蘇若涵 張再重 肖春紅 王梅平 祁亞峰 王烈

病人,男,58歲,因腹痛伴嘔吐17小時于2021年4月17日急診入院。體格檢查:腹部膨隆,未見胃腸型蠕動波,腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛,腸鳴音未聞及。腹部CT檢查提示低位腸梗阻(圖1)。2年前因胃癌行根治性全胃切除術(shù)及Roux-en-Y吻合?？紤]絞窄性腸梗阻,急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)大量墨綠色積液約1 000 ml。食管空腸吻合口下方約60 cm至距回腸末端80 cm處,該段腸管通過橫結(jié)腸裂孔形成內(nèi)疝,小腸扭轉(zhuǎn)720°,腸段明顯水腫、擴張,呈暗紫色,內(nèi)有大量暗紅色積液,未見有效蠕動和動脈搏動(圖2A)。由橫結(jié)腸裂孔復(fù)位小腸,發(fā)現(xiàn)中間段約80 cm腸管顏色較前段呈紫紅色,局部點狀紅腫,系膜血管可見血栓形成,動脈搏動微弱,該部分腸段不確定壞死。其余腸管(末端回腸約80 cm,原吻合口Y袢近端)尚紅潤,稍水腫,可觸及末梢動脈搏動,排除壞死可能。遂切除前后兩段共180 cm明確壞死腸管,行5處小腸造口(圖2B),80 cm可疑壞死腸管予腹腔內(nèi)曠置,觀察腸道活力變化。術(shù)后病人出現(xiàn)膿毒血癥、多器官功能衰竭。床邊纖支鏡觀察曠置腸管脫落腸黏膜細(xì)胞及腸蠕動情況。術(shù)后第9天開始少量腸內(nèi)營養(yǎng),并回收消化液。術(shù)后3周行空腸回腸造口還納術(shù)(圖2C、D)。手術(shù)順利,1個月后出院,造口腸道解剖圖及病人5處造口體表示意圖見圖3。出院后1個月總體狀況良好,偶有腹瀉。出院6個月隨訪,血電解質(zhì)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白無異常,未見脫水、腹瀉、膽石癥等吸收功能障礙。

A:橫斷面見胃癌術(shù)后高密度吻合器影,結(jié)腸內(nèi)見大量透亮氣體影及液氣平面;B.冠狀面顯示小腸及其系膜扭轉(zhuǎn),形成漩渦征;提示低位腸梗阻

A:Ⅰ期手術(shù)術(shù)中小腸探查情況,前后兩段180 cm腸段明顯水腫、擴張,呈暗紫色,中間80 cm腸管擴張,顏色較前段呈紫紅色,局部點狀紅腫;B:Ⅰ期手術(shù)壞死腸段切除后小腸5處造口;C :Ⅱ期造口還納術(shù)重新吻合曠置的可疑腸段; D:Ⅱ期吻合腹部切口恢復(fù)情況

A:腸道解剖示意圖:a口為原食管空腸吻合口下方約60cm處空腸斷端;b口為原空腸空腸吻合口Y袢近端;c口為可疑壞死腸段近端;d口為可疑壞死腸段遠端;e口為回腸末端80cm處回腸斷端;B:體表位置示意圖

討論臨床上治療急性小腸缺血性壞死的手術(shù)方式主要是腸系膜動脈血栓介入治療及腸切除治療,后者并發(fā)癥較前者少,盡可能地保留功能腸管是共識[1]。術(shù)中評估腸道活力的方法依賴經(jīng)驗主觀判斷,準(zhǔn)確性有待證實[2]。面對大面積的小腸壞死,若切除過多直接導(dǎo)致術(shù)后短腸綜合征,若保留可疑壞死腸段,可能會出現(xiàn)吻合口漏乃至出現(xiàn)節(jié)段性壞死,對病人造成二次傷害[3]。

成人短腸綜合征指功能性小腸長度低于200 cm,理論上最多可切除75%的腸管,盡可能保留腸管是腸壞死切除術(shù)后保障總體生活質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。本病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)約260 cm腸管通過橫結(jié)腸裂孔形成內(nèi)疝,缺血壞死。中間段約80 cm腸管可疑壞死,兩端明確壞死約180 cm。病人小腸全長約4 m,若直接全部切除,切除腸段近65%,將嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。遂在傳統(tǒng)空腸造口術(shù)的基礎(chǔ)上,將可疑壞死腸段完全分離曠置,降低了節(jié)段性壞死的風(fēng)險,在右腹行2個造口自上而下脫出斷端,以便術(shù)后觀察活性,一經(jīng)確認(rèn)壞死即Ⅱ期手術(shù)舍棄可疑壞死腸段。

影響術(shù)后并發(fā)癥的因素除了腸管切除長度外,還包括殘余腸管的代償能力和對新解剖條件的適應(yīng)能力。因此,術(shù)后腸外營養(yǎng)支持和腸管護理十分關(guān)鍵[5]。利用床邊纖支鏡密切觀察各段腸管黏膜、血供以及腸蠕動狀態(tài)。纖支鏡下可見右側(cè)曠置腸管黏膜輕度潰瘍,血供尚可,予以少量腸內(nèi)營養(yǎng)液以保持黏膜活性。在b、e造瘺口之間放置轉(zhuǎn)流管,盡可能地還原腸道正常生理途徑,使膽汁、胰液等消化液得以循環(huán)利用,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,減少電解質(zhì)丟失。e造口通過一次性無球囊導(dǎo)尿管予丙氨酰谷氨酰胺及少量腸內(nèi)營養(yǎng)液,盡可能地保持腸道的功能。腸管在曠置期間若未給予生理性刺激、治療性干預(yù),會出現(xiàn)不同程度的廢用性萎縮、炎癥性改變[6]。術(shù)后近20天的曠置腸管治療,為曠置腸管提供了短鏈脂肪酸、維生素B、維生素K及水分,促進腸壁血液循環(huán),刺激腸管被動收縮,使該段80 cm不確定壞死腸管得以存活,同時正常腸管功能得到保護,行造口還納術(shù)順利,術(shù)后未見明顯短腸綜合征。行多個造口術(shù)治療不確定壞死的小腸是一種可行的治療方案,但需注意其風(fēng)險和后期管理。