李 芳，張楓帆，蘇小軍，田雪梅，劉雪君，趙俊喜

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730000）

圍絕經(jīng)期綜合征（Perimenopausal syndrome,PMS）是指絕經(jīng)前后婦女因卵巢功能衰退出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列癥候群，其中汗證是PMS 最常見的臨床癥狀之一，研究表明75%～85%的圍絕經(jīng)期婦女患有汗證，其中半數(shù)以上患者汗證癥狀可持續(xù)2 年以上，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。目前，西醫(yī)治療PMS 主要采用激素替代治療（hormone replacement therapy,HRT），常用的有雌、孕激素序貫法和連續(xù)聯(lián)合方案，主要使子宮發(fā)生周期性出血，從而緩解癥狀，但國(guó)內(nèi)外大量臨床研究表明HRT 會(huì)增加心腦血管疾病、深靜脈血栓形成和癌癥等疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。若兼有明顯多汗則配合使用谷維素片，但臨床療效欠佳[3]。目前，中醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期汗證多從調(diào)補(bǔ)肝腎著手，臨床療效亦不盡人意。筆者多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)脾益腎對(duì)于治療和預(yù)防圍絕經(jīng)期汗證能取得滿意療效。因此，本文從脾腎入手，探討該病的病因病機(jī)及治療，為防治圍絕經(jīng)期汗證作積極嘗試。

1 圍絕經(jīng)期汗證的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中沒有關(guān)于圍絕經(jīng)期汗證的確切病名，屬“絕經(jīng)前后諸癥”的范疇。圍絕經(jīng)期汗證的發(fā)病與脾、腎密切相關(guān)，多因氣血陰陽(yáng)失衡，臟腑關(guān)系失調(diào)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏醒裕骸芭悠咂邉t任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！眹^經(jīng)期汗證最主要的病因還要?dú)w于腎陰虧虛。腎陰虧虛，陰不制陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越，又有“陽(yáng)加于陰謂之汗”之說，故患者出現(xiàn)面部烘熱、潮熱汗出等癥。腎陰虧虛，水不涵木，肝失濡養(yǎng)，肝體陰而用陽(yáng)，則肝疏泄不及，水液不利而汗出于表[4]；若腎陰虧虛不足以制陽(yáng)，肝陽(yáng)偏亢，疏泄太過，則反侮于肺，肺合皮毛，皮毛不固，則津液異常外泄。

脾居于中焦，為后天之本，氣血生化之源，運(yùn)化水谷精微以布散周身?！端貑柌C(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中提出“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰……天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！惫试趮D人天癸將絕或已絕之時(shí)，易脾氣虧虛，氣血生化乏源，故頭暈；飲食積滯致納呆、腹脹、便秘或泄瀉；津液布散失常，水濕內(nèi)生，故覺乏力；病程日久，病邪化熱，故自覺身熱；津液運(yùn)行不暢，加之熱邪迫津外泄故多汗。

因此，脾腎虧虛多貫穿于圍絕經(jīng)期汗證始終，是其最基本的病機(jī)特點(diǎn)，治療之法重在補(bǔ)腎健脾、調(diào)理沖任氣血。

2 辨證法則與用藥

2.1 益腎填精，陰陽(yáng)互資

《素問·陰陽(yáng)別論》記載“陽(yáng)加于陰，謂之汗”，汗為津液，屬陰，陽(yáng)氣作用于陰液，蒸騰宣發(fā)而排出肌膚，是汗液產(chǎn)生的生理過程[5]。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎主封藏，固攝腎精，腎精化生腎氣，腎精及腎氣的充盛維持著人體生理機(jī)能的旺盛，圍絕經(jīng)期婦女由于其內(nèi)在的生理規(guī)律，腎精腎氣逐漸減少，天癸隨之衰減，生殖機(jī)能開始衰退，“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸機(jī)能紊亂[6]；且腎為先天之本，為一身陰陽(yáng)之根，腎之精、氣、陰、陽(yáng)與他臟之精、氣、陰、陽(yáng)之間，存在著相互資助和相互為用的動(dòng)態(tài)關(guān)系[7]。腎精虧虛致腎之陰陽(yáng)無(wú)所化生，且《醫(yī)學(xué)正傳·汗癥》中有記載“其自汗者……覺來(lái)方知，屬陰虛”，即女子以“陰”為本，圍絕經(jīng)期婦女陰津虛甚，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣迫汗外泄則汗出異常；此外，精虧不能化陽(yáng)，陽(yáng)氣虧虛，則失于固攝，津液外泄而異常汗出。因而針對(duì)圍絕經(jīng)經(jīng)期汗證的辨治以益腎填精、陰陽(yáng)互資為原則，治療上偏于陰虛者以六味地黃丸、知柏地黃丸加減等為主，中藥主要選取熟地黃、麥冬、枸杞子、女貞子、龜板、菟絲子等藥物；偏于陽(yáng)虛者以桂枝加附子湯加減為主[8]。

2.2 補(bǔ)脾助運(yùn)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

脾胃、營(yíng)衛(wèi)、津液、汗液關(guān)系十分密切，脾胃化生津液、津液外泄則為汗液[9]，衛(wèi)外陽(yáng)氣虛弱，失去固攝作用，則汗液外溢；衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，陽(yáng)氣郁于肌表，內(nèi)迫營(yíng)陰亦汗出[10]。《素問·評(píng)熱病論》云：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精?！庇衷唬骸昂拐撸珰庖??！奔词顷U明脾胃運(yùn)化五谷，五谷化生精氣，而汗液實(shí)質(zhì)就是精氣。汗液出自脾胃，脾胃健運(yùn)，則正常汗出[11]；若脾胃運(yùn)化失司，則易精氣妄行，異常汗出。受現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的影響，平素過食生冷、辛辣、油膩之品，則脾胃虛弱；且更年期女性受激素水平的影響，容易并發(fā)焦慮、煩躁等情緒，情緒高敏性調(diào)動(dòng)內(nèi)臟高敏性，出現(xiàn)厭食、頑固呃逆、功能性消化不良、便秘等一系列脾胃運(yùn)化功能失司的表現(xiàn)。又《靈樞·決氣》曰：“汗出溱溱，是謂津?！闭J(rèn)為汗液的物質(zhì)基礎(chǔ)是津液[9]，脾胃健運(yùn)，則津液輸布正常，汗液正常排泄；若脾胃不和，運(yùn)化失司，津液失布，聚液成痰，痰阻氣滯、血瘀，因虛致實(shí)，實(shí)邪阻滯，則營(yíng)衛(wèi)環(huán)流受阻，功能紊亂，故異常汗出。因而，圍絕經(jīng)期汗證的治療應(yīng)補(bǔ)脾助運(yùn)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，藥用以枳實(shí)、白術(shù)、黨參、升麻等藥物為主。

2.3 補(bǔ)脾益腎，扶正祛邪

腎脾為先后天之本，兩者互資互成，張介賓的《景岳全書》中即有關(guān)于先后天關(guān)系的論述：人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)[12]；無(wú)精血之元，則形體無(wú)以生；無(wú)水谷之助，則形體難以壯。此外，脾的運(yùn)化依賴腎氣的資助才能健旺，腎精亦需要脾化生的水谷精微來(lái)充養(yǎng)。圍絕經(jīng)期汗證的發(fā)生主因腎虛，多兼有脾虛，脾腎虧虛日久，津液輸布障礙，動(dòng)態(tài)循環(huán)的經(jīng)絡(luò)網(wǎng)狀系統(tǒng)遂呈現(xiàn)氣滯、血瘀、痰凝等不通狀態(tài)，變現(xiàn)為局部異常汗出，是因虛致實(shí)的表現(xiàn)。因此，圍絕經(jīng)期汗證的治療需要補(bǔ)脾益腎，但不可只拘泥于補(bǔ)益，還需仔細(xì)辨證，祛除實(shí)邪，否則易致閉門留寇。

3 驗(yàn)案分析

3.1 案例一

李某，女，53歲，離退休人員。初診日期：2021年10月15日。末次月經(jīng)：2021年6月4日。

主訴：每至人群密集處遂爆發(fā)性汗出半月余。現(xiàn)病史：近半月來(lái)，患者于上下學(xué)高峰期乘坐公交，校門口接送學(xué)生時(shí)，易出現(xiàn)面頰部、頸部、背部的爆發(fā)性汗出，淋漓不盡，持續(xù)10～15s 不等，間隔數(shù)分鐘后可再次發(fā)作，或不發(fā)作，發(fā)作之時(shí)，自覺潮熱，面部烘熱?；颊咦允鼋肽暝陆?jīng)不規(guī)律，口淡，不思飲食，小便少，大便正常，健忘嚴(yán)重，偶有失眠；舌淡嫩，舌苔薄少，脈細(xì)弱。診斷：汗證（脾腎兩虛證）。治以補(bǔ)脾益腎、益氣攝津，藥用：麥冬15g、熟地20g、知母20g、五味子20g、枸杞子20g、女貞子20g、龜板10g、菟絲子15g、黃芪40g、丹皮15g、白術(shù)15g、黨參20g、茯苓20g、陳皮9g、甘草10g，共7 劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。

二診：2021 年10 月22 日?；颊咦允龀睙岢龊拱Y狀較之前發(fā)作次數(shù)有所減少，但人群密集時(shí)，心情緊張煩躁，健忘依舊嚴(yán)重，遂加入薄荷6g、合歡皮10g、石菖蒲10g，囑患者繼續(xù)服用此方，繼續(xù)觀察療效。

三診：2021 年11 月1 日?？诘Y狀明顯緩解，二便正常，潮熱出汗發(fā)作次數(shù)有所減少，繼服前方。四診：2021 年11 月8 號(hào)，藥盡諸癥悉除，囑患者平常注意調(diào)養(yǎng)精神，可多食用山藥等補(bǔ)脾益腎之品。

按：患者是典型的圍絕經(jīng)期自汗，主因脾腎兩虛，脾虛不能固攝津液，腎陰虛不制陽(yáng)，虛陽(yáng)外浮，方用麥味地黃丸合四君子加減，其中熟地、枸杞子、女貞子、龜板均能滋腎陰，補(bǔ)益腎中精氣，水深則龍潛，腎陽(yáng)不至浮越于外，引起異常汗出；四君子湯主健脾益氣，脾氣健運(yùn)則固攝津液有權(quán)，有效治療汗液外泄，全方以黃芪量最大，為君藥，既可以固表止汗以治標(biāo)，又可以調(diào)節(jié)水液代謝，使各行其道以緩解異常汗出。對(duì)于二診加入的薄荷、合歡皮、石菖蒲是為了醒神益智、解郁安神，引清陽(yáng)上升以緩解患者煩躁健忘的癥狀。全方是基于補(bǔ)脾益腎思想進(jìn)行加減應(yīng)用的，可觀察到較明顯的臨床療效。

3.2 案例二

刁某，女，47 歲。初診日期：2020 年4 月5 日，末次月經(jīng)：2020年3月24日。

主訴：夜間潮熱盜汗1 年余，加重1 月。現(xiàn)病史：患者自訴夜間潮熱盜汗1 年余，手腳心潮熱出汗，背部及兩肋部尤為明顯，最近1 周上述癥狀明顯加重，患者清晨起床時(shí)，可于床單上見濕透的人形，白天自覺乏力，偶有自汗，情緒低落，納差，二便正常；舌紅，舌苔稀薄而少，脈細(xì)數(shù)。診斷：汗證（脾腎虧虛）。治療以滋陰益腎為主、補(bǔ)脾攝津?yàn)檩o，藥用：生地黃15g、熟地黃30g、黃柏10g、女貞子15g、墨旱蓮10g、山藥15g、山萸肉15g、黃芪30g、浮小麥30g、黨參15g、甘草9g、白術(shù)15g、升麻6g、柴胡6g、焦三仙15g，7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。

二診：2020 年4 月13 日，患者訴白天乏力癥狀有所緩解，納佳易饑，遂刪去焦三仙，盜汗癥狀緩解不明顯，給予患者針刺的治療，選取合谷、復(fù)溜、太溪、脾俞、腎俞等穴，囑患者隔日繼續(xù)來(lái)行針灸治療，繼續(xù)服用上方，觀察療效。

三診：2020 年4 月21 日，患者就診時(shí)心情愉悅，自述盜汗癥狀明顯緩解，繼續(xù)行針刺治療。囑患者繼服此方7劑，藥盡后電話告知諸癥已除。

按：此位患者是比較典型的圍絕經(jīng)期盜汗，患者盜汗嚴(yán)重至于床單可見人形，主因腎陰虧虛不能上濟(jì)心火，虛火上浮，迫津外泄，方用當(dāng)歸六黃湯合補(bǔ)中益氣湯加減，方中生地黃、熟地黃、女貞子、墨旱蓮、山藥、山萸肉旨在滋補(bǔ)腎陰；黃芪、黃柏旨在瀉火以堅(jiān)陰；補(bǔ)中益氣湯健脾益氣以固攝，針刺治療中補(bǔ)脾益腎思想貫亦穿其中，中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期汗證可行針灸、推拿、穴位埋線、中藥內(nèi)服等多種方式，均有較佳的臨床療效[13-14]。

4 討論

以上兩例均是典型的圍絕經(jīng)期汗證，其中熟地黃、生地黃、龜板等益腎填精之品與黨參、白術(shù)、茯苓，甘草等健脾益氣之品相配伍體現(xiàn)補(bǔ)脾益腎思想，女貞子與生地、知母等養(yǎng)陰清虛熱之品配伍，用治陰虛內(nèi)熱之潮熱出汗，浮小麥、五味子收斂固澀，標(biāo)本兼顧。《傅青主女科·妊娠》云：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！背浞终f明了脾腎兩臟先后天相互滋養(yǎng)的關(guān)系，脾腎兩臟在生理和病理上相互聯(lián)系與影響。補(bǔ)脾益腎思想從先后天之本考慮，以益腎填精為主、補(bǔ)脾攝津?yàn)檩o，不僅對(duì)于圍絕經(jīng)期汗證有顯著療效，也對(duì)治療圍絕經(jīng)期婦女的其他癥狀有一定的貢獻(xiàn)。圍絕經(jīng)期汗證是圍絕經(jīng)期綜合征中常見且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的癥狀，及早預(yù)防能有效改善圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量，緩解其面對(duì)圍絕經(jīng)期的心理壓力，有較好的社會(huì)效應(yīng)。根據(jù)圍絕經(jīng)期汗證的病因病機(jī)，基于補(bǔ)脾益腎思想囑圍絕經(jīng)期婦女注意固護(hù)腎精、調(diào)養(yǎng)脾胃，根據(jù)體質(zhì)因素選取合適的中藥進(jìn)行調(diào)補(bǔ)，如素體腎陰虧虛者可常服六味地黃丸，素體偏于腎陽(yáng)虛者可常服桂附地黃丸等，有助于圍絕經(jīng)期婦女更高質(zhì)量地度過這一時(shí)期。

目前社會(huì)生活節(jié)奏加快，人們的工作壓力持續(xù)加大，圍絕經(jīng)期汗證的發(fā)病率也日益上漲，且本病病情復(fù)雜，治療效果不佳，因而其治療引起了更多相關(guān)人士的關(guān)注。中醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期汗證的發(fā)病多從腎中精氣虧虛，陰陽(yáng)不相維系及脾氣虧虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)等思路考慮，故基于補(bǔ)脾益腎思想防治圍絕經(jīng)期汗證具備一定的理論依據(jù)。本文通過臨床驗(yàn)案分析發(fā)現(xiàn)，基于補(bǔ)脾益腎思想治療圍絕經(jīng)期汗證具有顯著療效，且這一思想可運(yùn)用于各種中醫(yī)治療方法中，副作用小，安全性高。由于涉及此病的相關(guān)臨床病例有限，未能更清晰具體地闡釋補(bǔ)脾益腎思想治療圍絕經(jīng)期婦女汗證這一學(xué)術(shù)思想，有待進(jìn)一步探究，為更廣泛地應(yīng)用于臨床提供更完備的理論支撐。