李曉和 楊勝富 粟業(yè)能 徐紹強 馮廣革

直腸癌是臨床中常見惡性腫瘤,外科手術是治療直腸癌主要手段之一[1]。腹會陰聯(lián)合切除術(abdominalperineal resection,APR)后切口并發(fā)癥發(fā)生率達66%,傷口并發(fā)癥將延長住院治療時間。腸造口關閉術后傷口屬于Ⅱ類切口,術后感染率約同于APR[2-3]。1997年Banerjee使用環(huán)形的荷包縫法代替?zhèn)鹘y(tǒng)術后縫合,明顯減低了術后切口感染率,提高了引流的便利性,效果美觀[4]。有研究發(fā)現(xiàn),十字縫合法橫向張力小,術后再次裂開風險低,且有效擴大術中術野[5]。本研究比較直腸癌會陰切口重建及腸造口關閉術中十字縫合法與傳統(tǒng)縫合法應用效果。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2022年1月我院收治的直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術中會陰切口重建和腸造口關閉術中腹部切口重建的病人107例。診斷標準[6]:病理檢查證實直腸癌或肛管癌,原發(fā)腫瘤可完整切除,無遠處轉(zhuǎn)移,需行傳統(tǒng)腹腔鏡APR手術;行臨時性小腸造口或者結腸造口,條件成熟可行腸造口關閉。

納入標準:(1)符合上述診斷標準;(2)接受回腸或結腸預防性造口,有腸造口還納意愿擬行腸造口還納;(3)術前腸鏡檢查無造口遠端腸腔狹窄、功能喪失或腫瘤學陽性表現(xiàn)。排除標準:合并急性腸梗阻、腸穿孔、腸出血等需行急診手術;行肛提肌外腹會陰切除術;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅳ～Ⅴ級[7];合并其他部位腫瘤;合并嚴重精神疾病;造口周圍組織嚴重感染或潰爛?；诓∪藗€人意愿并根據(jù)術中縫合方式不同,分為造口傳統(tǒng)組12例,造口十字組14例,重建傳統(tǒng)組37例,重建十字組44例。四組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1和表2。

表1 造口組一般資料比較

表2 重建組一般資料比較

二、方法

1.手術方法:術前嚴格腸道及(或)陰道準備,全身麻醉。(1)十字組:直腸癌腹會陰切口重建(圖1):以病人肛門部位作為中心點,標記切口,前至會陰中間,后部則達尾骨尖端做橢圓形切口,在3、9點截石位方向做兩個三角形切口,在以荷包縫合將肛門關閉后,沿切口將皮膚、皮下脂肪、肛門均使用拉鉤拉開,根據(jù)全直腸系膜切除原則將腫瘤切除,在確保腫瘤清除完畢后將創(chuàng)面確切止血,逐步關閉切口,并盡可能縮小會陰部殘腔。在切口的上下方使用可吸收的線將內(nèi)皮縫合,隨后使用2-0的可吸收微喬線于兩個三角形底角處做皮內(nèi)4針環(huán)形縫合,隨后將縫合線收緊,切口呈現(xiàn)為十字形,將荷包縫合封閉造口。腸造口關閉術(圖2):使用碘酊、酒精消毒,鋪手術巾單。沿造口外緣0.2 cm類圓形標記切口,切開皮膚,在切口的3、6、9、12點方向再做4個三角形切口,將造口周圍的皮下組織、腹直肌鞘及腹膜組織分離,進入腹腔,將腹腔粘連松解,并游離出造口兩端腸管各10～15 cm,隨后將造口提拉到腹腔外,切割閉合器吻合造口近端和遠端,恢復腸管的連續(xù)性,絲線間斷縫合漿肌層加固,將腸管歸入到腹腔中,連續(xù)全層縫合關閉腹膜和腹直肌鞘。于切口3、6、9、12四個位點之間連續(xù)皮內(nèi)環(huán)形縫合,根據(jù)切口緊張度收緊打結,中央保留小孔進行引流,小孔直徑0.2 cm,隨后使用可吸收縫線皮內(nèi)縫合十字四邊切口中點各行一針對合切口,放置引流管。 (2)傳統(tǒng)組(圖3):術中使用傳統(tǒng)縫合法,在腹會陰聯(lián)合切除術或腸造口關閉術中,一期間斷縫合切口。術后四組均隨訪30天。

A:會陰切口重建手術中十字縫合法術前;B:縫合操作中;C:縫合完畢即刻

A:腸造口關閉手術中十字縫合法術前;B:縫合操作完畢即刻;C:愈合

圖3 傳統(tǒng)腸造口關閉手術

2.觀察指標:(1)手術及術后指標:記錄四組手術時長、術中出血量、術后切口愈合時間(切口上皮覆蓋,無裂開,無破潰,無紅腫滲出,達到拆線標準)、術后拔管時間、術后住院時間等。(2)術后疼痛評分:由責任護士使用疼痛評分采用數(shù)字評價量表(Numerical Rating Scale,NRS)評分記錄病人術后1、2、3 天時疼痛情況,評分為0～10分,得分越高代表病人疼痛情況越嚴重[8]。(3)術后切口瘢痕情況:術后瘢痕評估使用溫哥華評估量表(VSS)進行評估,包含色澤(0～3分)、厚度(0～4分)、血管(0～3分)、柔軟度(0～5分)4個方面,總分15分,得分越高說明瘢痕增生程度越嚴重、越趨向活躍[9]。(4)術后并發(fā)癥發(fā)生率:記錄術后病人切口感染、積液、裂開、水腫、愈合延遲、會陰部膿腫、竇道或瘺管形成等。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.手術及術后指標比較見表3、表4。造口十字組、重建十字組手術時長、切口愈合時間、術后拔管時間、術后住院時間均短于傳統(tǒng)組,術中出血量少于造口傳統(tǒng)組、重建傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 造口組手術及術后指標比較

表4 重建組手術及術后指標比較

2.術后疼痛評分比較見表5、表6。四組病人術后3天時NRS評分均低于1、2天,而造口十字組、重建傳統(tǒng)組術后1、2、3天時NRS評分均低于造口傳統(tǒng)組、重建傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 造口組術后疼痛評分比較

表6 重建組術后疼痛評分比較

3.術后切口瘢痕情況比較見表7和表8。造口十字組、重建十字組術后切口瘢痕色澤、厚度、血管、柔軟度以及總分均低于造口、重建傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表7 造口組術后切口瘢痕情況比較(分)

表8 重建組術后切口瘢痕情況比較(分)

4.術后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表9和表10。結果表明,病人以切口感染、切口積液、切口裂開、愈合延遲、會陰部膿腫、竇道或瘺管形成為主要并發(fā)癥。重建十字組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%,明顯低于重建傳統(tǒng)組的(24.32%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);造口傳統(tǒng)組與造口十字組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表9 造口組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

表10 重建組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

討論

腹會陰聯(lián)合、腸造口關閉術均可對病人皮膚軟組織造成一定損傷,在常規(guī)縱向/橫向的術后縫合中可形成線性長傷口,此類傷口的張力過大,可引起明顯不適。造口與肛周的皮膚類似,均屬于污染區(qū)域,常規(guī)縫合后后期污染發(fā)生率較高[10-11]。

在以往研究中,有學者對早期的會陰切口殘腔使用開放、填塞法,但術后并發(fā)癥發(fā)生率高,且會陰創(chuàng)面愈合時間也明顯延長,現(xiàn)已逐漸被摒棄[12]。近年來,臨床在關于改良腸造口關閉術后腹壁缺損關閉方式的摸索過程中發(fā)現(xiàn),采用延遲一期、二期縫合較傳統(tǒng)一期縫合法術后切口感染率明顯降低,但其不足在于后期護理方式較為繁雜,不符合現(xiàn)代加速康復外科理念[13]。十字縫合技術則是一種新的縫合方式。有研究顯示,在造口還納術中采用十字縫合技術可獲得較好的美容效果,術后切口感染率明顯降低,且操作簡便[14]。國內(nèi)臨床將十字縫合法應用于皮瓣推移技術中,其切口感染率低于直接縫合法,且后續(xù)數(shù)據(jù)表明,創(chuàng)面愈合時間更快,病人滿意度更高。王磊等[15]研究顯示,十字縫合法進行會陰聯(lián)合切除術后會陰切口重建,十字縫合法步驟簡單,利于后續(xù)引流。基于傷口縫合理念的進步,本研究在直腸癌會陰切口重建及腸造口關閉術中采用十字縫合法,結果顯示,較傳統(tǒng)組,十字組手術時間明顯縮短,術中出血量減少,且切口愈合時間、術后拔管時間、術后住院時間均比傳統(tǒng)組短,提示十字縫合技術操作更為簡便。十字縫合法切口的橫向張力極小,術后傷口再次裂開風險小,且僅需1針可吸收線環(huán)形縫合,同時切口的縱向或橫向暴露更加充分,利于獲得良好術野,縮短手術時間。在病人術后主觀舒適度觀察中,對比不同時間段NRS評分,十字組病人疼痛程度低于傳統(tǒng)組,證實十字縫合法術后切口張力小、可減輕病人不適感,同時期十字組瘢痕評分低于傳統(tǒng)組,術后切口較為美觀,病人對創(chuàng)面瘢痕色澤、厚度、血管、柔軟度的滿意度相對更高。本研究發(fā)現(xiàn),重建十字組術后并發(fā)癥發(fā)生率少于重建傳統(tǒng)組,同時未見愈合延遲、會陰部膿腫、竇道或瘺管形成,提示十字縫合法可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,造口傳統(tǒng)組與造口十字組并發(fā)癥總發(fā)生率比較并無差異,可能與本研究納入病例較少有關。

綜上所述,十字縫合法用于腹會陰聯(lián)合切除術和腸造口關閉術中切口重建,兼具通暢引流和減張縫合的特點,且可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中對病人觀察時間短,其遠期并發(fā)癥如切口疝、腫瘤預后等尚不明確,仍需要獲取更長時間的隨訪資料,以進一步驗證。