陸立

1994年Klaus Matzel率先開展骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)(sacral neuromodulation,SNM)治療大便失禁(fecal incontinence,FI),其創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)可控, 二十多年該療法已向全球推廣并獲得廣泛認(rèn)可[1-2]。目前SNM臨床實(shí)踐已逐漸擴(kuò)展到各種病因所致的FI/肛門功能障礙治療,并取得了良好的臨床療效。

一、SNM治療FI適應(yīng)癥更新及療效

隨著人口老齡化,低位直腸癌保肛技術(shù)逐漸普及,外傷及神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)病率上升,FI/肛門功能障礙發(fā)病率逐漸升高。通過(guò)借鑒特發(fā)性FI診療經(jīng)驗(yàn),SNM已逐漸成功引入多種病因?qū)е碌腇I治療:(1)神經(jīng)源性FI:包括椎間盤突出、單側(cè)創(chuàng)傷性陰部神經(jīng)病變、脊柱裂、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥[3-6];(2)外科相關(guān)性FI/肛門功能障礙:潰瘍性結(jié)腸炎行全結(jié)直腸切除J形回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù),直腸脫垂修復(fù),有或無(wú)新輔助放化療史的直腸癌直腸切除[7-14],有或無(wú)新輔助放化療史的直腸癌直腸切除伴結(jié)直腸吻合[15],有新輔助和輔助放化療史的直腸癌病例[16-18];(3)先天性FI包括直腸肛門畸形[19-20];(4)肛門外括約肌萎縮有關(guān)的FI。

SNM已成為最重要的FI治療手段,安全性高。一項(xiàng)全美多中心研究報(bào)道133例FI病人行SNM治療,隨訪期1年,122例(87%)病人接受最終電池永久植入,超過(guò)40%獲得完全控便[21]。SNM治療FI隨訪5年報(bào)道亦表明,89%病人認(rèn)可其療效,約36%病人自述“完美控便”[22]。目前報(bào)道最常見手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥分別是局部感染(3%)及電極移位(12%)[23],除此之外為電極植入點(diǎn)疼痛、腸道功能標(biāo)化、盆底局部電擊感等[23]。約19%～36%病人因電極移位、電極相關(guān)感染或電池使用異常需補(bǔ)救手術(shù),總體上SNM手術(shù)安全性高,術(shù)后病人管理簡(jiǎn)單[22-26]。

隨著SNM診療深入和成熟,目前臨床針對(duì)FI的診療策略正逐漸發(fā)生改變:括約肌修復(fù)及肛門成形術(shù)作為首選的推薦逐漸被SNM取代。近年來(lái)歐美兩項(xiàng)針對(duì)FI的回顧性分析研究結(jié)果表明,優(yōu)先選擇SNM作為主要干預(yù)措施從29%增加到89%,而輕度括約肌損傷以括約肌修復(fù)或括約肌成形術(shù)作為主要干預(yù)措施從68%減少到46%[27]。不僅如此,SNM在婦產(chǎn)科相關(guān)FI診療正逐步深入。在一項(xiàng)30例產(chǎn)后肛門括約肌損傷伴有Ⅲ°/Ⅳ°會(huì)陰撕裂的病人行SNM手術(shù)取得滿意療效[28]:大便失禁的St Mark’s評(píng)分為(11.2±5.3)分[基線(19.0±2.5)分 vs 6個(gè)月隨訪(7.7±5.5)分]降低,同時(shí)顯著改善生活質(zhì)量和病人滿意度,伴隨尿失禁的病人尿失禁問卷調(diào)查提示降低到(5.3±5.8)分[基線(11.3±6.45)分 vs 6個(gè)月隨訪(6.1±6.0)分]。

近年來(lái)隨著直腸癌低位保肛技術(shù)的普及,低位前切除術(shù)綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)診療逐漸成為結(jié)直腸外科新的挑戰(zhàn)。現(xiàn)有多個(gè)臨床實(shí)踐表明,SNM療法可有效改善病人短期LARS癥狀(如便急、大便次數(shù)多、排空障礙和大便失禁),但目前尚缺乏大樣本及長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。一項(xiàng)納入75例LARS病人SNM診療的回顧性研究表明,病人通過(guò)SNM治療后明顯獲益(克里夫蘭失禁評(píng)分、Altomare評(píng)分、Williams分類、LARS評(píng)分)[29]。近期一項(xiàng)納入SNM治療114例LARS病人薈萃分析表明,SNM有效率為83%[30],研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸癌吻合口低且接受過(guò)放療/化療的LARS病人行SNM治療效果并不理想。

二、SNM程控標(biāo)準(zhǔn)化流程建立及參數(shù)設(shè)置

盡管SNM治療FI的成功率很高,但在測(cè)試期和永久植入治療階段的失敗率也不容忽視,每個(gè)階段的失敗率為20%～25%。通過(guò)分析手術(shù)操作,病人病因及程控等過(guò)程,SNM失敗可歸因于多種因素,如電極放置位置和刺激參數(shù)編程和不充分的重新編程。

為了提高治療效果,SNM診療專家規(guī)范并制定標(biāo)準(zhǔn)化流程,將手術(shù)及術(shù)后程控、管理歸納為十個(gè)程序步驟:病人體位和準(zhǔn)備、X線骶孔定位、標(biāo)記穿刺針位置、導(dǎo)管鞘放置、放置電極、移除導(dǎo)管鞘、IPG皮下囊袋建立、植入IPG、抗生素預(yù)防及術(shù)后程控[1,31-32]。推薦使用彎曲探針定位,并使用X線設(shè)備實(shí)時(shí)標(biāo)記來(lái)確定穿刺骶孔上內(nèi)側(cè)象限,以確保電極最佳植入位置(圖1)[33]。電極植入深度推薦盡可能達(dá)到四個(gè)有效觸點(diǎn),且在刺激強(qiáng)度低于2.0 mA即可獲得滿意的肛門括約肌收縮或感覺反應(yīng)。近來(lái)研究結(jié)果表明,術(shù)中測(cè)試電極植入深度及位置可通過(guò)盆底肌肉的肌電圖(EMG)測(cè)試,以確定最佳植入位置及深度,相對(duì)于傳統(tǒng)流程更具有優(yōu)勢(shì)[34-35]。

圖1 電極植入位置在第3骶神經(jīng)孔位置(一期手術(shù),二期手術(shù))

結(jié)直腸和泌尿外科領(lǐng)域SNM手術(shù)臨床實(shí)踐證實(shí),實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化流程有明顯優(yōu)勢(shì)[36]:電極刺激靶向神經(jīng)的有效觸點(diǎn)數(shù)量增加[37];達(dá)到期望的直腸肛管括約肌運(yùn)動(dòng)/感覺反應(yīng)所需刺激強(qiáng)度降低[38];降低了電刺激相關(guān)副作用,測(cè)試階段有效率升高并提高IPG轉(zhuǎn)化植入率[36-37],且不增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)后切口感染發(fā)生率[39]。

電極植入后的編程也是成功結(jié)果的關(guān)鍵。實(shí)踐證實(shí),體驗(yàn)期臨時(shí)刺激器參數(shù)與IPG植入后參數(shù)設(shè)置通常存在差異,但從原理上推論無(wú)論是體驗(yàn)期還是IPG植入后參數(shù)設(shè)置應(yīng)該是相符并遵循某些原則[31](圖2,參數(shù)設(shè)置模式)。

A:單極設(shè)置的編程流程;B:雙極設(shè)置的編程流程

單一觸點(diǎn)及多個(gè)觸點(diǎn)選擇應(yīng)結(jié)合病人具體情況選擇;需要注意的是電極觸點(diǎn)正極離負(fù)極越近,產(chǎn)生的電場(chǎng)就越小,觸點(diǎn)設(shè)定正負(fù)極應(yīng)遵循最遠(yuǎn)距離為優(yōu);其次,電流持續(xù)刺激是最常見模式,盡管循環(huán)或間歇刺激可以延長(zhǎng)電池壽命而不降低臨床效果;再次在參數(shù)設(shè)定模式下,多模式刺激參數(shù)(如脈沖頻率(Hz)和脈寬)的價(jià)值尚不清楚,暫無(wú)證據(jù)推薦需要復(fù)合參數(shù)設(shè)置。

如體驗(yàn)期或IPG植入后遇病人療效喪失、疼痛等情況出現(xiàn),需立即評(píng)估電極是否移位或是否存在機(jī)械故障,如排除故障及電極移位后則需重新編程。目前如何規(guī)范重新編程主要源于醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)[32],重新編程遵循也應(yīng)遵守如下原則:保持盡可能低的電流強(qiáng)度達(dá)到良好的刺激反應(yīng),且無(wú)明顯不良反應(yīng)。具體設(shè)置可以嘗試從單觸點(diǎn)刺激轉(zhuǎn)換到雙觸點(diǎn)刺激,或嘗試改變脈沖頻率。通常只更改一個(gè)參數(shù)設(shè)置,并留出足夠的時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。如果將來(lái)需要進(jìn)行調(diào)整,重新編程后需詳細(xì)記錄參數(shù)設(shè)置后病人反應(yīng)及癥狀改善情況。對(duì)于局部疼痛的處理,必須排除器械來(lái)源局部感染。如果排除了其他疼痛原因,下一步區(qū)分設(shè)備異物感所致還是由電流刺激所引起。對(duì)于后者,應(yīng)關(guān)閉刺激器一段時(shí)間。如果疼痛出現(xiàn)緩解,幅度應(yīng)減少到再激活后習(xí)慣感覺閾值50%。如果純粹是器械相關(guān)的局部感染,則應(yīng)考慮再次手術(shù)。

三、SNM診療FI的前景及未來(lái)

目前SNM已成為FI主流治療方法,在全世界范圍得到臨床醫(yī)師及病人的認(rèn)可。但近年來(lái)隨著SNM的應(yīng)用普及,暴露出的問題更多在于同質(zhì)化手術(shù)流程標(biāo)化及術(shù)后管理項(xiàng)問題:電極植入策略、參數(shù)設(shè)置以及失效后如何再次啟動(dòng)參數(shù)編程;設(shè)備MRI檢查兼容及設(shè)備維護(hù)等方面。隨著越來(lái)越多的針對(duì)FI治療的高質(zhì)量多中心SNM診療研究深入,手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程以及管理規(guī)范的逐步修訂,SNM電極及IPG設(shè)計(jì)及材料革新等進(jìn)步,將更有利于SNM推廣并造福病人。