張麗英，王杰寧,2△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)市七臨床醫(yī)學(xué)院，上海 201210；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，上海 200137）

腦卒中具有發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率皆高且逐漸年輕化的特點(diǎn)，大約有70%-80%的腦卒中患者遺留各種軀體功能障礙[1,2]，嚴(yán)重影響了患者的日常生活，導(dǎo)致他們及其家庭的負(fù)擔(dān)加重，影響其生活質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致社會(huì)幸福指數(shù)下降。太極拳運(yùn)動(dòng)是一種身心運(yùn)動(dòng)，在臨床中被證明能夠改善腦卒中患者的上肢功能障礙、平衡功能障礙、下肢功能障礙等軀體功能障礙，在中國乃至世界范圍內(nèi)受到腦卒中患者的推崇[3-6]。太極拳“云手”作為太極拳的基本動(dòng)作，自古“無云手不成太極”[7]，動(dòng)作簡單，且不需要專業(yè)治療師監(jiān)督。通過雙上肢配合，以軀干為軸心，患側(cè)順時(shí)針向上畫圓，健側(cè)逆時(shí)針向上畫圓，同時(shí)訓(xùn)練了肩關(guān)節(jié)外展、外旋、前屈運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前旋后及腕關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[8]。對(duì)比單一關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，太極云手動(dòng)作連貫，可以增強(qiáng)本體感覺，刺激大腦的運(yùn)動(dòng)感覺區(qū)，給予良好的運(yùn)動(dòng)反饋[9]。因此有必要針對(duì)太極拳“云手”改善腦卒中后患者軀體功能障礙進(jìn)行綜述，以全面理解太極拳“云手”的有效機(jī)制，對(duì)太極拳“云手”作為一種實(shí)用性強(qiáng)的康復(fù)治療手段在臨床上推廣應(yīng)用具有積極意義。

1 太極拳“云手”改善卒中后上肢功能

腦卒中患者中55-75%患者在發(fā)病后3-6 月仍伴有上肢功能障礙。腦卒中后患者會(huì)出現(xiàn)雙上肢動(dòng)作不協(xié)調(diào)及典型的上肢痙攣模式：肩胛帶下沉后撤、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕掌關(guān)節(jié)尺偏及拇指屈曲內(nèi)收，嚴(yán)重影響了他們的日常生活能力，降低生活水平。

江蘇珍等研究[10-12]將60例腦卒中患者分為2組，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)方法進(jìn)行治療,觀察組入太極云手的訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)方法，干預(yù)2 個(gè)月后試驗(yàn)組FMA-UE、STEF 評(píng)分、WMFT 評(píng)分較對(duì)照組均提高,肘關(guān)節(jié)位置覺誤差角度呈縮小趨勢(shì),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明太極拳“云手”可以恢復(fù)腦卒中患者的本體感覺、提高上肢運(yùn)動(dòng)功能并且改善上肢的協(xié)調(diào)能力。太極拳“云手”動(dòng)作攻防一體，可以滑利關(guān)節(jié)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。雙上肢左右交替云繞、虛實(shí)變化轉(zhuǎn)動(dòng)，形成上下協(xié)調(diào)統(tǒng)一、關(guān)節(jié)肌肉有效配合，提高卒中后患者肢體的協(xié)調(diào)性[11,13]。而中風(fēng)患者上肢功能障礙最為突出的就是肢體控制協(xié)調(diào)障礙[14]，中風(fēng)后的本體感覺損傷嚴(yán)重影響了協(xié)調(diào)性。本體感覺的修復(fù)有利于姿勢(shì)控制，進(jìn)一步影響上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。太極拳“云手”動(dòng)作中前臂旋前、旋后，肩關(guān)節(jié)外展，腕關(guān)節(jié)背伸雙上肢非對(duì)稱配合共同運(yùn)動(dòng)，與神經(jīng)肌肉本體感覺促通技術(shù)動(dòng)作中對(duì)稱、雙側(cè)非對(duì)稱模式類似，這有利于本體感覺的恢復(fù)。太極拳“云手”動(dòng)作舒緩，由上而下地蓄養(yǎng)精神以達(dá)到全身放松的狀態(tài)，能夠緩解肌肉張力、有效改善中樞神經(jīng)的代償和重組能力，積極發(fā)揮主觀能動(dòng)性有利于本體感覺的輸入與強(qiáng)化[10,11]。沉肩墜肘，指松如戳地，兩臂微微內(nèi)合，涵胸拔背[8]，與腦卒中后的異常模式相反，因此可以糾正其錯(cuò)誤姿勢(shì)。重復(fù)、緩慢、有節(jié)奏的練習(xí)可以降低卒中患者的肌張力[12,15]。綜合這些文獻(xiàn)研究表明，太極拳“云手”運(yùn)動(dòng)具有動(dòng)作簡單、易于推廣、不受場地及器械設(shè)備限制且不需要專業(yè)治療師監(jiān)督，可恢復(fù)患者的上肢本體感覺，提高了上肢運(yùn)動(dòng)功能，改善上肢的協(xié)調(diào)性的優(yōu)點(diǎn)，但是研究樣本量較少且缺乏遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)，建議進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證及其生物作用機(jī)制研究，增加對(duì)遠(yuǎn)期療效效的評(píng)價(jià)。

2 太極拳“云手”改善卒中后平衡功能

腦卒中后大部分患者運(yùn)動(dòng)和步態(tài)活動(dòng)中存在平衡問題，急性期后平衡性功能障礙常持續(xù)存在，不僅限制一般功能，而且影響日常生活的參與[16]。平衡不良是導(dǎo)致腦卒中后患者跌倒的主要原因，因此康復(fù)治療的側(cè)重點(diǎn)是改善平衡功能。

太極拳“云手”作為太極拳的“母式”，為上肢、軀干、下肢的開合一體運(yùn)動(dòng)模式，通過諸如屈膝、身體下蹲、位置轉(zhuǎn)移及重心轉(zhuǎn)移的動(dòng)作來改善平衡控制水平[17,18]。太極拳“云手”對(duì)平衡能力的改善與FMA測(cè)量的運(yùn)動(dòng)功能變化不一致，說明太極拳運(yùn)手練習(xí)的效果與所訓(xùn)練的任務(wù)有關(guān)，即通過頭、體、移重來實(shí)現(xiàn)平衡能力。太極拳“云手”運(yùn)動(dòng)中，注重頭眼運(yùn)動(dòng)、軀干和四肢運(yùn)動(dòng)同步，需要頭部和身體方向的頻繁變化，這可能會(huì)導(dǎo)致視覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)更好地結(jié)合在一起來控制平衡。Xie 等的研究[19]采用BBS、SLST 評(píng)估平衡能力，結(jié)果太極拳“云手”訓(xùn)練組和平衡康復(fù)訓(xùn)練組兩組患者平衡能力皆有明顯改善，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此他們認(rèn)為雖然太極拳“云手”訓(xùn)練改善腦卒中患者平衡功能，但不足以說明效果優(yōu)于平衡訓(xùn)練組，需要更多的有效的臨床證據(jù)來驗(yàn)證太極拳“云手”訓(xùn)練的優(yōu)越性。Tao、伊仙瓊等的研究[16,17,20]將腦卒中患者隨機(jī)分為太極拳“云手”組和常規(guī)康復(fù)組干預(yù)8 周發(fā)現(xiàn)，BBS、TUGT 得分組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說明太極拳“云手”訓(xùn)練明顯提高腦卒中患者的平衡能力，且效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。太極拳“云手”可以通過與其它康復(fù)技術(shù)相結(jié)合來改善平衡功能，潘虹的研究[21]中將68 例腦卒中患者按1：1 隨機(jī)分為常規(guī)康復(fù)組和太極拳云手運(yùn)動(dòng)想象療法組，兩組在康復(fù)治療6周后BBS、FRT、TUGT評(píng)分值組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明太極拳“云手”結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法能夠有效改善腦卒中患者的平衡功能。龐明秀等[22]將80例腦卒中患者隨機(jī)平均分為常規(guī)組和太極云手結(jié)合平衡墊訓(xùn)練組，觀察兩組平衡功能，發(fā)現(xiàn)太極云手結(jié)合平衡墊訓(xùn)練組干預(yù)兩個(gè)月后評(píng)分高于常規(guī)組,說明太極拳“云手”與平衡墊結(jié)合來改善平衡功能療效是顯著的。綜合以上幾篇文獻(xiàn)研究，太極拳“云手”可以促進(jìn)腦卒中后平衡功能障礙的改善，可以作為一種平衡訓(xùn)練的替代方式在臨床康復(fù)中推廣使用。

3 太極拳“云手”改善卒中后下肢功能

腦卒中后50%～80%患者發(fā)病6個(gè)月后存在不同程度的下肢功能障礙，極大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)下肢伸肌張力增高、肌力下降及異常模式[23]：患側(cè)骨盆旋后，髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展，這就阻礙了患者的站立及行走，使患者需要借助輔具生活，導(dǎo)致日常生活能力下降，從而降低了社會(huì)參與度。

太極拳“云手”是一種靜態(tài)和動(dòng)態(tài)相結(jié)合的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，要求受試者將身體重心放在兩條腿上，全身肌肉、神經(jīng)和關(guān)節(jié)都被調(diào)動(dòng)起來，重復(fù)持續(xù)練習(xí)可以增強(qiáng)下肢的肌肉力量，這可能是太極拳能改善中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)功能的原因[19,24]。Zhu 等研究[25]通過生物力學(xué)發(fā)現(xiàn)太極拳的“云手”動(dòng)作具有下肢運(yùn)動(dòng)范圍廣、關(guān)節(jié)負(fù)荷增加緩慢、動(dòng)作過程中肌肉活動(dòng)強(qiáng)勁等特點(diǎn)。這些動(dòng)作適合腦卒中后下肢功能障礙的患者進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，以降低伸肌張力[26]、提高下肢肌力和活動(dòng)能力。太極拳“云手”訓(xùn)練中動(dòng)作要求屈膝、身體下蹲、位置轉(zhuǎn)移及重心轉(zhuǎn)移，能提高受試者的雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌、脛前肌的力量[27,28]。通過描述太極拳“云手”運(yùn)動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)特征以及生物力學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的活動(dòng)度明顯較小，柔和的步伐動(dòng)作和橫向的流暢運(yùn)動(dòng)有助于將膝關(guān)節(jié)的壓力降至最低，迫使臀部外展肌和內(nèi)收肌必須更加努力工作[29,30]。綜合上述文獻(xiàn)分析可以得出結(jié)論：太極拳“云手”可以改善腦卒中后患者的下肢功能障礙，具體表現(xiàn)為肌張力下降、肌力增加及關(guān)節(jié)靈活性增加等，為步行功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

4 太極拳“云手”改善卒中后步行步態(tài)

腦卒中后患者普遍存在特有的劃圈步態(tài)及異常步行模式，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻、足趾屈曲內(nèi)收，與健康人步態(tài)相比[31]，腦卒中患者在步態(tài)的時(shí)空參數(shù)上表現(xiàn)為：步長、跨步長、步頻、步速均減小，步寬增加。異常的步態(tài)及步行模式不利于行走且有礙姿勢(shì)體態(tài)的美觀，從而對(duì)日常生活造成不便，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。

太極拳“云手”訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)以軀干為核心的的螺旋對(duì)稱運(yùn)動(dòng)，軀干帶動(dòng)四肢，利用上肢及軀干的正常肌群帶動(dòng)下肢癱瘓肌群提高下肢肌肉的控制能力及穩(wěn)定性，從而改善腦卒中偏癱患者步態(tài)的穩(wěn)定性。楊明歌等研究[32]結(jié)果顯示太極拳“云手”訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，患者健側(cè)和患側(cè)的總支撐相所占比例降低，雙足支撐所占比例縮短，擺動(dòng)相所占比例增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明患者的支撐能力有所改善。王薌斌等研究[28]治療前后比較,常規(guī)康復(fù)組16 例受試者的步行時(shí)空參數(shù)僅步頻患/健比增加顯著（P＜0.05）；太極云手組14 例受試者的步行時(shí)空參數(shù)患側(cè)和健側(cè)總支撐相百分比均縮短（P＜0.05），患側(cè)和健側(cè)擺動(dòng)相百分比增加顯著（P＜0.05）；患側(cè)和健側(cè)的單足支撐期百分比增加顯著（P＜0.05）；健側(cè)的雙足支撐期百分比縮短顯著（P＜0.05），這些結(jié)果表明太極拳“云手”訓(xùn)練有助于縮短步行的兩側(cè)總支撐期，增加擺動(dòng)期百分比，使步態(tài)時(shí)相更接近正常比例，健患側(cè)單足支撐期也延長，同時(shí)健側(cè)雙足支撐期縮短，最后使行走的質(zhì)量和效率均有所提高。龐明秀等的研究[33]將60 例腦卒中偏癱患者實(shí)施為期12 周的太極"云手"訓(xùn)練，對(duì)比治療前后的步行時(shí)空參數(shù)發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練后患側(cè)步長、跨步長、步頻、總支撐相、擺動(dòng)相、單足支撐、步寬與訓(xùn)練前相比較,總支撐相、擺動(dòng)相、單足支撐差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明太極拳“云手”有助于改善總支撐相、擺動(dòng)相和單足支撐，其結(jié)論與王薌斌、楊明歌等研究[28,32-33]一致，但對(duì)步長、跨步長、步頻、步寬影響不明顯，揭示了太極拳“云手”對(duì)改善腦卒中后異常步態(tài)的功效尚不完美。因此，我們可以得出結(jié)論，太極拳“云手”運(yùn)動(dòng)通過運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)控制，可以提高步行效率和質(zhì)量，但對(duì)于步態(tài)需要尋找更為妥善的康復(fù)手段，值得在康復(fù)應(yīng)用中推廣。

5 討論

太極拳“云手”因其獨(dú)特的動(dòng)作模式，簡單易于模仿，臨床上可以在腦卒中Brunnstrom3 期以后的患者中得到推廣應(yīng)用，經(jīng)濟(jì)且有效。但在Brunnstrom1-3 期或運(yùn)動(dòng)功能差的患者中應(yīng)用太極拳“云手”成為眾研究者思考的問題。潘虹、章惠英等[21,34]將太極拳“云手”與運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合，讓患者大腦集中想象太極拳“云手”的動(dòng)作，無需切身操作，通過本體感覺的輸入與強(qiáng)化使大腦的神經(jīng)重塑與功能代償，進(jìn)而促進(jìn)軀體功能恢復(fù)。但這樣做需要患者有積極的主觀能動(dòng)性，且效果不如實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)。而在智能機(jī)器人的幫助下能夠提供被動(dòng)或輔助完成的動(dòng)作[35,36]，使患者在Brunnstrom1-3 期同樣能夠完成運(yùn)動(dòng)，比起運(yùn)動(dòng)想象療法更能激活本體感覺，改善軀體功能。但是目前尚且沒有報(bào)道有一臺(tái)智能機(jī)器人收稿能夠提供太極拳“云手”動(dòng)作模式，未來智能系統(tǒng)可以著眼于多關(guān)節(jié)復(fù)合運(yùn)動(dòng)軌跡模式為腦卒中患者帶來更大的效益。本文通過分析太極拳“云手”對(duì)腦卒中后患者的影響，可以得出結(jié)論太極拳“云手”重復(fù)持續(xù)地訓(xùn)練可以改善卒中后導(dǎo)致的平衡協(xié)調(diào)障礙、上肢功能障礙、下肢功能障礙及步行能力，經(jīng)濟(jì)、易行且有效，作為一種替代方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。