顧凌瀾 許偉民

骨外尤文氏肉瘤（extraskeletal Ewing’s sarcoma,EES）是一種少見的軟組織惡性小圓細(xì)胞腫瘤，來源于神經(jīng)外胚層，由于其與骨尤文氏肉瘤鏡下形態(tài)學(xué)、超微結(jié)構(gòu)相似以及染色體變異相同，因此其相當(dāng)于骨尤文氏肉瘤的特殊表現(xiàn)形式，臨床上十分罕見。由于該病在術(shù)前均缺乏明確的組織病理學(xué)診斷，故該病的誤診率非常高[1]，國內(nèi)更有報(bào)道骨外尤文氏肉瘤的術(shù)前診斷明確率為零[2]。本文報(bào)道了一例病變局限在鼻腔內(nèi)而未侵犯鼻竇的骨外尤文氏肉瘤，該患者未行術(shù)前活檢，且未行術(shù)中冰凍，因而誤診為鼻腔出血性息肉。

1 臨床資料

患者，女，34 歲，產(chǎn)后4 月。無明顯誘因逐漸出現(xiàn)左側(cè)鼻腔通氣不暢半月，伴有少量粘膿涕，擤鼻涕后左側(cè)鼻腔少量出血，擬診斷：左側(cè)鼻腔新生物（出血性息肉？）。病程中無嗅覺減退，無面部麻木、畸形，無頭痛頭脹，無視物模糊?；颊咦栽V于2004年、2006 年曾因“左鼻息肉”各行鼻腔手術(shù)一次，術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)，具體不詳。該患者無慢性疾病史，無家族遺傳病史，無其他手術(shù)外傷史。此次術(shù)前副鼻竇CT 示（見圖1）：左側(cè)鼻腔軟組織密度影，左側(cè)鼻腔占位（息肉可能），左側(cè)上頜竇黏膜輕度增厚，無周圍骨質(zhì)破壞與吸收。其余術(shù)前各項(xiàng)檢查均未見明顯異常。故于入院后在局麻＋神經(jīng)阻滯麻醉下行左側(cè)鼻腔腫物摘除術(shù)。術(shù)中見左側(cè)總鼻道內(nèi)暗紅色腫物，表面光滑，質(zhì)地酥脆，觸之易出血，基底部位于左側(cè)中鼻甲后緣附著處，左側(cè)鉤突輕度肥大，上頜竇內(nèi)粘膜光滑。術(shù)中完整摘除腫物，并切除腫物基底部附著區(qū)的部分中鼻甲，切除鉤突，開放上頜竇。術(shù)后病理示：無包膜不規(guī)則腫塊，質(zhì)軟，灰白色，3cm×2.5cm×2cm。腫瘤組織由緊密成片或呈小葉狀分布的小圓細(xì)胞組成，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核膜清晰，核染色質(zhì)細(xì)致、均勻，核分裂像易見，免疫組化顯示CD99 強(qiáng)陽性表達(dá)（見圖2），符合小圓細(xì)胞惡性腫瘤，結(jié)合免疫CD99、VIM 陽性表達(dá)，骨外尤文氏肉瘤或外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤可能性大。經(jīng)復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科會(huì)診，確診為骨外尤文氏肉瘤，免疫組化：CD99＋＋＋，Syn＋，AE1/AE3－，F(xiàn)LT1－，Ki67：30%。分子FISH 檢測t（22q12）：（＋），即有EWSR1 基因相關(guān)易位。故于病理明確后即轉(zhuǎn)復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步診治，檢查未見明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)侵犯，故予以VCD 方案（長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺）化療4 療程，并繼以放療（能量6MV、腫瘤量6000、30 次），再以VCD 方案化療4 療程?；颊唠S訪3 年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。最后一次電話隨訪，該患者已回老家，且因家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，后未再至上海市腫瘤醫(yī)院隨訪復(fù)診，但自覺無不適。

圖1 CT：(a)(b)水平位；(c)(d)冠狀位

圖2 病理：(a)HE 染色，400×；(b)CD99 免疫組化，400×；(c)Ki67 免疫組化，400×；(d)CK 免疫組化，200×

討論

骨外尤文氏肉瘤最早由Tefft 等于1969 年描述，并于1975 年由Angervall 命名，屬于尤文氏肉瘤家族腫瘤（NSFT），至此ESS 開始作為一種獨(dú)立的疾病被認(rèn)識(shí)，占所有NSFT 的6%～47%[3]。該病發(fā)生率極低，多發(fā)于兒童及青少年，但較骨尤文氏肉瘤發(fā)病年齡大，男性稍多見，平均年齡20 歲[4]，多發(fā)生于四肢遠(yuǎn)端、脊柱旁、盆腔、胸腔及消化道等部位[5]，頭頸部罕見，僅為2%～7%[6]，而單純局限于鼻腔未侵犯鼻竇者文獻(xiàn)上報(bào)道更少。

EES 起病急，病程短，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期癥狀多不明顯，為生長迅速、無痛性深部軟組織腫塊。次之癥狀是出血，腫塊達(dá)到一定程度可發(fā)生組織內(nèi)壞死、出血。由于鼻腔內(nèi)生長范圍有限，且鼻腔血供豐富，故該患者由腫物引起的鼻塞及出血癥狀都相對較早。影像學(xué)表現(xiàn)亦無特異性，CT 主要顯示占位性病變，多因出血壞死而顯示密度不均, 偶爾在腫塊中心出現(xiàn)密度減低區(qū)域[7]。MRI 示腫塊T1信號(hào)較肌肉信號(hào)低或等信號(hào)，T2 呈稍高信號(hào)，強(qiáng)化不均勻，但也可表現(xiàn)為在T1 和T2 呈等信號(hào)，均勻強(qiáng)化[8]。本例患者由于發(fā)現(xiàn)尚早，CT 檢查未見明顯骨質(zhì)破壞，腫塊內(nèi)可能存在出血及壞死，因此表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊。對該病的診斷主要依靠病理檢查，通過光鏡的基本形態(tài)、免疫組化的特殊表達(dá)、RT-PCR 等染色體檢查可明確診斷。然而通過針穿刺活檢等技術(shù)由于獲取的組織太小，增加了誤診率及不確定性，故阻礙了進(jìn)一步的分子病理學(xué)研究[9]。故此病術(shù)前診斷明確率極低，發(fā)生于頭頸部者常被誤診為癌或淋巴瘤[10]。并且，由于鼻腔內(nèi)特殊的解剖局限性，需要保留必要的器官及基本的外觀，局部廣泛切除、無瘤邊緣的要求很難達(dá)到[10，11]，故發(fā)于頭頸部的尤文氏肉瘤給治療帶來了特殊的挑戰(zhàn)。

該患者為一34 歲女性患者，既往有患側(cè)鼻腔“鼻息肉”手術(shù)史兩次，檢查見鼻腔內(nèi)暗紅色光滑息肉樣組織，CT 檢查見腫物局限于鼻腔內(nèi)，除上頜竇內(nèi)輕度粘膜增厚外，鼻竇內(nèi)未見異常，未有骨質(zhì)侵犯，故結(jié)合患者既往病史及術(shù)前檢查，簡單的考慮為良性鼻腔腫瘤、息肉復(fù)發(fā)可能性大，術(shù)前未進(jìn)一步行增強(qiáng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查，未行術(shù)前活檢明確診斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)新生物組織質(zhì)地酥脆，觸之易出血，故對鼻息肉診斷產(chǎn)生懷疑，但未行術(shù)中冰凍，在切除新生物后，對其基底部附著于中鼻甲根部區(qū)域行部分切除。患者單側(cè)鼻腔腫物，病史中伴有涕中帶血的癥狀，就應(yīng)該考慮到腫瘤的可能。如果CT 結(jié)合MRI 提示病變范圍廣泛，即應(yīng)該術(shù)前取活檢，明確診斷，再確定治療方案。該患者因病變范圍相對較小，CT 提示病變范圍能夠經(jīng)內(nèi)鏡完整切除，可以直接手術(shù)，但術(shù)中應(yīng)送冰凍。根據(jù)冰凍結(jié)果及病變范圍確定是否全切腫瘤，還是終止手術(shù)。

由于慢性鼻竇炎、鼻息肉為耳鼻喉科十分常見的疾病，術(shù)前擬診常以臨床表現(xiàn)、體征、鼻竇CT 為依據(jù)，病理活檢確診常被忽視，然而術(shù)后的病理診斷與術(shù)前臨床診斷不相符者屢見不鮮，故其治療方案在術(shù)前評(píng)估上有一定的不足。對于骨外尤文氏肉瘤在鼻腔的發(fā)病鮮少，且患者發(fā)病年齡偏大，故我們在該患者的術(shù)前診斷中思慮不全，對術(shù)前的“鼻息肉”診斷有疑問時(shí)沒有進(jìn)一步活檢病理明確，在術(shù)中有疑慮時(shí)未及時(shí)行術(shù)中冰凍，這是誤診的主要原因。因此需從本病例中吸取教訓(xùn)，在診斷上開闊思路，不局限于體征及既往相關(guān)手術(shù)史，以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，確定盡可能完善的治療方案。