朱穎杰，王善坤，覃 艷，鐘 飛，宋志秀

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝 453100

2型糖尿?。═2DM）是常見的慢性疾病，是由多種因素引起的以慢性高血糖為特征的全身代謝性疾病，主要特征有糖脂代謝紊亂、胰島β細(xì)胞功能缺陷及胰島素抵抗。目前，全球糖尿病患病率、致殘率及病死率逐漸上升，一項關(guān)于中國糖尿病患病率的研究［1］發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)糖尿病總體患病率仍然呈增長趨勢，其中，國內(nèi)成人糖尿病總標(biāo)準(zhǔn)化患病率為12.8%，糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)化患病率高達(dá)35.2%。維生素D 是一種脂溶性維生素，主要參與鈣、磷調(diào)節(jié)，促進(jìn)骨骼的礦化及骨骼的重塑，與骨代謝有密切相關(guān)性。近年來，許多研究［2-3］發(fā)現(xiàn)，維生素D 還具有調(diào)節(jié)免疫、緩解炎癥以及預(yù)防腫瘤等免疫學(xué)作用。研究［4］表明，肥胖人群中胰島素抵抗者的維生素D水平低于無胰島素抵抗者，維生素D 維持在正常水平可能有利于預(yù)防2 型糖尿病，因此推測其水平與糖尿病的發(fā)生之間可能有著密切關(guān)系。本研究通過回顧性研究比較新診斷T2DM患者與健康人群血清25羥維生素D［25（OH）D］水平的差異，旨在探討血清25（OH）D 與糖脂代謝的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1—10月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的330 例新診斷2 型糖尿病患者（診斷時間≤1 年）作為T2DM 組，另選取同期于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的149 名人群作為正常對照（NC）組。T2DM 組：男182例，女148例，平均年齡（55.1±10.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1 型糖尿?。═1DM）、特殊類型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、感染、近期手術(shù)及創(chuàng)傷等應(yīng)激情況，使用影響維生素D 水平的相關(guān)藥物，妊娠及哺乳期婦女；全胃腸外營養(yǎng)、甲狀腺疾病、庫欣綜合征、風(fēng)濕免疫性疾病等。NC 組：男90 例，女59 例，平均年齡（53.03±7.52）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：均行75 g 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），結(jié)果顯示糖耐量正常。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

采集病史并詳細(xì)詢問既往史，收集兩組研究對象性別、年齡、身高、體重，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），測量安靜狀態(tài)下收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。禁食8 h以上，于次日清晨抽取肘靜脈血，檢測空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血鈣（Ca）、血磷（P）水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。25（OH）D 水平與其他代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，與新診斷T2DM 有關(guān)的多因素分析采用logistic回歸法分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及生化指標(biāo)情況

T2DM組BMI、FPG、TG均高于NC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T2DM 組血清25（OH）D 水平低于NC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者SBP、DBP、TC、LDL-C、HDL-C、Ca、P 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及生化指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者一般資料及生化指標(biāo)情況（±s）

項目BMI（kg/m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）FPG（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）Ca（mmol/L）P（mmol/L）25（OH）D（ng/mL）NC組（n=149）22.63±3.58 129.00±16.00 73.00±11.00 5.89±1.43 1.80±0.89 5.11±0.81 2.56±0.62 1.04±0.23 2.29±0.15 1.13±0.24 16.12±6.86 T2DM組（n=330）26.25±3.89 133.00±17.00 78.00±12.00 9.88±3.33 2.15±1.79 4.95±1.14 2.50±0.58 1.06±0.38 2.30±0.18 1.15±0.90 13.41±5.98 t/χ2值7.48 1.89 1.22 5.95 4.73 1.78 1.55 1.35 1.24 1.05 3.53 P值＜0.001 0.438 0.541＜0.001 0.007 0.183 0.342 0.229 0.136 0.237＜0.001

2.2 新診斷T2DM 患者血清25（OH）D 水平與各生化指標(biāo)的相關(guān)性

新診斷2 型糖尿病患者血清25（OH）D 水平與BMI、FPG、TG呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與其他指標(biāo)無相關(guān)性，見表2。

表2 血清25（OH）D水平與各臨床生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 T2DM組logistic多因素回歸分析

以是否患T2DM 為因變量，以年齡、性別、BMI、SBP、DBP、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Ca、P、25（OH）D等為自變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，TG是2型糖尿病的危險因素，而25（OH）D是其保護(hù)因素（P＜0.05），見表3。

表3 T2DM組logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

維生素D由紫外線照射生成，是人體所必需的營養(yǎng)元素，其在血液中與維生素D 結(jié)合蛋白結(jié)合，轉(zhuǎn)運至肝臟，在體內(nèi)經(jīng)25 羥化酶的催化合成25（OH）D。25（OH）D 是維生素D在人體內(nèi)的主要貯存形式，可反映人體內(nèi)維生素D的水平［5］。在正常生理條件下，維生素D是葡萄糖刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素和維持正常血清葡萄糖水平的必需物質(zhì)［6］。國內(nèi)外學(xué)者研究［7-8］發(fā)現(xiàn)，胰島β細(xì)胞上存在維生素D 受體（VDR），活性維生素D 與VDR 結(jié)合后，促使胰島素受體底物酪氨酸磷酸化，從而刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，參與體內(nèi)糖代謝過程，所以維生素D缺乏可抑制胰島β細(xì)胞分泌胰島素。

本研究結(jié)果顯示，T2DM 組血清25（OH）D 水平低于NC 組，與國內(nèi)外的研究［9-10］結(jié)果一致。糖尿病有兩個重要的發(fā)病機制為胰島素抵抗和胰島素分泌不足，維生素D缺乏時，可影響胰島素信號傳導(dǎo)通路，從而導(dǎo)致胰島素的合成與分泌受阻。Park 等［11］發(fā)現(xiàn)，維生素D 缺乏時，可導(dǎo)致高血糖鉗夾期間葡萄糖刺激的胰島分泌能力受損，β細(xì)胞增殖能力下降，胰島素敏感性降低，最終導(dǎo)致GK 大鼠糖代謝失衡。因此，血清25（OH）D 可能通過上述兩種途徑參與影響體內(nèi)糖代謝，但此結(jié)論存在爭議。飲食、營養(yǎng)狀況、日照暴露時間、皮膚色素沉著、肝腎功能及年齡等均是影響維生素D水平的因素。本研究結(jié)果表明，年齡與25（OH）D無相關(guān)性，與既往研究［12］發(fā)現(xiàn)的維生素D水平與年齡呈負(fù)相關(guān)不一致。分析其原因在于，中年人群由于工作原因，需長時間處于室內(nèi)，接受日照的時間不充足，而且飲食不規(guī)律，營養(yǎng)攝入不均衡，而老年人戶外活動相對多，且更加注重營養(yǎng)元素的攝入。

脂肪組織可通過表達(dá)維生素D受體以及維生素D代謝酶，參與部分維生素D的合成與分解，具有儲存以及釋放維生素D 的功能。肥胖者的脂肪組織較BMI 正常的人多，維生素D的分布容積相應(yīng)增大，而維生素D屬于脂溶性維生素，故容易潴留在脂肪組織中，從而導(dǎo)致釋放入血中的維生素D減少，同時，維生素D的生物利用度出現(xiàn)相應(yīng)下降［13］。本研究結(jié)果顯示，體內(nèi)25（OH）D 水平與BMI 呈負(fù)相關(guān)，與國內(nèi)學(xué)者的相關(guān)研究［14］一致。同時，本研究結(jié)果還顯示，25（OH）D與TG呈負(fù)相關(guān)。一項橫斷面研究［15］表明，血清25（OH）D與TG水平呈負(fù)相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。維生素D能夠增加脂肪組織和肌肉組織中脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase，LPL）基因的表達(dá)，通過激活LPL，加快血液循環(huán)中脂蛋白顆粒清除速度，脂質(zhì)結(jié)構(gòu)受到改變，從而降低血清甘油三脂的水平［16］。另一項基礎(chǔ)研究［17］表明，T2DM 大鼠肝臟中的脂聯(lián)素受體2、p38 增殖蛋白激酶和LPL的表達(dá)受到體內(nèi)1，25（OH）D3的調(diào)控，如果增加2 型糖尿病大鼠體內(nèi)25（OH）D 水平，體內(nèi)1，25（OH）D3的合成也相應(yīng)增多，從而降低甘油三酯的水平。

本研究logistic 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，25（OH）D 是T2DM 患病的獨立相關(guān)因素，這與既往研究［18］一致。然而，維生素D 水平與T2DM 之間是否存在因果關(guān)系仍無法明確。另外，大部分T2DM患者以門診治療為主，而本研究以住院的T2DM患者為研究對象，住院患者中行動不便者的比例更高，存在戶外活動較少、日照暴露時間短等情況，研究結(jié)論不一定適合所有T2DM人群。同時，維生素D在體內(nèi)的代謝水平與陽光照射、季節(jié)、種族基因等因素相關(guān)。但本研究因樣本量較少，未考慮相關(guān)因素，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。今后的研究將盡可能校正相關(guān)因素，以得出更具有參考意義的結(jié)論。

綜上所述，T2DM發(fā)病與多種因素相關(guān)，血清25（OH）D水平低下可能增加T2DM 患病風(fēng)險，對于糖尿病高危人群、糖尿病前期及糖尿病患者，需關(guān)注其25（OH）D 水平，及時補充維生素D，有利于T2DM 的預(yù)防和早期治療。但目前關(guān)于補充維生素D臨床應(yīng)用的具體劑量仍無定論，確切的結(jié)論仍需大樣本的前瞻性研究。