程坤璽，豐 哲，黃兆璘，胡 彪

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

四肢骨折是臨床比較常見、多發(fā)的疾病，在骨科領(lǐng)域中約占70%以上。據(jù)統(tǒng)計(jì)，最近幾年隨著交通運(yùn)輸、建筑等行業(yè)的發(fā)展及人口老齡化的增加，該病的發(fā)病率呈明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]。四肢骨折主因外來暴力或自身病理性損傷致骨連續(xù)性和完整性遭到部分或完全破壞，骨折后常合并局部血管、肌肉、神經(jīng)受損[3]，而最早最常出現(xiàn)的癥狀體征為肢體腫痛，直接影響患者的生活和工作，給患者心理和身體帶來負(fù)擔(dān)，目前臨床針對(duì)四肢骨折的治療方式很多，但無論何種途徑，肢體腫脹均不可避免，如需進(jìn)行手術(shù)者，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇又與腫脹程度密切相關(guān)，若腫脹未能及時(shí)處理或處理不當(dāng)，將會(huì)出現(xiàn)傷口感染、張力性水泡、手術(shù)難度增加、術(shù)后皮膚壞死、術(shù)后感染、筋膜間隔室綜合征等不良后果，影響骨折愈合及肢體功能恢復(fù)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重患者身心負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至可危及生命[4-6]。因此，對(duì)四肢骨折治療的關(guān)鍵步驟在于如何快速改善肢體的腫脹，是臨床工作者必須解決的一項(xiàng)難題。隨著近代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展及醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科技相結(jié)合，對(duì)四肢骨折后肢體腫脹的治療方式日漸增多，并取得了顯著的臨床療效[7]。本文就目前中西醫(yī)治療四肢骨折后肢體腫脹的臨床研究現(xiàn)狀及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行綜述，以期在本病的治療上提供有效參考及指導(dǎo)的同時(shí)思考其科研發(fā)展方向。

1 中西醫(yī)對(duì)骨折后肢體腫脹的認(rèn)識(shí)

1.1 西醫(yī)論述 骨折后肢體腫脹多由血管受損、通透性增高、血液外滲引起，機(jī)制較為復(fù)雜，如骨折后自我保護(hù)機(jī)制啟動(dòng)，機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)引起炎癥，釋放如組胺、前列腺素、緩激肽、5-羥色胺等炎癥因子與損傷產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物共同刺激游離末梢神經(jīng)可致疼痛[8]，機(jī)體又對(duì)疼痛產(chǎn)生反射引起肌肉保護(hù)性收縮，導(dǎo)致肌痙攣，壓迫血管、淋巴管從而回流受阻，引起血液循環(huán)障礙，血液停聚，致血管壁被動(dòng)性擴(kuò)張，血管通透性顯著升高，血液中的水、電解質(zhì)、蛋白等物質(zhì)滲透至組織間隙，并與機(jī)體產(chǎn)生免疫性反應(yīng)致血液中的炎癥細(xì)胞外泄，可加重水腫[9-10]。同時(shí)傷后局部組織處于缺氧狀態(tài)，組織細(xì)胞出現(xiàn)能量代謝障礙，產(chǎn)生活性自由基，加重對(duì)血管的損害，血管通透性升高，內(nèi)部成分外滲，也可誘發(fā)腫脹[11]。當(dāng)骨折發(fā)生在下肢時(shí)，由于下肢靜脈回流距離較遠(yuǎn)，傷后機(jī)體生理性泵作用減弱，靜脈回流障礙加劇，若伴瓣膜功能不全者，回流則更為困難，腫脹進(jìn)一步加重[12]。另外，骨折后肢體處于長(zhǎng)期制動(dòng)狀態(tài)，血液和淋巴液回流速度受到影響，同樣增加肢體腫脹水平，若對(duì)此未進(jìn)行及時(shí)有效的處理，將會(huì)影響骨折愈合及發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重可危及生命，故應(yīng)盡早消除肢體腫脹。

1.2 中醫(yī)論述 中醫(yī)多將本病歸于“水腫”“瘀血”范疇，骨折后筋脈損傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不暢，血不循經(jīng)，津液外泄，停于肌肉腠理致水液停滯不行，致肢體腫脹[13]。縱觀祖國(guó)醫(yī)學(xué)，對(duì)骨折后的肢體腫脹也早有記載，雖肢體形腫于外，但病機(jī)總歸氣滯血瘀，其中“瘀”為導(dǎo)致腫脹、疼痛的關(guān)鍵，如《普濟(jì)方·折傷門》所言：“若因傷折，血?jiǎng)咏?jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫脹，為脹?！薄峨s病源流犀燭》記載：“跌撲閃挫，猝然身受，氣血俱傷病也。”骨斷筋傷，血脈受損，經(jīng)脈閉阻，氣血津液不行，則為腫為痛；《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》述：“形傷腫，氣傷痛，氣血俱敗故為腫為痛?！睔鈧麆t為痛；血有形，形傷則為腫，氣原本無形，氣機(jī)郁滯則停聚于局部，雖聚似有形但實(shí)無質(zhì)，而損傷之處，氣機(jī)常不通，氣為血之帥，氣滯生血瘀，經(jīng)脈瘀滯不通，水液停聚，則生腫痛[14]。

2 骨折后肢體腫脹的處理

2.1 西醫(yī)處理 據(jù)多篇文獻(xiàn)表明，目前對(duì)四肢閉合性骨折肢體腫脹的有效治療方式很多，但大多以非中醫(yī)手段為主，常規(guī)處理運(yùn)用物理手段如局部冰敷、患肢抬高制動(dòng)、現(xiàn)代儀器等，然后使用藥物如甘露醇、七葉皂苷鈉進(jìn)行脫水利尿消腫，雙氯芬酸鈉、艾瑞昔布消炎止痛等[15]。葉繼紅等[16]將對(duì)照組45例脛腓骨骨折后肢體腫脹患者予常規(guī)方案加甘露醇治療，治療組45 例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用七葉皂苷鈉（SA），結(jié)果提示兩組患者經(jīng)治療后腫脹均能得到改善，而且甘露醇聯(lián)合SA 在總有效率及抗炎、抗?jié)B出、改善微循環(huán)及增加靜脈張力等方面效果更佳，并且消腫時(shí)間更短，不良反應(yīng)率更低。羅瑤等[17]將60 例閉合性脛腓骨骨折術(shù)前肢體腫脹患者分為兩組各30 例，分別采用間歇式氣動(dòng)壓力治療聯(lián)合冰敷與單純冰敷進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示兩組在消腫方面均令人滿意，但聯(lián)合組較單純冰敷組在緩解患肢腫脹、減輕疼痛程度、改善睡眠質(zhì)量方面效果更為明顯。孫曉偉等[18]在閉合性肘關(guān)節(jié)骨折并軟組織損傷的不同節(jié)點(diǎn)選用冰敷的處理研究中表明，在損傷后盡早使用冰敷在消腫效率及減輕疼痛程度方面療效更佳，且最好能在傷后18h 內(nèi)對(duì)患肢進(jìn)行冰敷。張謹(jǐn)?shù)萚19]采用低溫沖擊療法（低溫沖擊鎮(zhèn)痛儀）對(duì)比常規(guī)治療（冰敷、制動(dòng)、抬高患肢），分別治療1、2、3 天后皮膚皺褶率較對(duì)照組高且足踝周徑差值更大（P＜0.05）。黃玉宏[20]治療閉合性小腿骨折術(shù)前腫脹，在常規(guī)消腫基礎(chǔ)上采用徒手淋巴引流處理后小腿腫脹程度及疼痛程度均優(yōu)于對(duì)照組。張啟富等[21]采用負(fù)壓吸引儀對(duì)閉合性小腿骨折肢體腫脹的淋巴液進(jìn)行吸引治療可快速消除肢體腫脹，縮短術(shù)前等待時(shí)間。上述方法經(jīng)臨床反復(fù)應(yīng)用療效已取得多方面認(rèn)可，但仍存在限制，如冰敷存在時(shí)間限制、藥物具有不良反應(yīng)如甘露醇致水電解質(zhì)紊亂、七葉皂苷鈉致靜脈炎等[22-23]、儀器使用費(fèi)用昂貴、抬高患肢需長(zhǎng)期臥床可致循環(huán)障礙及并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓形成（DⅤT）等[24]。

2.2 中醫(yī)處理 骨折后肢體雖形腫于外，但病機(jī)總歸氣滯血瘀，《素問》記載“血為氣之母，氣為血之帥”“氣傷痛，血傷腫”，氣血相互為用，雖總歸氣滯血瘀，但病理產(chǎn)物既有瘀血又有水濕，故對(duì)骨折后肢體腫脹的治療多以活血化瘀、行氣止痛、利水消腫為主[25]，又可根據(jù)全身情況辨證論治，加減用藥。隨著中醫(yī)藥幾千年來的發(fā)展，對(duì)于骨折后肢體腫脹前人的總結(jié)及科技的創(chuàng)新，中醫(yī)藥治療方式有中藥湯劑、散劑、膏藥、外敷、熏洗及中藥新劑型等。張懿等[26]在常規(guī)治療（石膏固定、甘露醇注射液、地奧司明片）基礎(chǔ)上內(nèi)服自制活血祛瘀消腫湯（桃仁、紅花、雞血藤、牛膝、當(dāng)歸、生地黃、丹參、川芎、伸筋草、地鱉蟲、澤瀉）治療跟骨骨折術(shù)前腫脹，10天后結(jié)果顯示中藥組踝關(guān)節(jié)腫脹度及ⅤAS 評(píng)分顯著降低，總有效率達(dá)93.3%。白建[27]用五苓散聯(lián)合桃紅四物湯治療老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后疼痛腫脹，對(duì)照組常規(guī)予抗炎、消腫、抗血栓治療，中藥組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用五苓散和桃紅四物湯，治療14 天后結(jié)果顯示中藥組對(duì)腫脹的消退作用顯著優(yōu)于對(duì)照組，在降低血清D-二聚體、CTX-Ⅰ、PⅠNP 水平作用上顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。陳瑞芝等[28]采用桃紅利水湯口服治療下肢骨折術(shù)后疼痛、腫脹研究中發(fā)現(xiàn)中藥組在各時(shí)段疼痛、腫脹度均比對(duì)照組低，疼痛緩解和腫脹消退時(shí)間均更短，并且DⅤT 發(fā)生率也更低。周琴等[29]在使用甘露醇、七葉皂苷鈉常規(guī)治療手法上加用治傷三黃酊外敷治療橈骨遠(yuǎn)端骨折夾板固定后腫脹周徑差及總有效率差異明顯（P＜0.05），臨床療效顯著。萬芳丹[30]在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后第5 天采用紅外線微波照射基礎(chǔ)上加用中藥塌漬（紅花、延胡索、血通、白芷、牛膝等），治療7 天后觀察組總有效率高，腫脹、疼痛消退時(shí)間更短（P＜0.05），可提高臨床療效。李鵬等[31]采用何氏消腫止痛膏（川芎、當(dāng)歸、茜草、青皮、紅花、麻黃、冰片）治療Pilon骨折術(shù)前腫脹，分別治療48h、96h 后膏藥組腫脹日平均消退率較對(duì)照組更高，且能顯著降低血清ⅠL-6、CRP 水平，可有效減輕局部炎癥反應(yīng)，快速消腫、縮短術(shù)前等待時(shí)間。鄭輝林[32]對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后踝部腫脹患者進(jìn)行洗舒筋湯熏洗，發(fā)現(xiàn)中藥熏洗可有效緩解踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后踝部腫脹并能提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2.3 中西醫(yī)綜合處理 任磊等[33]在140 例四肢骨折后急性腫脹患者中采用補(bǔ)腎接骨湯（補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、自然銅、黃芪、丹參、乳香、沒藥、甘草）內(nèi)服聯(lián)合藥物外敷（雙氯芬酸二乙胺乳膠劑），治療7天后與雙氯芬酸二乙胺乳膠劑劑外敷組比較，聯(lián)合組在降低腫脹、疼痛療效上更佳，并在血流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、血小板凝聚率）及炎癥指標(biāo)（TNF-α、TL-1β、ⅠL-8）治療后水平較外敷組更低?？走h(yuǎn)榮等[34]對(duì)骨折早期腫脹患者采用冰敷及冰敷聯(lián)合四黃散（酒黃芩20g、黃柏20g、大黃20g、黃連20g）涂擦進(jìn)行對(duì)比研究，治療72h后結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率為96%，顯著高于冰敷組，且治療1天、7天、14 天后聯(lián)合組在ⅤAS、腫脹指數(shù)、滿意度方面均優(yōu)于冰敷組（P＜0.05），兩種方式聯(lián)合可有效消除腫脹，加速患者康復(fù)進(jìn)程。王甜甜等[35]在134 例跟骨骨折術(shù)后腫脹患者中應(yīng)用活血化瘀湯聯(lián)合患肢抬高及靜滴甘露醇，結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率為97.01%，高于對(duì)照組（P＜0.05），首次皮紋出現(xiàn)時(shí)間、腫痛消退時(shí)間均比對(duì)照組短，且經(jīng)治療后兩組對(duì)比聯(lián)合組全血黏度、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原水平均低于對(duì)照組，同時(shí)皮膚并發(fā)癥發(fā)生率為2.99%低于對(duì)照組17.91%，得出中藥聯(lián)合西醫(yī)抬高患者及靜滴甘露醇的方式可進(jìn)一步加快腫脹消退，減少并發(fā)癥及改善血流變學(xué)狀態(tài)的結(jié)論。王春煜等[36]采用中藥熏蒸（桃仁15g、熟地黃15g、當(dāng)歸15g、茯苓15g、紅花10g、白芍10g、川芎10g、澤瀉10g、乳香10g）聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)（制動(dòng)、抬高、冰敷、甘露醇、依托考昔片）治療四肢骨折術(shù)后腫脹15天后，聯(lián)合組總有效率及改善患者腫脹、疼痛效果更為顯著（P＜0.05）。黎賢發(fā)[37]將160 例脛腓骨骨折術(shù)前腫脹患者分為四組（A：甘露醇+冷療組；B：甘露醇+益氣活血膏方；C：甘露醇+益氣活血膏方+冷療組；D：?jiǎn)渭兏事洞冀M），從顯效層面比較，C 組的臨床療效更佳（P＜0.05），在降低炎癥指標(biāo)方面效果更顯著，經(jīng)多指標(biāo)對(duì)比顯示中藥膏方聯(lián)合冷療在治療創(chuàng)傷后術(shù)前軟組織腫脹方面值得臨床運(yùn)用。

3 結(jié)語

四肢骨折后肢體腫脹是目前臨床上必須及時(shí)正確處理的一項(xiàng)難題，在此方面諸多治療方式中雖西醫(yī)常規(guī)處理方法可取得不錯(cuò)的療效，但由于藥物副作用、費(fèi)用昂貴、患者配合度差別等方面影響，臨床療效也因此大打折扣。而隨著關(guān)于傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療骨折后腫脹的研究增多，中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)處理方式治療骨折后腫脹的臨床使用也越來越多，臨床療效也逐漸浮現(xiàn)。中醫(yī)藥不僅具有制作簡(jiǎn)單、使用方便、價(jià)格低廉、副作用小且療效持久的特點(diǎn)，而且能圍繞氣滯血瘀的病因病機(jī)，從全身情況出發(fā)分析患者病情，解決腫脹疼痛，且可緩解患者處于疾病中的焦慮，還能彌補(bǔ)西醫(yī)消腫抗炎止痛藥物使用過程中存在的不良反應(yīng)弊端；而在現(xiàn)處理四肢骨折術(shù)前術(shù)后肢體腫脹的方式中，在常規(guī)西醫(yī)處理基礎(chǔ)上加用中醫(yī)中藥輔助治療方式效果尤為明顯，逐漸為臨床所采用。但通過檢索近期文獻(xiàn)，中醫(yī)藥治療此類疾病的研究仍存在一些問題，如缺少客觀的依據(jù)來支撐中醫(yī)藥治療的有效性及準(zhǔn)確性、研究方面主要以臨床觀察研究為主，缺乏其機(jī)制研究、部分試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案存在問題，如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)置、未進(jìn)行后期隨訪、綜合療法較單一療法效果顯著，而臨床中如何選擇最優(yōu)方案無明確的指導(dǎo)。

總而言之，在發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色治療骨折后肢體腫脹的同時(shí)，還需要對(duì)其機(jī)制進(jìn)行更規(guī)范、客觀、量化的評(píng)價(jià)及優(yōu)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)等，便于尋求更安全、簡(jiǎn)易、實(shí)用、有效的治療方案。