程 鳴，李 靜

（山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，山東 濟南 250014）

小兒推拿作為中醫(yī)學特色療法，具有悠久的歷史文化傳承，對于小兒疾病的預防與治療具有重大意義。小兒推拿下法屬于中醫(yī)治療八法之一，為一套次序有致的系統(tǒng)性操作方法，對于小兒積滯及以其為病機引發(fā)的各種疾病具有治療的特應性。筆者通過梳理相關內容，對小兒推拿下法進行研究與探討，以期古為今用，更好地服務于現(xiàn)代臨床。

1 推拿下法的理論來源及應用發(fā)展

下法的學術思想最早可追溯至《黃帝內經》：“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內”“結者散之，留者攻之”等。指邪在下焦者可用通泄的方法引邪從下竅而出；邪氣阻滯于中焦而生脹滿者，可施以疏通消導，使邪化解于內。對于邪氣結聚郁滯不行者，應予以消散攻逐。由此可見，下法實則屬于多種治法的交叉融合，不僅包括傳統(tǒng)意義上的蕩滌胃腸、通泄二便之下法，而且亦包含具有和解和疏散作用的和法及消堅散結、消積導滯的消法。如張從正言：“催生下乳、磨積逐水、破經泄氣，凡下行者，皆下法也”。其治因勢利導，不拘一術。

下法作為一個基本大法獨立出現(xiàn)始于漢代張仲景《傷寒雜病論》[1]，他把理論與實踐有機結合，使理法方藥聯(lián)系運用[2]，創(chuàng)立了如承氣湯、瀉心湯、茵陳蒿湯等諸多經方，發(fā)展了下法的臨床應用。金代張從正傳承并將下法廣泛應用于臨床[3]，著有《儒門事親》一書，審因辨證，創(chuàng)立禹功散、舟車丸等，使下法運用得到了進一步的發(fā)展。明代溫病大家吳又可長于用下法論治瘟疫，認為疫邪多易傳胃，必以下解為妥，在下法中又善于應用大黃，使下法有了新的發(fā)展。至今，下法的臨床應用更為廣泛，其相關實驗研究更是取得了豐碩的成果[4]。

清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中首次提出中醫(yī)治病八法：汗、吐、下、和、溫、清、補、消，是對前人應用中醫(yī)基本治法經驗的高度歸納與總結。推拿療法受中醫(yī)陰陽五行、藏象經絡理論指導，在歷代醫(yī)家不斷完善豐富臨床經驗的過程中，亦將八法立意融貫于推拿手法之中，以發(fā)揮其治療特性，恰如用藥。正如夏禹鑄在《幼科鐵鏡》中寫道：“寒熱溫平，藥之四性。推拿揉掐，性與藥同，用推即是用藥?！蓖颇弥路?，首載于明代醫(yī)家周于藩所作《小兒推拿秘訣》[5]，用于治療小兒傷乳傷食而致腹痛。清代張振鋆將周氏下法收錄于《厘正按摩要術》[6]立法專篇，加以介質配合操作，將其應用于食積及嘔吐之實吐（即為傷食吐）列證中，并評價說“此則妙在運動，因之消化而解矣”?？梢娫摲▽陲嬍撤e滯的治療具有針對性。

2 推拿下法的操作內容及臨床應用

手法是推拿治療取效的關鍵?！队卓仆颇妹貢穂7]26云：“左旋右揉，推拿掐運，諸穴手法，至妙至精，茍缺一穴，而眾穴不靈?！毕路ㄗ鳛橐惶淄暾牟僮鞒绦颍鋬热莅鄠€相互聯(lián)系的操作步驟，且講求一定的操作順序，各步驟相互協(xié)同，療效相互促進以達到整體最佳治療效應。因此，臨床應用下法時，需秉持嚴謹?shù)膽B(tài)度，并要求操作手法規(guī)范化。對下法的操作內容介紹如下。

2.1 操作內容

（1）患兒家屬抱小兒置于膝上，醫(yī)者于對面以兩手 著力久揉患兒胸腹，狀如搓衣；（2）掌摩神闕，向左向右順逆時針旋轉各摩36 次，共可旋轉至數(shù)百次；（3）分推腹陰陽數(shù)十次至百余次；（4）自胸口下推至臍下小腹并肚角等處數(shù)十次；（5）橫紋推向板門。

2.2 臨床應用

小兒為稚陰稚陽之體，其臟腑功能尚未發(fā)育完善，其病邪易壅滯，易虛易實，易寒易熱，傳變迅速，常宜下以疏利[8]。小兒本身具有“脾常不足”、“胃小且弱”的生理特點，若加之喂養(yǎng)不當，調護失宜則食而不化，多生積滯?！跋路礊a也”，以腹部為主要操作部位，意在宣通氣機，蕩滌積滯，對于小兒積滯及以其為病機引發(fā)的各種疾病具有治療的特應性。

因病有虛實寒熱之分，患兒年齡體質有大小強弱之別，故古籍中未言明手法之次數(shù)、時間及力度之大小。無字之處，更需醫(yī)者在臨證中細心體察，如此方能于紛繁復雜之病癥中，掌握具有個體化差異的治療標準。為了貼合臨床實際，醫(yī)者可根據(jù)具體情況調整體位、力量大小、操作次數(shù)及時間等可控因素，如年齡稍大患兒可令其平臥于治療床上進行操作，并適當延長治療時間，增加治療次數(shù)；年齡較小或膽怯哭鬧不配合患兒可令家長抱小兒背對醫(yī)者，醫(yī)者于其身后或身側進行治療操作，一次治療時間不宜過長，手法快速到位即可，以使患兒逐漸熟悉環(huán)境，適應推拿；對于體盛邪實者應適當增加手法力度，使力達病所以加強消食導滯之功；體虛邪滯者手法應輕柔緩和滲透，以鼓舞陽氣，使邪去而不傷正。張振鋆在《厘正按摩要術》[6]下法中采用了蔥姜湯加香麝少許作為推拿介質，臨床醫(yī)者亦可根據(jù)實際情況選用滑石粉等或不使用介質隔衣推拿。臨床應用須診斷明確，根據(jù)病證的陰、陽、寒、熱、虛、實來變換手法的補瀉，若有其他兼證，亦可隨后適當增加手法及穴位，不可拘泥，以致延誤病情。

3 推拿下法的作用機理簡析

3.1 受術部位的重要性

“下法”的操作部位涉及胸腹部及手部，以腹部為主?！鹅`樞·脹論》：“胸腹者，藏腑之郭也?！薄独逭茨σg》[6]28：“胸腹者，五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源，若預知其臟腑如何，則莫如診胸腹”。胸腹亦名心腹，位于人體正中部位，常用來比喻要害之處。內含心肺、肝膽、脾胃、大小腸等重要臟腑，含蓋了現(xiàn)代醫(yī)學所劃分的呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)。根據(jù)中醫(yī)天人相應理念，腹部在《易經》卦象中為坤卦屬土，為陰經交會之所，并通行了任脈、督脈、沖脈、帶脈等奇經，外以諸多募穴聯(lián)絡臟腑之氣，《靈樞·海論》云：“十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)?！薄端貑枴ふ{經論》：“五臟之道，皆出于經隧?！标U述了臟腑與經絡在生理上相互屬絡的密切聯(lián)系。因此通過推拿手法作用于胸腹部，可激發(fā)經穴之氣，進而調節(jié)五臟六腑之功能，達到治療疾病的目的。

胸腹部還分布眾多重要的腧穴?！独逭茨σg》[6]28-29：“診腹之要，以臍為先……是神氣之穴，為保生之根”；“臍通五臟，真神往來之門也，故名神闕。”臍又名神闕，為元神之門戶，《論衡·言毒》：“萬物之生，皆稟元氣?！痹獨鉃槿f物之本，亦為人身之本，臍下為人身元氣藏聚的重要之處[9]，具有培補元氣、調和陰陽的作用。此外還有可以調整人體周身氣機運轉的膻中穴、氣海穴；能夠健脾和胃、通降腑氣的上脘、中脘、下脘穴；位于胸腹交關，可寬胸寧心的巨闕；補益元氣、培腎固本的關元；位于臍之兩旁，促進胸腹之氣上下溝通的天樞穴。以及理氣消滯的肚角穴、健脾和胃的腹、分清別濁的丹田等小兒推拿特定穴。

“小兒百脈匯于兩掌?！毙和颇锰囟ㄑm在全身各部皆有分布，但以手部穴位居多[10]。《小兒推拿秘旨》[11]：“板門，在大指節(jié)下五分，治氣促，氣攻。板門推向橫紋，主吐；橫紋推向板門，主瀉?！薄缎和颇脧V意》[12]：“板門穴，揉之除氣吼，肚脹?！卑彘T穴可行氣導滯、止吐瀉。板門穴位于手掌大魚際平面，與胃經同在大魚際上，手太陰肺經循此而過，與足太陰脾經同氣相求，又與內八卦中能消化飲食的艮宮穴相合，因此通過手法作用于板門，亦可直接或間接刺激到多穴、多經，從而有效加強治療消化系統(tǒng)疾病的作用。

3.2 推拿手法的重要性

下法的操作涉及揉、摩、推等手法，或單用、或合用，皆可宣通氣血，調達臟腑。周于藩曰：“揉以和之，可以和氣血，活筋絡，而臟腑無閉塞之虞矣?！比喾梢允柰ń浗j、調和氣血，其要在于柔和而剛韌，其用在于以“柔克”制勝[13]。《幼科推拿秘書》[7]41言：“中脘，在心窩下，胃腑也……積食滯在此，左右揉，則積滯食悶即消化矣?！蹦Ψㄗ饔糜诟共烤哂薪∑⒑臀?、消積導滯的作用?！独逭茨σg》[6]45-51曰：“急摩為瀉，緩摩為補”；“摩丹田治食積氣滯”；“摩神闕治腹痛并治便結”。推法可以疏泄積滯，宣化壅塞：“由肚臍往小腹下推，則泄?！薄巴朴纱髾M紋至版門，能瀉。”明病之由，配之以穴，施之以法，開通閉塞，可使陰陽調。下法于“胸腹上下，或摩或揉，或搓或推等法，往來輕重，緩急得宜……”助臟腑之氣宣通，則食飲之積自然得以消導。

3.3 現(xiàn)代醫(yī)學對推拿作用機理的闡釋

現(xiàn)代醫(yī)學認為，通過揉腹一方面可直接作用于胃腸管腔，改變腹壓，使之發(fā)生形變及運動，增加腹部肌肉及胃腸平滑肌的血流量，加快胃腸蠕動速度來促進消化和排泄[14]，如通過摩腹可改變腹壓，并能協(xié)調和增強直腸復合運動，促進排便；另一方面，腹腔內含有豐富的具有感覺和傳導功能的神經，他們支配著腹腔的內臟器官，通過手法的良性刺激激活神經的傳導反射作用可增強胃腸等臟器的分泌功能，并能活躍淋巴系統(tǒng)，促進消化液的分泌，改善消化系統(tǒng)的功能，增強消化吸收能力[15]。大量實驗研究表明，推拿不僅能起到局部調節(jié)作用，還可以對全身各個組織、器官起到調節(jié)和促進作用，是一項整體療法，這也符合中醫(yī)的整體觀念[16]。

4 驗案舉隅

患兒，男，3 歲，2022 年2 月7 日初診，主訴：脘腹脹滿不適3 日。家長代訴患兒于春節(jié)期間飲食不規(guī)律，進食偏多偏雜后出現(xiàn)脘腹脹滿不適，食欲不振，夜臥不安，大便干結臭穢，小便黃，舌紅，苔黃膩，指紋紫滯。治則：消積導滯。推拿處方：（1）下法：①揉腹500 次；②摩神闕300 次；③分推腹陰陽200 次；④自胸口下推至臍下小腹并肚角等處100 次；⑤橫紋推向板門200 次。（2）配穴：①揉小天心200 次；②揉二馬100次；③捏脊5遍，重提脾胃俞、心俞、厥陰俞?；純河谕颇弥委煏r數(shù)次排出臭穢矢氣。囑其食清淡易消化食物，適量運動，如患兒無進食意愿家長不可強迫喂食。隔日復診：患兒腹脹減輕，食欲稍有好轉，眠好轉，大便前干后正常，小便調。照上方繼續(xù)推拿治療，經3 次推拿后痊愈。囑患兒家長規(guī)律喂養(yǎng)，飲食均衡，堅持運動。

按語：患兒發(fā)病3 日，就診前有飲食過多史，以脘腹脹滿、不思乳食為主要臨床表現(xiàn)，綜合兼證、舌象及指紋，辨證為乳食內積型積滯，尚為實證。飲食停滯胃腸，積而不化，氣滯不行，故脘腹脹滿不適；腑氣不通，濁氣壅塞，故不思乳食；積滯化熱傷陰，則小便色黃，大便干結。胃不和則臥不安，積熱上擾神明，故睡眠欠安。紛繁病癥，總由內傷乳食而引起，因此選用消積導滯之下法為主方，并配以清熱安神之小天心，滋陰補腎之二馬及調和周身氣血陰陽之捏脊，并重提脾胃俞、心俞、厥陰俞以加強健脾消導及安神清熱之力，助熱隨積滯而解，則心神復歸于清明。著重與家屬交待好飲食調護，助臟腑之氣恢復以及避免食復，并適當運動以通達脾氣。推拿治療與喂養(yǎng)調護的協(xié)同配合，是促使本病快速向愈的關鍵。

5 小結

小兒推拿下法傳承延續(xù)的有效性，主要體現(xiàn)在其由來已久的治法思想；蘊含著重要臟腑、經絡、穴位的受術部位；手法和經穴的治療效應等多方面。小兒推拿下法治療積滯總以消積導滯、健脾和胃為治療原則，辨證審因、標本兼顧，預后良好。隨著小兒積滯病的逐年多發(fā)，相比于其他療法，推拿下法在患兒依從性及安全性方面更具有相對優(yōu)勢。臨床療效明顯，有較大的理論價值及應用價值，值得推廣運用。