金艷鴻　尹璐

[摘要] 目的 比較肝素、枸櫞酸鈉及尿激酶封管液對血濾患者中心靜脈導(dǎo)管封管的有效性及安全性。 方法 選擇2016年5～10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的留置中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血濾治療的患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分成三組，每組各20例。A組采用肝素鈉溶液封管，B組采用枸櫞酸鈉封管，C組采用尿激酶溶液封管。觀察并比較三組患者中心靜脈置管后21 d的有效性（包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管功能不良）和安全性（包括消化道出血、藥物過敏、導(dǎo)管相關(guān)性感染、低鈣血癥、穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫發(fā)生率）。 結(jié)果 60例患者中，導(dǎo)管功能不良（61.67%）、穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫（58.33%）發(fā)生率較高，藥物過敏、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、消化道出血、低鈣血癥發(fā)生率均較低（均<5.00%）。三組患者導(dǎo)管功能不良發(fā)生率、穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。B、C組導(dǎo)管功能不良發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。B組穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫發(fā)生率低于A、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 枸櫞酸鈉封管在血濾患者中心靜脈導(dǎo)管中更安全、有效，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 枸櫞酸鈉；肝素；尿激酶；中心靜脈導(dǎo)管；封管液

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（a）-0178-04

[Abstract] Objective To compare the effectiveness and safety of tube-sealing fluids of Sodium Heparin， Sodium Citrate and Urokinase for the tube-sealing of central venous catheters in patients with hemofiltration. Methods Sixty hemofiltration patients with central venous catheters admitted to Department of Critical Care Medicine， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University from May to October 2016 were selected， and they were divided into three groups by random table number， with 20 cases in each group. Group A was given Sodium Heparin to seal tube， group B was given Sodium Citrate to seal tube， group C was given Urokinase to seal tube. The effectiveness （including catheter jam， catheter dysfunction） and safety （including the incidence of gastrointestinal bleeding， drug allergy， catheter-related infection， hypocalcemia， errhysis around puncture point or subcutaneous hematoma） of the three groups after central vena catheterization for 21 d were compared. Results Among 60 patients， the incidence of catheter dysfunction （61.67%）， errhysis around puncture point or subcutaneous hematoma （58.33%） was high and the incidence of drug allergy， catheter jam， catheter-related infection， gastrointestinal bleeding and hypocalcemia was low （<5.00%）. There were statistically significant differences in the incidence of catheter dysfunction and errhysis around puncture point or subcutaneous hematoma among the three groups （P < 0.05）. The incidence of catheter dysfunction in the group B and C was lower than that of group A， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incidence of errhysis around puncture point or subcutaneous hematoma in the group B was lower than those of group A and C， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The tube-sealing of Sodium Citrate in central venous catheters of patients with hemofiltration is more safe and effective， which is worthy of clinical popularization.endprint

[Key words] Sodium Citrate； Heparin； Urokinase； Central venous catheter； Tube-sealing fluids

血濾治療在ICU重癥患者中非常常見，良好的血管通路是保證血濾治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。中心靜脈置管是建立血液凈化血管通路的常用方式[1]。為了保持導(dǎo)管通暢，保證治療的順利進(jìn)行，使用何種封管液對導(dǎo)管進(jìn)行封管至關(guān)重要。臨床上最常見的封管液主要為肝素[2]、枸櫞酸鈉[3-4]。肝素是目前應(yīng)用最廣泛的封管液[2]，但存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)、誘發(fā)肝素相關(guān)血小板減少癥等弊端[5]。新型的枸櫞酸鈉封管液憑借局部抗凝、具有抗菌活性等特點(diǎn)受到人們的重視[6]。但現(xiàn)有研究對枸櫞酸鈉與肝素封管液效果存在一定爭議[6]。尿激酶能降解纖維蛋白凝塊，對新形成的血栓起效快，預(yù)防血栓形成效果較好。目前臨床上尿激酶多用于導(dǎo)管溶栓[7]，用于封管尚少。目前研究多為不同肝素濃度對封管效果的影響、肝素與枸櫞酸鈉封管效果的對比、預(yù)防使用尿激酶封管對導(dǎo)管功能的影響等，但同時(shí)將三種封管方法進(jìn)行對比，比較其安全性、并發(fā)癥及導(dǎo)管功能的研究相對較少。本研究將血濾患者作為研究對象，對肝素、枸櫞酸鈉及尿激酶三種封管液進(jìn)行比較，旨在探討安全性、有效性、性價(jià)比更高，并便于操作的封管方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5～10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科臨時(shí)留置中心靜脈導(dǎo)管需進(jìn)行血濾治療的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組、B組、C組，每組各20例。三組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺１狙芯恳淹ㄟ^醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①終末期腎病維持性透析患者；②急性腎衰竭患者；③能遵從血濾醫(yī)囑者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病或其他影響凝血功能的疾病者；②正接受大劑量影響凝血功能的藥物治療者[8]。

1.3 方法

1.3.1 封管操作者由4位經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的高年資護(hù)士完成。所有患者均留置ARROW抗感染雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管動(dòng)脈端管腔容積為1.3 mL，靜脈端管腔容積為1.4 mL，每次血濾治療24 h更換一套濾器，均使用德國金寶FLEX血濾機(jī)以及FLEX配套濾器。透析及置換液使用青山利康基礎(chǔ)液（成都青山利康藥業(yè)生產(chǎn)）。

1.3.2 封管液選擇及封管方法。A組：肝素鈉注射液2 mL/支+生理鹽水0.7 mL；B組：4%枸櫞酸鈉抗凝液2.7 mL；C組：尿激酶25萬U/支+生理鹽水25 mL，抽取2.7 mL備用。每次血濾后按照無菌操作原則[9]，碘伏消毒兩腔管口，生理鹽水10 mL脈沖式?jīng)_洗干凈導(dǎo)管中的血液后，三組分別使用不同封管液根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)注容積封管，動(dòng)脈端注入1.3 mL，靜脈端注入1.4 mL，每次使用新的無菌肝素帽并用無菌紗布包裹固定，直至下次血濾前打開導(dǎo)管，抽出封管液和部分殘存的血液，確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢。如血濾停止間隔大于12 h，則每12小時(shí)再封管1次。

1.4 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察并比較三組患者中心靜脈置管后21 d的有效性和安全性。有效性包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管功能不良；安全性包括消化道出血、藥物過敏、導(dǎo)管相關(guān)性感染、低鈣血癥、穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫發(fā)生率。

1.4.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)如下，藥物過敏：當(dāng)封管后患者出現(xiàn)皮疹、皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、發(fā)熱、支氣管痙攣等兩種以上癥狀時(shí)即判斷為藥物過敏。導(dǎo)管堵塞：血濾治療無法正常進(jìn)行，30 mL注射器迅速回抽無血液即判斷為導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管功能不良：當(dāng)血濾治療時(shí)血流速<200 mL/min，封管時(shí)用30 mL注射器迅速回抽推注血液有阻力，即判斷為導(dǎo)管功能不良[7]。導(dǎo)管相關(guān)性感染：當(dāng)患者留置管口的皮膚出現(xiàn)紅、熱、腫、痛現(xiàn)象，并伴隨著類似于膿的分泌物產(chǎn)生，臨床上認(rèn)為該患者留置管口的皮膚發(fā)生局部感染。當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，說明患者出現(xiàn)了全身感染：①導(dǎo)管血培養(yǎng)化驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)陽性；②拔出導(dǎo)管后，患者的冷熱現(xiàn)象消失[10]。穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下出血：①置管后立即出現(xiàn)置管穿刺點(diǎn)滲血；②每日換藥前敷料內(nèi)有血液；③置管處周圍出現(xiàn)血腫或瘀紫。符合上述1項(xiàng)即診斷為穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下出血。消化道出血：胃液潛血實(shí)驗(yàn)陽性，或便潛血實(shí)驗(yàn)陽性，出現(xiàn)1項(xiàng)即判斷為消化道出血。低鈣血癥：血鈣低于2.2 mmol/L，并伴隨心律失常、支氣管痙攣、心跳驟停。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2分割法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60例入選患者不良事件發(fā)生率

60例患者中，導(dǎo)管堵塞、消化道出血、藥物過敏、導(dǎo)管相關(guān)性感染、低鈣血癥發(fā)生率均較低（<5%），導(dǎo)管功能不良、穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫發(fā)生率較高。見表2。

2.2 三組患者導(dǎo)管功能不良、穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫發(fā)生率比較

三組患者導(dǎo)管功能不良、穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。進(jìn)一步兩兩比較后，B、C組導(dǎo)管功能不良發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.902、6.144，均P < 0.05）。B組穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫發(fā)生率低于A、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.018、6.667，均P < 0.05）。見表3。

2.3 性價(jià)比及護(hù)理工時(shí)測算

三種封管液中肝素與尿激酶均需要配制，并且尿激酶為粉劑，需要準(zhǔn)確計(jì)量單獨(dú)配制。枸櫞酸鈉屬于成品液，不需要單獨(dú)配制。因此與其他兩種封管液相比，使用枸櫞酸鈉封管可減少護(hù)士的工作量及護(hù)理差錯(cuò)率。相對于其他兩種封管液，尿激酶的價(jià)格最高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因患者在行床旁血濾已經(jīng)使用枸櫞酸鈉抗凝液進(jìn)行體外抗凝，封管時(shí)只需抽取所需劑量即可，不需再另行計(jì)費(fèi)，因此與其他兩種封管液相比，枸櫞酸鈉封管液更經(jīng)濟(jì)，并可減少護(hù)理工作量，減少護(hù)理差錯(cuò)率，保證患者安全。見表4。endprint

3 討論

3.1 三種封管液安全性比較

本研究中，采用肝素、枸櫞酸鈉、尿激酶進(jìn)行血濾置管封管，反映安全性的指標(biāo)中消化道出血、藥物過敏、導(dǎo)管相關(guān)性感染、低鈣血癥發(fā)生率均很低（<5.00%），穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫（58.33%）發(fā)生率較高。雖然近年來相關(guān)文獻(xiàn)提示，枸櫞酸鈉封管有一定的抗菌作用，但在本研究中，枸櫞酸鈉、肝素、尿激酶封管，各組均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，這可能是因?yàn)?，?yán)格無菌規(guī)范化操作后，單純封管這一步操作不會(huì)增加患者導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)，且本研究采用抗感染導(dǎo)管，既往研究已證實(shí)此類導(dǎo)管較普通深靜脈導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染率明顯偏低[11]。本研究中消化道出血發(fā)生率較低（3.30%），原因可能為，嚴(yán)格封管操作后，封管液進(jìn)入患者體內(nèi)劑量極低，故封管方式的選擇不會(huì)明顯增加消化道出血的發(fā)生率。穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下出血發(fā)生率方面，枸櫞酸鈉封管發(fā)生率最低，這是由于枸櫞酸鈉進(jìn)入體內(nèi)即進(jìn)入三羧酸循環(huán)而被代謝，故即使小劑量枸櫞酸鈉封管液進(jìn)入患者體內(nèi)，也不會(huì)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下出血等并發(fā)癥的發(fā)生。既往研究結(jié)果也顯示[12]，枸櫞酸鈉封管出血、滲血發(fā)生率較低。但是由于枸櫞酸鈉溶液可結(jié)合鈣離子，故可引起低鈣血癥，出現(xiàn)麻木、抽搐、心律失常等癥狀[12]。也有類似文獻(xiàn)報(bào)道其低鈣血癥、心律失常不良反應(yīng)發(fā)生率較低[13]。本研究中低鈣血癥發(fā)生率也較低，這與以往研究一致。目前臨床上對血濾患者中心靜脈導(dǎo)管封管多采用純肝素封管，同時(shí)加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理，與較低濃度肝素相比可延長導(dǎo)管使用的時(shí)間，降低導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，且不增加出血相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[14]。但肝素具有全身抗凝作用，極易導(dǎo)致出血[2]。而且ICU患者中多數(shù)是有活動(dòng)性出血或有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者[15]，因此使用肝素封管出血的風(fēng)險(xiǎn)極大[16-19]。

3.2 三種封管液有效性比較

本研究觀察到采用肝素、枸櫞酸鈉、尿激酶進(jìn)行血濾置管封管，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率（3.33%）較低，導(dǎo)管功能不良發(fā)生率（61.67%）較高。因嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行管路維護(hù)，監(jiān)測患者凝血功能，因此導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率較低，但三組導(dǎo)管功能不良發(fā)生率均較高。但三組中，枸櫞酸鈉、尿激酶封管導(dǎo)管功能不良發(fā)生率較肝素封管低，這可能是因?yàn)殍蹤此徕c螯合鈣離子后，影響到多步凝血途徑；尿激酶是纖維蛋白酶原直接激活劑，能直接作用于凝血塊表面的纖維蛋白原，形成纖溶酶，直接溶解血栓，降解纖維蛋白凝塊，對新形成的血栓起效快，預(yù)防血栓形成效果較好，故臨床上多用于導(dǎo)管溶栓，用于封管使用尚少[20-21]。

3.3 三種封管液性價(jià)比比較

封管的目的是為了保持導(dǎo)管通暢，保證治療的順利進(jìn)行。封管液應(yīng)僅停留在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)而不能進(jìn)入血液循環(huán)，且在每次血濾前完全抽出，才不會(huì)增加患者出血的危險(xiǎn)[22]。但如果封管液配制方法繁瑣，不易配制，易導(dǎo)致劑量不準(zhǔn)確，增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，增大護(hù)士操作的工作量、難度[23]。與其他兩種封管液相比，枸櫞酸鈉屬于成品液相比，不需要單獨(dú)配制，減少了護(hù)士的工作量，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)相比肝素鈉和尿激酶價(jià)格更低廉，更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

本研究顯示，枸櫞酸鈉與尿激酶封管較肝素封管導(dǎo)管功能不良發(fā)生率偏低，枸櫞酸鈉封管穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下出血發(fā)生率最低，結(jié)合三種封管液的價(jià)格，筆者認(rèn)為枸櫞酸鈉封管最為可靠，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

經(jīng)比較研究，筆者認(rèn)為4%枸櫞酸鈉是血濾患者中心靜脈導(dǎo)管封管最理想的封管液。但由于本研究樣本量較少，仍需大樣本量進(jìn)一步闡明其機(jī)制，而4%枸櫞酸鈉封管液是否為最佳封管液濃度，仍需相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2017-06-10 本文編輯：張瑜杰）endprint