王 晗，楊 展，李紅哲，秦瑞玲

1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450014；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450014；3.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕風(fēng)濕免疫科，河南 鄭州 450014

呼吸危重癥患者的肺部通氣、換氣功能有不同程度的障礙，患者肺部氣體交換受到嚴(yán)重影響，機(jī)體出現(xiàn)供氧不足，從而引發(fā)凝血功能紊亂等的臨床綜合征［1］。留置針在呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理工作中使用較多，留置針方便給藥，不受體位影響，不易脫出血管，有利于搶救，還可以降低護(hù)理人員的工作量。另外，也減輕了患者因反復(fù)穿刺造成的痛苦，還可以保護(hù)患者血管［2］。采用肝素納進(jìn)行封管是臨床上常用的方法，可以在一定程度上起到預(yù)防管路堵塞的作用，但是如何保持導(dǎo)管通暢依舊是一個(gè)亟待解決的問題。臨床上關(guān)于不同濃度肝素鈉封管液用于呼吸危重癥患者留置針封管效果的研究較少?；诖?，本研究旨在比較100 U/mL與10 U/mL濃度肝素鈉封管液用于呼吸危重癥患者留置針封管的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018 年2 月—2020 年12月收治的應(yīng)用留置安全型密閉式靜脈留置針的180例呼吸危重癥患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A 組、B 組與C 組，每組各60 例。A 組：男31 例，女29 例，年齡45～68 歲，平均年齡（58.65±6.01）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（20.21±1.23）kg/m2，其中合并基礎(chǔ)病（糖尿病、高血壓及高血脂）患者有25 例。B 組：男33 例，女27 例，年齡44～66 歲，平均年齡（56.07±5.95）歲，平均BMI（20.32±1.02）kg/m2，其中合并基礎(chǔ)病患者有27 例。C 組：男30 例，女30 例，年齡43～67 歲，平均年齡（57.01±5.96）歲，平均BIM（20.17±1.15）kg/m2，其中合并基礎(chǔ)病患者有26 例。三組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合危重癥呼吸疾病的診斷指標(biāo)［3］。②患者和家屬均了解本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抗凝、高滲、靜脈營(yíng)養(yǎng)及縮血管藥物等服用史。②伴有彌漫性血管凝血。

1.2 方法

本研究由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)師人員操作，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，選用3 M透明敷貼、24 G靜脈留置針（美國(guó)BD公司）。A組用100 U/mL肝素鈉封管注射液（山東省惠諾藥業(yè)有限公司，規(guī)格5 mL∶500 單位）行封管。B 組用10 U/mL 肝素鈉封管注射液（山東省惠諾藥業(yè)有限公司，規(guī)格5 mL∶50單位）行封管。C組用生理鹽水行封管（預(yù)充式導(dǎo)管沖洗）。三組患者均采用脈沖式?jīng)_管正壓封管，輸注2 mL 封管液后，采用邊推邊退方法行正壓封管，拔除頭皮針時(shí)，應(yīng)立即于留置針延長(zhǎng)管的向心端2～3 cm處夾閉小卡鎖。保持刺穿部位清潔、干燥，敷貼每2 d更換1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 封管效果 記錄三組患者正壓封管效果，包括留置針留置情況、堵管情況、刺穿情況及封管后再通情況。刺穿情況為下次液體可以正常輸入，速度＞40 gtt/min為輸入通暢，＜40 gtt/min 則為不通暢（統(tǒng)計(jì)時(shí)與阻塞合并統(tǒng)計(jì)）。發(fā)生輸入不通暢，則需要重新刺穿，液體輸入通暢則為刺穿成功。留置針周圍有脹痛感，或者出現(xiàn)外滲、靜脈炎等現(xiàn)象，出現(xiàn)以上幾種情況均需要封管后再通。

1.3.2 凝血功能指標(biāo) 于留置前和拔針后分別抽取患者凌晨靜脈血入真空采血管抗凝。3 000 r/min離心15 min，分離血漿。采用SF-8100型全自動(dòng)凝血儀檢測(cè)凝血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原（FIB）水平。

1.3.3 靜脈留置時(shí)間及導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）的發(fā)生情況 記錄三組患者靜脈留置時(shí)間及CRI、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）、導(dǎo)管出口部位感染及導(dǎo)管病原菌定植等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者封管效果情況

A 組、B 組4～6 d 留置針留置情況與封管后再通情況明顯優(yōu)于C組，且A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組反復(fù)刺穿與堵管率明顯高于A組、B組，且B組明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者封管效果情況例（%）

2.2 三組患者留置前、拔針后凝血功能指標(biāo)情況

拔針后，三組患者凝血功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于留置前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組、B組APTT、PT均明顯短于C組，且A組明顯短于B組，A組、B組FIB水平均明顯低于C 組，且A 組明顯低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者留置前、拔針后凝血功能指標(biāo)情況（±s）

表2 三組患者留置前、拔針后凝血功能指標(biāo)情況（±s）

a表示與留置前比，P＜0.05；b表示與C組相比，P＜0.05；c表示與B組相比，P＜0.05。

組別A組（n=60）B組（n=60）C組（n=60）F值P值PT（s）留置前14.55±1.01 14.45±1.06 14.47±1.02 0.158 0.854拔針后10.98±1.14abc 11.52±0.99ab 11.92±0.86a 13.267＜0.001 APTT（s）留置前32.78±2.86 32.55±3.02 32.49±3.03 0.159 0.853拔針后24.69±1.91abc 25.43±1.79ab 26.13±1.73a 9.480＜0.001 FIB（g/L）留置前2.96±0.32 3.01±0.28 2.98±0.25 0.469 0.627拔針后1.97±0.27abc 2.08±0.31ab 2.28±0.33a 16.000＜0.001

2.3 三組患者靜脈留置時(shí)間及CRI發(fā)生情況

A 組、B 組靜脈留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于C 組，且A 組明顯長(zhǎng)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者靜脈留置時(shí)間及CRI發(fā)生情況

3 討論

呼吸科的危重癥患者常合并有其他疾病，患者疾病病程過長(zhǎng)，常會(huì)引起呼吸肌收縮功能下降、CO2蓄積等功能障礙，嚴(yán)重影響患者的正常生活，導(dǎo)致患者的病死率升高。肝素鈉是一種硫酸化的帶高負(fù)電荷的酸性粘糖混合物，會(huì)抑制血小板的正常功能，是一種高效能的抗凝血物質(zhì)。封管液是指在患者輸液后向靜脈中注射的一種液體，防止留置針堵塞，以延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間［4］。

本研究結(jié)果表明，100 U/mL的肝素鈉封管液封管可明顯減少堵管率，提高封管效果。有研究［5］表明，100 U/mL肝素鈉封管液可延長(zhǎng)呼吸危重癥患者留置針留置時(shí)間，減少反復(fù)刺穿損傷，明顯提高封管后再通率，保證了靜脈留置針通暢。相關(guān)調(diào)查［6］顯示，呼吸危重癥患者由于病情反復(fù)，遷延不愈，機(jī)體長(zhǎng)期處低氧狀態(tài)，血液黏稠度高，有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此，使用肝素鈉封管在整體上優(yōu)于生理鹽水封管的效果。肝素鈉作為封管液，可以防止因血液回流而產(chǎn)生的血液凝固現(xiàn)象發(fā)生，靜脈血栓的發(fā)生率會(huì)隨之降低，患者體內(nèi)血管可以保持相對(duì)通暢。相關(guān)研究［7］表明，肝素鈉可與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，抑制活化凝血因子，抑制凝血酶。100 U/mL肝素鈉封管液相比10 U/mL肝素鈉封管液，能夠充分抑制靜脈穿刺局部的血小板凝聚，避免形成血栓，降低對(duì)患者凝血機(jī)制的影響，加快患者恢復(fù)。既往研究［8］顯示，實(shí)施100 U/mL 肝素鈉封管液對(duì)呼吸危重癥患者進(jìn)行封管，能夠有效延長(zhǎng)留置時(shí)間，降低不良事件發(fā)生率，與艾世輝等［9］研究結(jié)果一致。中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生最嚴(yán)重的并發(fā)癥是堵塞，嚴(yán)重影響患者的治療效果，甚至威脅患者的生命安全，使其保持通暢是使患者安全有效的接受治療的保障。臨床上，使用肝素鈉作為封管液應(yīng)用廣泛，不僅可以使靜脈內(nèi)的注射裝置保持管道通暢，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而且肝素納的價(jià)格較為低廉，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)也比較方便，一旦臨床使用過量，還可以利用中和藥物來進(jìn)行補(bǔ)救［10］。本研究結(jié)果表明，較高濃度的肝素鈉封管不會(huì)使患者的不良事件發(fā)生率增加，還可以減少血栓的形成，使導(dǎo)管功能發(fā)揮更好的作用。雖然血栓、活瓣、導(dǎo)管堵塞等情況會(huì)有發(fā)生的可能性，這是肝素鈉作為封管液使用的局限性，導(dǎo)致患者凝血功能異常，但是總體出血發(fā)生率沒有增加，醫(yī)療費(fèi)用也沒有增加，可以在臨床上有更好的獲益。

綜上所述，使用100 U/mL 肝素鈉封管液封管效果更好，將其應(yīng)用于呼吸危重癥患者靜脈留置針中，可延長(zhǎng)留置針使用時(shí)間，改善患者凝血功能，降低其堵塞率。