陳 菲 華 莎 蘇曉娟 馬廉亭

硬脊膜外動(dòng)靜脈瘺（spinal epidural arteriovenous fistula，SEDAVF）是一種比較罕見(jiàn)的脊髓血管病[1，2]，診斷難度大，容易誤診、漏診[2，3]。選擇性脊髓血管造影是診斷SDAVF 的金標(biāo)準(zhǔn)，早期確診，及時(shí)治療能有效改善脊髓功能?，F(xiàn)將外院未明確診斷致長(zhǎng)期未正確診治而在我院明確診斷的3 例SEDAVF的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例資料

病例1：31歲男性，因進(jìn)行性雙下肢無(wú)力伴大小便功能障礙3年余入院。外院按“脊髓炎”行激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療2 年余無(wú)效，2 次脊髓血管造影檢查未確診。入院體格檢查：雙下肢肌力0級(jí)，肌張力增高；雙上肢肌力3級(jí)，肌張力正常；胸8平面以下淺感覺(jué)減退；大小便無(wú)法自行排出。入院后行選擇性脊髓動(dòng)脈造影，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)檢查，對(duì)可疑的胸5～6椎體節(jié)段延長(zhǎng)造影時(shí)間至25～26 s，在胸5 椎體節(jié)段見(jiàn)造影劑漸漸濃縮呈靜脈湖樣，并有引流靜脈向顱內(nèi)、腰骶段回流。結(jié)合病史、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及DSA 表現(xiàn)診斷為SEDAVF。行栓塞治療及胸5～6 椎體節(jié)段手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜外有大量深紅色的異常血管團(tuán)。術(shù)后3周，左下肢肌力從0級(jí)恢復(fù)到2級(jí)，感覺(jué)平面從胸8下降至胸12平面，大小便恢復(fù)正常。此病例誤診時(shí)間3年多，考慮脊髓已經(jīng)軟化，因此神經(jīng)功能尤其是運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不理想。

病例2：55 歲男性，因雙側(cè)下肢乏力3 年逐漸加重伴小便失禁4 個(gè)月入院。既往腰椎間盤(pán)突出癥，行小針刀治療病史。入院體格檢查：左側(cè)下肢近端肌力4-級(jí)、遠(yuǎn)端肌力3-級(jí)，右側(cè)下肢近端肌力3級(jí)、遠(yuǎn)端肌力3-級(jí)；臍平面以下淺感覺(jué)減退，深感覺(jué)正常；小便失禁，大便正常。外院MRI T2像顯示T5～L1 脊髓前后呈高信號(hào)，脊髓背側(cè)可見(jiàn)血管呈點(diǎn)狀、蟲(chóng)蝕樣流空影。我院選擇性脊髓動(dòng)脈造影示：雙側(cè)L4動(dòng)脈及左側(cè)L3動(dòng)脈供血，于L4水平形成一擴(kuò)張靜脈湖，引流靜脈向胸腰段雙向引流，于脊髓背側(cè)及腹側(cè)均可見(jiàn)迂曲引流靜脈。采用ONYX 膠僅僅能封堵L4供血?jiǎng)用}，瘺口及引流靜脈仍可顯影。遂行顯微手術(shù)灼閉瘺口，雙極電凝燒灼硬脊膜外擴(kuò)張迀曲的靜脈叢血管。術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)，但術(shù)后7 d雙下肢肌力突然下降至0 級(jí)，復(fù)查脊髓MRI T2像示脊髓內(nèi)高信號(hào)節(jié)段較前增加、脊髓背側(cè)及腹側(cè)均可見(jiàn)血管流空影，急診左側(cè)腰3動(dòng)脈造影見(jiàn)L4水平靜脈湖、引流靜脈向胸腰段引流、脊髓背側(cè)及腹側(cè)可見(jiàn)迂曲引流靜脈，將Marathon 微導(dǎo)管至L4 水平靜脈湖處，注入18%ONYX膠封堵瘺口及供血?jiǎng)用}。術(shù)后雙下肢肌力立刻恢復(fù)至1 級(jí)，術(shù)后復(fù)查MRI 顯示脊髓水腫減退，術(shù)后6 個(gè)月雙下肢肌力恢復(fù)至4 級(jí)，大小便正常。術(shù)后2年，雙下肢肌力恢復(fù)至5級(jí)。此例病人為椎管內(nèi)多支動(dòng)脈供血的SEDAVF，病史長(zhǎng)達(dá)3 年，但臨床癥狀相對(duì)較輕，因此術(shù)后恢復(fù)比較理想。

病例3：67歲男性，因排尿困難1年、加重伴小便無(wú)法自解10 d入院。外院泌尿外科就診，考慮“前列腺肥大”行尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后有譫妄、雙下肢截癱。入院MRI檢查示頸6至脊髓圓錐后方異常信號(hào)，伴胸8 至脊髓圓錐水腫。選擇性脊髓動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀頸干有一根髓動(dòng)脈向頸6椎體節(jié)段供血并出現(xiàn)異常血管團(tuán)，3D-DSA及4D-DSA示除異常血管團(tuán)外并有大量引流靜脈向胸腰段引流?？紤]為頸6椎體節(jié)段SEDAVF，并主要向硬脊膜下脊髓靜脈引流。顯微手術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸6節(jié)段硬脊膜外有大量紫紅色異常血管團(tuán)，完全電灼；切開(kāi)硬脊膜見(jiàn)血管團(tuán)有一只粗大的引流靜脈穿過(guò)硬脊膜向脊髓靜脈引流，引起脊髓靜脈高壓綜合征。術(shù)后逐漸恢復(fù)排尿感覺(jué)，大便正常。本例誤診的原因考慮醫(yī)生缺乏對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查定位診斷，只考慮前列腺肥大是造成小便困難的原因，缺乏對(duì)脊髓血管病的相關(guān)認(rèn)識(shí)。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 完善護(hù)理評(píng)估 術(shù)前進(jìn)行全面整體評(píng)估，了解起病時(shí)間、主要癥狀及伴隨癥狀，有無(wú)誘因、癥狀加劇和緩解的因素或規(guī)律性等。既往有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等，有無(wú)外傷、手術(shù)、感染。重點(diǎn)觀察病人感覺(jué)障礙平面是否上升，下肢肌力、肌張力有無(wú)改變，如出現(xiàn)變化，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.1.2 掌握相應(yīng)的評(píng)估技能 包括Barthel指數(shù)評(píng)定量表、壓瘡評(píng)估量表（如Norton、Braden、Waterlow）、肌力評(píng)估量表、Morse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、疼痛評(píng)估量表（如VAS評(píng)分法、NRS評(píng)分法）、深靜脈血栓形成評(píng)估表等，應(yīng)掌握各類(lèi)評(píng)估量表的運(yùn)用及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，為病人進(jìn)行連續(xù)、全程的護(hù)理評(píng)估，特別是手術(shù)前后、病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)評(píng)估。評(píng)估應(yīng)有針對(duì)性，在不同階段有不同的評(píng)估重點(diǎn)與內(nèi)容。

2.1.3 全面評(píng)估脊髓功能①運(yùn)動(dòng)功能，主要評(píng)估肌力、肌張力、運(yùn)動(dòng)損傷平面及行走情況等，根據(jù)身體兩側(cè)具有3 級(jí)及以上肌力的最低關(guān)鍵肌進(jìn)行確定。②感覺(jué)及感覺(jué)障礙平面，通過(guò)感覺(jué)平面的28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行檢查，根據(jù)身體兩側(cè)具有正常針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)的最低脊髓節(jié)段進(jìn)行確定，有無(wú)反復(fù)發(fā)作；疼痛的部位、性質(zhì)、程度；有無(wú)感覺(jué)障礙、有無(wú)肢體麻木等感覺(jué)異常。③括約肌功能評(píng)估，包括膀胱括約肌、肛門(mén)括約肌，觀察有無(wú)尿潴留、尿失禁、排便障礙。

本文病例病程長(zhǎng)短不一，均有不同程度的肌力、肌張力減退、大小便功能障礙及感覺(jué)障礙平面上升，因長(zhǎng)時(shí)間誤診，導(dǎo)致脊髓功能受到不程度的損害，根據(jù)以上評(píng)估內(nèi)容及各種癥狀進(jìn)行護(hù)理，以達(dá)到緩解癥狀、調(diào)整狀態(tài)、樹(shù)立信心、使其更好的配合術(shù)前檢查和介入治療[4]。

2.1.4 術(shù)前訓(xùn)練①床上大小便訓(xùn)練，術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)床上使用便器，減少術(shù)后不習(xí)慣床上大小便引起的排尿、排便困難。②專(zhuān)科臥位訓(xùn)練，為減輕術(shù)后傷口局部的張力，術(shù)前3 d開(kāi)始俯臥位訓(xùn)練；俯臥時(shí)，頭偏向一側(cè)，同側(cè)下肢屈曲，同側(cè)腹部可放軟枕，每天2～3 次，每次20～30 min，適應(yīng)后逐漸延長(zhǎng)時(shí)間。③呼吸訓(xùn)練，術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練，有助于改善肺功能，提高對(duì)手術(shù)的耐受性；練習(xí)腹式呼吸和縮唇呼吸，能有效加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，提高通氣量，減少耗氧量，改善呼吸功能，增加活動(dòng)耐力。

2.2 術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測(cè)要點(diǎn) 嚴(yán)密觀察病人生命體征、意識(shí)、瞳孔；保持引流管通暢，妥善固定引流管并觀察傷口及引流管的情況；重點(diǎn)觀察肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌力情況，并與術(shù)前比較。

2.2.2 體位管理 介入術(shù)后一般術(shù)肢制動(dòng)24 h，翻身時(shí)應(yīng)保持術(shù)肢髖關(guān)節(jié)伸直。麻醉未清醒前，常規(guī)采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。清醒后，可適當(dāng)變化體位，每2小時(shí)翻身1次；采用軸線翻身，翻身時(shí)應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊椎的正確生理彎曲，避免由于軀干扭曲，加重脊髓損傷。

2.2.3 穿刺點(diǎn)護(hù)理 介入術(shù)后局部穿刺傷口較小，術(shù)后一般進(jìn)行局部壓迫止血；開(kāi)放手術(shù)早期需要密切觀察敷料有無(wú)滲血、滲液等情況，引流管避免受壓、扭曲、打折，以免影響引流。早期保護(hù)傷口不受污染，后期觀察傷口愈合情況。

2.2.4 手術(shù)并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.2.4.1 介入術(shù)后并發(fā)癥①穿刺部位血腫，臨床最為多見(jiàn)，與頻繁穿刺、按壓不充分、過(guò)早活動(dòng)有關(guān)。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察壓迫止血器有無(wú)移位；局部皮膚有無(wú)出血、紅腫、淤青；觸摸穿刺處有無(wú)明顯壓痛或搏動(dòng)性包塊等，血腫較小，可自行吸收，暫不處理，血腫較大，可先給予局部加壓，如無(wú)改善可行手術(shù)止血。②假性動(dòng)脈瘤，為包裹性血腫，與動(dòng)脈穿刺部位相通。術(shù)后應(yīng)觀察穿刺部位包塊的大小、局部瘀斑范圍的變化，可行血管彩色超聲了解假性動(dòng)脈瘤的變化。密切觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)情況及皮溫，繼續(xù)患肢制動(dòng)，持續(xù)給予壓迫止血器壓迫止血。③下肢靜脈血栓形成，術(shù)后病人肢體活動(dòng)受限、加壓包扎過(guò)緊，血液流速減慢可導(dǎo)致血栓形成，應(yīng)著重觀察下肢血液循環(huán)，傾聽(tīng)病人主訴，下肢疼痛或運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)異常、腿圍明顯變化等情況時(shí)，高度警惕下肢靜脈血栓形成。④造影劑腎病，術(shù)后6 h，若無(wú)嘔吐，即可進(jìn)食、進(jìn)水，鼓勵(lì)每日飲水1 500 ml 以上，以促進(jìn)造影劑的代謝[5]。

2.2.4.2 開(kāi)放手術(shù)后并發(fā)癥①脊髓靜脈栓塞，由于動(dòng)靜脈瘺口的夾閉，靜脈壓力驟降，迂曲擴(kuò)張的靜脈血流減慢，會(huì)導(dǎo)致脊髓靜脈栓塞。術(shù)后密切觀察病人感覺(jué)障礙平面是否上升，肢體活動(dòng)障礙是否加重等；加強(qiáng)與病人的溝通，傾聽(tīng)深淺感覺(jué)變化，動(dòng)態(tài)評(píng)估脊髓功能。②切口感染，由于切口在背部，容易受壓；其次，術(shù)中硬脊膜修復(fù)不徹底等原因，可造成腦脊液漏，如觀察不及時(shí)，可造成傷口感染。術(shù)后密切觀察病人體溫變化，傷口局部有無(wú)紅腫、壓痛及滲液情況，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。③泌尿系感染，本文病例均有大小便功能障礙，術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)，定期更換尿袋，保持會(huì)陰部清潔，并鼓勵(lì)病人多飲水，定時(shí)夾閉尿管，進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練；病情允許的情況下，盡早拔除尿管，避免長(zhǎng)期留置尿管而引起感染。

2.3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

2.3.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 接受規(guī)范、持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，幫助肌力功能恢復(fù)。指導(dǎo)病人行雙下肢被動(dòng)、主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)及抗阻力伸膝運(yùn)動(dòng)，可以鍛煉股四頭肌的力量[6]；進(jìn)行雙下肢肢體按摩、踝泵運(yùn)動(dòng)、氣壓治療，鼓勵(lì)病人盡早進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)，有助于預(yù)防下肢靜脈血栓形成；進(jìn)行腹肌、胸腰肌、腰背肌、內(nèi)收肌的訓(xùn)練，以利于步行訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練前，必須做好評(píng)估，選擇合適的訓(xùn)練方法，循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急。

2.3.2 訓(xùn)練大小便功能 術(shù)后盡早開(kāi)始訓(xùn)練排尿、排便，持續(xù)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是脊髓功能恢復(fù)的主要措施。①訓(xùn)練排尿，留置尿管的病人保持會(huì)陰部清潔，多飲水，間斷夾閉尿管訓(xùn)練膀胱括約肌；神經(jīng)源性膀胱病人進(jìn)行體位和呼吸聯(lián)合訓(xùn)練，誘導(dǎo)排尿；或采用間歇導(dǎo)尿方法，形成對(duì)排尿反應(yīng)的生理刺激[7]。②訓(xùn)練排便，給予高纖維素飲食與水分?jǐn)z入；指導(dǎo)并教會(huì)病人順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部，每日練習(xí)提肛運(yùn)動(dòng)；定時(shí)養(yǎng)成排便的習(xí)慣；必要時(shí)使用潤(rùn)滑劑、緩瀉藥、灌腸等方式緩解便秘。

2.4 心理支持病人長(zhǎng)期沒(méi)有確診，入院后還需要再次接受重復(fù)的檢查以及手術(shù)治療，思想負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心疾病是否能被治愈，治愈之后是否能重新回歸社會(huì)，從而產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理。應(yīng)主動(dòng)與病人溝通并給予安慰，向病人及家屬介紹該疾病治療特點(diǎn)、檢查必要性及術(shù)中配合的要求和注意事項(xiàng)，使病人更好配合治療。要針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其緊張、不安等情緒，向病人介紹治療的成功案例，提高病人的治療信心。

2.5 健康宣教與出院指導(dǎo)①保持營(yíng)養(yǎng)充足，脊髓疾病的飲食宜富含蛋白質(zhì)和維生素，保證攝取足量的碳水化合物和微量元素。②加強(qiáng)日常皮膚清潔，維持皮膚屏障功能，減少汗液、排泄物對(duì)皮膚的刺激。③意識(shí)障礙、感覺(jué)障礙病人，應(yīng)預(yù)防跌倒、墜床、壓瘡及低溫燙傷等風(fēng)險(xiǎn)。④避免過(guò)于激烈的活動(dòng)、高強(qiáng)度的鍛煉，以免加重病情。⑤告知病人出院后加強(qiáng)功能鍛煉，觀察肌力、步態(tài)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能有無(wú)改善或癥狀加重，如有癥狀加重，出現(xiàn)異常情況，及時(shí)到醫(yī)院就診，定期復(fù)查。

綜上所述，SEDAVF早期癥狀不典型，極易誤診為其他疾病而耽誤治療，引起不良后果，因此早期正確診斷、早期治療及護(hù)理干預(yù)，對(duì)病人的恢復(fù)尤為重要。本文3 例病人在外院長(zhǎng)期未得到正確診治，在我院確診后行介入治療或聯(lián)合顯微手術(shù)治療，獲得一定程度的神經(jīng)功能恢復(fù)。入院后，全面評(píng)估脊髓功能，并給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化及并發(fā)癥，給予針對(duì)性康復(fù)鍛煉及心理支持，有助于促進(jìn)病人神經(jīng)功能康復(fù)，提高外科治療效果。