jīng)·肩凡二十八穴第十三》首載“肩井穴”,也記為“肩解二穴”(《素問·氣穴論》)“膊井”(《太平圣惠方》)“髆井”(《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》),實為同一穴[22]。孫思邈《千金翼方》述:“凡諸孔穴,名不虛設,皆有深意”。歷代對于“肩井穴”多從脈氣交匯、脈氣如水從井口涌出釋義,如高式國《針灸穴名解》云:“諸陽經(jīng)交會于此,其所治病證,極為復雜,有如各病之市集,故名肩井”,《古法新解會元針灸學》云:“肩井者,在肩部陽氣沖出顯明之處而通于五臟”?！夺樉募滓医?jīng)》記載其定位為“在肩上陷解中,缺盆上,大骨前,手足少陽、陽維之會”,《太平圣惠方·針經(jīng)》在此基礎上進一步明確定位“在肩上陷罅中,缺盆上,大骨前一寸半,以三指按之,當其中指下陷者中是也 ”。現(xiàn)代簡便取穴法采用體表骨性標志定位,取第7頸椎棘突(大椎穴)與肩峰最外側(cè)點(肩髃穴)連線的中點處[25]。

肩井穴是足少陽膽經(jīng)的經(jīng)穴之一,自古代就廣泛認識到其易引起針刺意外,而且對其不良后果也有相應補救針法?！短绞セ莘健酚涊d:肩井穴“針不得深,深即令人悶……若悶倒不識人,即須三里下氣先補而不用瀉,須臾即平復如故”,《針灸大成》中記載肩井穴“若針深悶倒,急補足三里”,《針灸聚英》亦載:“若針深,令人悶倒,如悶倒,速于三里下氣補之,須臾蘇”。古今典籍中對肩井穴的針刺深度亦作出很明確的規(guī)范,認為肩井穴的針刺深度是四分至五分。如《針灸大成》記載:“針五分,灸五壯,先補后瀉”,《針灸聚英》亦記:“針四分,先補后瀉,不宜灸”。《腧穴學》云:“直刺0.3～0.8寸,深部正當肺尖,慎不可深刺,可灸”,現(xiàn)代《針灸學》也規(guī)定“直刺0.5～0.8寸”。

采用現(xiàn)代醫(yī)學解剖斷面法和解剖層次角度觀察可見,肩井穴下方表層為斜方肌,深層介于岡上肌與肩胛提肌之間,肩胛上動脈與頸橫動脈循行其上,由鎖骨上神經(jīng)與副神經(jīng)支配。向下直刺的詳細解剖結(jié)構(gòu)依次是:皮膚、淺筋膜、深筋膜、斜方肌、肩胛提肌外側(cè)、前鋸肌、肋間外肌、肋間內(nèi)肌、壁胸膜[26-27]。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu),深刺易導致氣胸,成為臨床慎刺穴。為避免針刺意外,除解剖學研究外,切面及彩色多普勒超聲影像技術(shù)也被用于成人活體肩井穴定位研究,以期能更準確地指導臨床應用,認為向下直刺的平均危險深度是55.96 mm,向下直刺的深度應控制在39.17 mm之內(nèi)[27-29]。

2 肩井穴的臨床應用

肩井穴具有祛風通絡、行氣止痛、消腫散結(jié)、調(diào)節(jié)周身氣血、維系陰陽通經(jīng)下乳及催產(chǎn)下胎等功效,常用于治療多種復雜病癥,如乳腺炎、乳癰、瘰疬、難產(chǎn)、嘔吐、鼻衄、小兒外感發(fā)熱、麥粒腫、膽囊炎等[29]。肩井穴屬足少陽膽經(jīng),為手足少陽經(jīng)與陽維脈的交會穴,是臨床治療頸肩疼痛的常用腧穴,常用于局部病癥的治療,如肩頸疼痛、肩臂不適、頸椎病及頸肩綜合征等疾病[30-33]。依據(jù)經(jīng)絡循行規(guī)律、下病上治理論,針刺肩井穴對于癔病性癱瘓、膝關節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、髂脛束綜合征等下肢疾病也有顯著的效果[34]。有報道表明,溫灸肩井穴預防甲狀腺手術(shù)體位綜合征,可改善患者頭暈頭痛、惡心嘔吐、頸肩痛等情況,有效預防甲狀腺患者術(shù)后手術(shù)體位綜合征的發(fā)生[35]。針刺肩井穴還能改善膽囊炎患者的膽囊收縮功能,具有收縮和擴張膽囊的雙相調(diào)整作用,并能有效緩解伴隨的肩背痛[36]。古籍中記述肩井穴不僅可以用于肩頸疼痛治療,還可以治療半產(chǎn)和胞衣不下,現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn),其還可以用于催產(chǎn)及人工流產(chǎn),因而肩井穴在臨床中被列為孕婦禁針穴[37]。

肩井穴在乳房疾病的治療方面也發(fā)揮著積極作用。初產(chǎn)婦產(chǎn)后延續(xù)性護理干預結(jié)合肩井穴按摩能提高產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)率[38],有學者觀察溫和灸干預異體質(zhì)乳腺增生人群發(fā)現(xiàn),乳房疼痛評價和伴隨癥狀中痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)有較好改善[39]。鞏思瑤等[40]運用網(wǎng)絡技術(shù)分析電針治療乳腺增生病的核心穴位及配伍穴位的相關性,選擇具有較高的臨床應用價值的電針處方,電針治療乳腺增生病主穴核心度前三位依次為膻中穴、足三里穴、肩井穴,配伍穴位核心度前三位依次為太沖穴、太溪穴、脾俞穴,經(jīng)絡核心度前三位依次為足陽明胃經(jīng)、任脈、足少陽膽經(jīng),電針波形以連續(xù)波為主[40]。肩井穴“扎跳”針法治療肝郁痰凝型乳腺增生療效觀察發(fā)現(xiàn),治療組乳房腫塊、乳房疼痛、全身伴隨癥狀及影像學檢查結(jié)果的改善得分均高于對照組,治療有效率91.38%,而且肩井穴“扎跳”針法有助于調(diào)節(jié)孕激素分泌水平,提高孕酮水平,降低雌二醇、促卵泡激素、催乳素水平,也明顯下調(diào)血清生長因子表達水平[41-42]。針刺肩井穴也廣泛應用于治療初產(chǎn)婦女初發(fā)或急性乳腺炎(乳癰)[43-45],除針刺外,也見點按、拿捏以及穴位注射丹參注射液治療[46],均獲滿意療效,但鮮見肩井穴應用機理的探討。

3 肩井穴治療乳癰機理探析

3.1 傳統(tǒng)醫(yī)學認識乳癰首見于《針灸甲乙經(jīng)·卷十二·婦人雜病》,“乳癰有熱,三里主之?！敝嗅t(yī)學認為,乳癰病位在乳房,病因病機多為肝之疏泄失暢,乳汁分泌或排出失調(diào);或因飲食不節(jié),胃中積熱,肝胃失和,郁熱阻滯乳絡;或因乳頭外傷,乳絡不暢,或斷乳不當,引起乳汁瘀滯不得出;或外邪侵襲,閉阻乳絡所致[1]。從經(jīng)絡絡屬上,乳房位于胸前,十二脈絡皆有貫入乳房,乳癰之形成與足陽明胃經(jīng)和足少陽膽經(jīng)關系密切,分別位于乳房正中及乳房外側(cè)?！鹅`樞·經(jīng)脈》 載:“胃足陽明之脈……其直者,從缺盆下乳內(nèi)廉,下夾臍,入氣街中,”“膽足少陽之脈……下頸,合缺盆,以下胸中,貫膈,絡肝,屬膽,”“足少陽之筋……上走腋前廉,系于膺乳,結(jié)于缺盆。”《外科正宗·乳癰論》載:“乳房陽明胃經(jīng)所司,乳頭厥陰肝經(jīng)所屬”,乳癰發(fā)病歸因于厥陰肝經(jīng)失于疏泄,陽明胃經(jīng)郁熱。后世針刺治療乳癰取穴多從足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等經(jīng)絡上選擇[23-24]。總之,乳癰與足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)密不可分,治療原則為疏肝解郁,清熱和胃,盡快將積乳排出。

肩井穴是足少陽膽經(jīng)的常用腧穴之一,同時是足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和陽維脈四脈的交會穴。足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相表里,膽經(jīng)腧穴不僅暢達氣機、疏泄肝膽,還可升發(fā)陽氣?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰:“凡十一臟,取決于膽也。”“膽者,中正之官,決斷出焉。”子時一陽生,膽主升陽,升發(fā)萬物,膽氣調(diào)達,則十一臟從之宣化[47]。足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和陽維脈四脈交會于肩井穴,意味著肩井穴不僅可以治療肝膽經(jīng)脈,也可以治療其所通足陽明胃經(jīng)之病證,故肩井穴尤適于肝胃同病之證?！缎陆鈺樉膶W》言:“肩井者,在肩部陽氣沖出顯明之處,而通于五臟,推蕩淤血,而生青陽之氣,如泉涌出,以安經(jīng)絡,以實臟腑,而開陰竅……”肩井穴本為治療癰腫、瘰疬要穴,陽氣從此處沖出而通于五臟,推蕩瘀血。明代趙獻可在《醫(yī)貫》提出:“人身足下有涌泉穴,肩上有肩井穴,此暗水潛行之道。凡津液潤布于皮膚之內(nèi)者,皆井泉水也。”指肩井猶如人體泉井,津液從此出而潤布全身,滋潤乳房而化乳汁。因此,肩井穴可調(diào)暢氣機、疏泄肝膽,氣血上行以滋養(yǎng)乳房,乳絡通暢,清熱和胃,除胃中積熱,消腫散結(jié)止痛,標本兼治,切中乳癰治療之關鍵,穴簡效宏,為治療乳癰要穴。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學認識乳癰相當于現(xiàn)代醫(yī)學的急性乳腺炎,多因乳汁堆積,或因哺乳姿勢、使用吸奶器造成乳頭破損,致病菌(多為金黃色葡萄球菌)侵入乳管并沿淋巴管引流至乳腺小葉,引起乳房局部炎癥,或伴有發(fā)熱惡寒等全身癥狀,按病程分為乳汁淤積型、急性炎癥型、乳腺膿腫,治療上以抗感染、排出乳汁及對癥處理為主[1]。部分學者認為,乳汁堆積是乳房炎癥的首要因素,其發(fā)病機制為乳汁排泄不暢,大量乳汁淤積于乳腺導管內(nèi),包裹乳房腺體和脂肪的淺筋膜的張力、周圍血管和淋巴管壓力增大,影響乳房局部血液循環(huán),造成乳腺組織變性和壞死,同時乳汁分解物成為細菌培養(yǎng)基,誘發(fā)炎癥反應致乳腺組織腫脹,增加局部壓力,形成惡性循環(huán)[48-49]。鑒于此,急性乳腺炎首要治療方法是促進乳汁排泄,減少乳汁堆積,緩解乳腺及相關筋膜、血管、淋巴管壓力,改善乳房血液循環(huán),從而減輕炎癥反應。

乳汁的分泌是一種復雜的受機體神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)的生理活動,影響因素不僅僅有乳房發(fā)育、吸吮刺激,還與乳房周圍肌肉筋膜組織的功能狀態(tài)有關,如胸大肌、胸小肌、斜方肌、前鋸肌、背闊肌等,也與產(chǎn)婦的情緒與催產(chǎn)素調(diào)節(jié)分泌有關,這些因素共同影響著乳汁的分泌[50]。婦女懷孕期間其體態(tài)、體質(zhì)量發(fā)生劇烈變化,引起人體生物力學特征變化。人體為了平衡胎兒帶來的腹部重量增加,骨盆逐漸向前傾斜,腰椎向前彎曲程度增加,為保持脊柱整體平衡胸椎代償向后彎曲增加,頸椎向前彎曲增加,容易導致產(chǎn)婦形成圓肩、駝背、頭前傾的上交叉綜合征的異常體態(tài)[51]。此時胸部肌肉(胸大肌、胸小肌)長期處于向心收縮狀態(tài),上背部肌肉(斜方肌、背闊肌)被過分拉長而處于松弛狀態(tài),受到周圍肌肉組織擠壓的乳房內(nèi)部壓力增高,孕婦妊娠期間乳房增大牽拉下垂,血液循環(huán)障礙局部充血,乳腺管不通致暢乳汁淤積[52]。同時,產(chǎn)婦采用拱手環(huán)抱式哺乳姿勢,胸廓后傾呈弓背狀,進一步加重了乳房內(nèi)壓及周圍組織壓力,成為乳癰誘發(fā)和加重的重要因素[48,53]。刺激肩井穴可以激活上背部肌肉感受器,增強上背部肌肉力量,拮抗胸部緊張肌肉,胸背部肌肉張力平衡,釋放胸部肌肉張力,松解局部黏連,促進異常體態(tài)調(diào)節(jié)和人體恢復中立平衡位,使乳房及周圍組織之間空間增大、乳腺壓力降低、血液循環(huán)改善,乳汁分泌排出順利,從而有效治療乳癰。刺激肩井穴下方肌肉感受器,信號傳入興奮延髓,繼而經(jīng)下丘腦-垂體-腎上腺軸對乳汁分泌產(chǎn)生調(diào)節(jié)[54]。乳癰引起疼痛的部位在胸前區(qū),支配乳房的軀體神經(jīng)中樞為C3～C4與肋間神經(jīng)皮膚支,支配肩井穴附近的神經(jīng)從同一節(jié)段發(fā)出,刺激肩井穴可通過此途徑反射性促進乳房相關神經(jīng)調(diào)節(jié)。此外,一系列的研究表明,刺激腧穴可激發(fā)軀體感覺神經(jīng)釋放游離神經(jīng)肽參與局部免疫調(diào)節(jié),促進嗎啡樣物質(zhì)釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應,這也是通過針刺或推拿等外治法刺激肩井穴可對急性乳腺炎炎癥反應及其引起的疼痛起到治療作用的原因之一[55-57]。

4 典型病案

吳某,女,31歲,2020年6月18日初診,主訴:雙乳腫痛6 d?，F(xiàn)病史:妊娠后2個月,母乳喂養(yǎng),6 d前無明顯誘因出現(xiàn)雙乳紅腫疼痛,發(fā)熱無惡寒,最高體溫39.4 ℃,外院診斷為急性乳腺炎、感染性發(fā)熱,經(jīng)抗感染等對癥治療后已無發(fā)熱,但持續(xù)雙乳腫痛。刻診:雙乳腫痛,觸及即疼痛影響哺乳,無發(fā)熱惡寒,口干口苦,胃納一般,大便干結(jié)難解,2 d 1次。舌質(zhì)紅,苔薄黃膩稍干,脈弦數(shù)。查體:雙側(cè)乳房外上象限皮膚微紅,無明顯熱脹感,左側(cè)觸及 4.5 cm×3.5 cm左右局限性包塊,右側(cè)觸及2.0 cm×2.0 cm 左右局限性包塊,觸摸疼痛明顯、無波動感。胸大肌(+++),前鋸肌(++),胸鎖乳突肌(+++),肱二頭肌(++),斜方肌(++++),肩胛提肌(+++)。診斷:乳癰(急性乳腺炎),肝胃郁熱證。治法:疏肝清胃,通乳消腫。普通針刺處方:肩井(雙側(cè))、期門(雙側(cè))、行間(雙側(cè))、梁丘(雙側(cè))、足三里(雙側(cè)),行捻轉(zhuǎn)瀉法。運用一次性浮針在肩井穴處針尖向下進針,掃散配合聳肩抗阻、同側(cè)側(cè)頭抗阻、對側(cè)轉(zhuǎn)頭側(cè)頭加壓、擴胸阻抗等,并讓患者自己輕輕按摩乳房等。即時效果:雙乳整體明顯松軟,疼痛明顯減輕,隨即讓患者施以揉抓排乳手法,乳汁排出明顯順暢。囑定時定量哺乳,哺乳后盡量排空乳汁,注意孕婦乳房及嬰兒口腔衛(wèi)生,避風寒,暢情志。2020年6月25日復診,輕微乳房疼痛,無紅腫發(fā)熱,乳汁通暢,局部硬結(jié)明細縮小,治療方法同前。2020年7月22日回訪,訴哺乳通暢,未再出現(xiàn)乳房紅腫疼痛。

5 總結(jié)

肩井穴作為治療乳癰的效穴自《百癥賦》起流傳至今,并廣為運用。乳癰是由熱毒入侵乳房而引起的急性化膿性乳腺炎,肩井穴治療乳癰的機制,從中醫(yī)角度解析為調(diào)暢氣機、清熱平肝和胃,氣血上行滋養(yǎng)乳房,促使乳汁分泌;從現(xiàn)代醫(yī)學角度看,其機制可能為調(diào)整產(chǎn)婦的異常體態(tài)、松解乳房及周圍組織壓力,通過神經(jīng)內(nèi)分泌反射調(diào)節(jié)乳汁分泌,并通過免疫機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。乳癰患者選擇此穴治療,可避免對炎癥期乳房直接刺激,且操作簡單,可獲滿意療效。