方文姍

胃癌在我國所有惡性腫瘤中死亡率排名第3,發(fā)病率排名第2,對我國人民的健康產(chǎn)生了嚴(yán)重的威脅。胃癌的治療方案中手術(shù)是主要治療方式,腹腔鏡手術(shù)因為其創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢在臨床應(yīng)用廣泛。在腹腔鏡胃癌手術(shù)后常見肺部并發(fā)癥,嚴(yán)重時甚至可導(dǎo)致患者死亡。本文采用本院收治的120 例實施腹腔鏡手術(shù)的胃癌為研究樣本,通過統(tǒng)計分析的方法對腹腔鏡胃癌手術(shù)后患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險因素進(jìn)行研究,為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥提供參考,結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自于本院外科2017 年1 月～2021 年12 月實施腹腔鏡胃癌手術(shù)的120 例患者,其中男84 例,女36 例；年齡29～89 歲,平均年齡65.4 歲。手術(shù)方式：全腹腔鏡手術(shù)方式79 例,其中遠(yuǎn)端胃切除61 例,全胃切除18 例；腹腔鏡輔助手術(shù)方式41 例,其中全胃切除11 例,遠(yuǎn)端胃切除30 例。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生肺部并發(fā)癥分為A 組(發(fā)生并發(fā)癥,25 例)及B 組(未發(fā)生并發(fā)癥,95 例)。納入患者均為僅采用腹腔鏡胃癌手術(shù)的原發(fā)性胃癌患者,具有齊全的病理和臨床資料,手術(shù)醫(yī)生在腹腔鏡手術(shù)方面具有豐富的經(jīng)驗。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后肺部并發(fā)癥指的是在腹腔鏡胃癌手術(shù)后肺部發(fā)生的異常癥狀,因資料原因,本研究的術(shù)后肺部并發(fā)癥指的是肺炎、急性呼吸窘迫綜合征和胸腔積液,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腹腔鏡胃癌手術(shù)后,肺部CT 或者胸片與手術(shù)前新增改變明顯,出現(xiàn)肺部炎性浸潤、積液等癥狀；②腹腔鏡胃癌手術(shù)后,患者有咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等肺部癥狀。

1.3 方法 收集患者一般資料和臨床病理資料,包括基本資料,身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、年齡、是否吸煙史、是否有肺部的基礎(chǔ)疾病史；術(shù)前營養(yǎng)指標(biāo),包括術(shù)前血紅蛋白、白蛋白水平；手術(shù)過程中的指標(biāo),包括采用全腔鏡手術(shù)或腔鏡輔助手術(shù)、全胃切除或遠(yuǎn)端胃切除、手術(shù)時間、建立二氧化氮(NO2)氣腹時間、氣管插管時間、術(shù)中出血量；手術(shù)后的相關(guān)指標(biāo),包括原發(fā)腫瘤情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、有無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移及是否發(fā)生術(shù)后腹部相關(guān)并發(fā)癥、是否留置胃管。通過對上述指標(biāo)進(jìn)行對比分析,從而研究腹腔鏡胃癌手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗；通過Logistic 回歸分析腹腔鏡胃癌手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險因素。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者單因素計量資料檢驗結(jié)果比較 兩組年齡、身高、體重、BMI、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、氣腹時間、氣腹時間比例比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A 組手術(shù)時間、氣管插管時間長于B 組,術(shù)中出血量多于B 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者單因素計量資料檢驗結(jié)果比較()

表1 兩組患者單因素計量資料檢驗結(jié)果比較()

注：與B 組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者單因素計數(shù)資料檢驗結(jié)果比較 兩組性別、吸煙史、手術(shù)方式及術(shù)后T 分期、N 分期、M 分期比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A 組肺部基礎(chǔ)病史、全胃切除、術(shù)后留置胃管、術(shù)后發(fā)生腹部并發(fā)癥占比分別為48.0%(12/25)、36.0%(9/25)、68.0%(17/25)、36.0%(9/25),均高于B 組的26.3%(25/95)、16.8%(16/95)、33.7%(35/95)、3.2%(3/95),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者單因素計數(shù)資料檢驗結(jié)果比較(n)

2.3 兩組遠(yuǎn)端胃切除、全胃切除患者的手術(shù)方式比較 兩組遠(yuǎn)端胃切除、全胃切除患者的手術(shù)方式比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3,表4。

表3 兩組遠(yuǎn)端胃切除患者的手術(shù)方式比較［n(%)］

表4 兩組全胃切除患者的手術(shù)方式比較［n(%)］

2.4 多因素Logistic 回歸分析 Logistic 回歸分析顯示,術(shù)后發(fā)生腹部并發(fā)癥、肺部基礎(chǔ)病史、術(shù)后留置胃管為腹腔鏡胃癌手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 年齡 年齡與身體各器官機(jī)能關(guān)系密切,因此對于患者術(shù)后的恢復(fù)影響很大［1-3］。有學(xué)者研究了4000 多例外科手術(shù)患者的恢復(fù)情況,發(fā)現(xiàn)年齡≥60 歲的患者在手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率為6.7%,要高于<60 歲患者的5.2%［4］。因為老年人的呼吸功能退化明顯,相關(guān)的肺部機(jī)能,例如呼吸肌力、功能殘氣量、順應(yīng)性等都會隨著年齡的增長而下降,增加了患者術(shù)后引發(fā)肺部并發(fā)癥的風(fēng)險［5］。但對本次選取的樣本進(jìn)行研究得出的結(jié)果顯示,年齡對腹腔鏡胃癌手術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響并不明顯,與本次選用的樣本年齡分布跨度大有關(guān)。

3.2 體重 體重是否標(biāo)準(zhǔn)與身高相關(guān),因此單獨研究體重因素意義不大,重點需要關(guān)注患者的BMI。BMI的計算比較簡單,即體重(kg)與身高平方(m2)的比值,可以直接反映出一個人的肥胖程度,比值越大肥胖程度越高［6,7］。肥胖本身就會導(dǎo)致身體出現(xiàn)多種疾病,并且在患者術(shù)后恢復(fù)過程中會因為肥胖致使身體耗氧量增加,肺部功能受到影響,增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［8,9］。但是本次研究中,BMI 的分析結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。主要是因為數(shù)據(jù)分布原因,本次選擇的樣本平均BMI 為24 kg/m2左右,按照世界衛(wèi)生組織(WHO)的肥胖分類,屬于正常和超重范疇。另外,體重均為入院時測量數(shù)據(jù),而不是手術(shù)前測量數(shù)據(jù),在入院后因為飲食習(xí)慣的調(diào)整和心理狀態(tài)的變化都會對體重有所影響,對本次研究結(jié)果也會產(chǎn)生影響。

3.3 吸煙史 本次研究受到樣本收集的限制,未能搜集到患者比較詳細(xì)的吸煙史,對于吸煙患者的煙齡、吸煙量、是否已經(jīng)戒煙等數(shù)據(jù)均未掌握,只統(tǒng)計了是否有吸煙史,所以本次研究的數(shù)據(jù)分析結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。吸煙對肺部的影響很大,煙氣中含有的有害物質(zhì),例如尼古丁和焦油對氣道黏膜、氣管上皮柱狀纖毛影響很大,可促進(jìn)氣道分泌物增加,降低清除能力,甚至可以直接損傷肺實質(zhì),造成人體免疫力下降,引發(fā)肺內(nèi)感染,這些都會增加腹腔鏡胃癌手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險［10］。有研究文獻(xiàn)顯示,如果患者吸煙指數(shù)>400,會大幅提高術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率［11］。吸煙指數(shù)為吸煙年數(shù)與每天吸煙支數(shù)的乘積,也就是和煙齡與吸煙量有關(guān),而本次研究未能詳細(xì)掌握患者的吸煙詳細(xì)數(shù)據(jù),致使研究結(jié)果出現(xiàn)差異。

3.4 肺部基礎(chǔ)病史 如果患者有肺部基礎(chǔ)病史,會對其肺部的基礎(chǔ)功能造成一定的影響,例如肺部的順應(yīng)性、通氣和彌散等功能會降低,而且手術(shù)中的一些操作還可能導(dǎo)致肺功能障礙加重,對術(shù)后恢復(fù)造成影響,使肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率增加［12］。本次研究中,有肺部基礎(chǔ)病史的患者在手術(shù)前肺部基礎(chǔ)病都已經(jīng)痊愈,結(jié)果顯示,A 組肺部基礎(chǔ)病史占比高于B 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明肺部基礎(chǔ)病史與腹腔鏡胃癌手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥有明顯的正向相關(guān)性。同時對肺部基礎(chǔ)病史做了Logistic 回歸分析,結(jié)果表明肺部基礎(chǔ)病史是腹腔鏡胃癌手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)。分析其原因：①肺部基礎(chǔ)病史會導(dǎo)致患者肺部機(jī)能降低,一般會有輕微缺氧和二氧化碳(CO2)蓄積癥狀,一般情況下機(jī)體會代償性的增加通氣量,但在手術(shù)時需要吸入麻醉類藥物,這樣會抑制患者的通氣反應(yīng),容易引起低氧血癥；②手術(shù)結(jié)束后一般不能立即拔管,需要復(fù)蘇觀察,這樣也會導(dǎo)致肺部感染的幾率增加,引起并發(fā)癥。

3.5 手術(shù)方式及切除范圍 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,在胃癌手術(shù)中采用腹腔鏡手術(shù)方式患者的越來越多,雖然腹腔鏡手術(shù)難度更高、操作時間更長,但在吻合、止血方面腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢,而且對患者的創(chuàng)傷更小,更利于患者的康復(fù)［13］。在本次研究中,胃癌手術(shù)無論是采取全腔鏡手術(shù)還是腔鏡輔助手術(shù),與肺部發(fā)生并發(fā)癥并無統(tǒng)計學(xué)差異,也就是說采用腹腔鏡手術(shù)與發(fā)生肺部并發(fā)癥無直接關(guān)系。但是手術(shù)切除范圍卻與術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥有密切關(guān)系,研究結(jié)果顯示,A 組全胃切除占比高于B 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析造成這種結(jié)果的原因：無論是全胃切除還是胃遠(yuǎn)端切除,手術(shù)時間均較長,出血較多,且兩種切除范圍都會比較靠近膈肌,對膈肌造成刺激,從而對患者的通氣功能造成一定的影響,尤其是全胃切除手術(shù)后,空腸和食管的吻合口具有較大的張力,造成吻合困難,容易發(fā)生瘺,甚至?xí)迫胄厍辉斐扇淼难装Y反應(yīng)［14,15］。

3.6 術(shù)前營養(yǎng)情況 胃癌患者在飲食和吸收方面存在一定的功能障礙,大多數(shù)都會造成營養(yǎng)不良,對術(shù)后恢復(fù)造成一定的影響。主要的營養(yǎng)指標(biāo)包括白蛋白和血紅蛋白。白蛋白的功能非常廣,最主要的作用是維持血漿膠體滲透壓,如果患者術(shù)前血液中白蛋白含量低,會導(dǎo)致組織液滲出于胸腔內(nèi),對肺組織造成壓迫,影響呼吸功能。而血紅蛋白不足會影響血液氧和CO2的運輸功能,造成低氧血癥,增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、氣腹時間、氣腹時間比例比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明術(shù)前營養(yǎng)情況對術(shù)后肺部并發(fā)癥無影響。主要是因為手術(shù)后對患者采取營養(yǎng)支持治療對其所需營養(yǎng)進(jìn)行了及時的補(bǔ)充,因此對本次研究結(jié)果未造成影響。

3.7 術(shù)中危險因素 腹腔鏡胃癌手術(shù)中有3 個危險因素,分別為術(shù)中出血量、手術(shù)時間和氣管插管時間。本次研究結(jié)果中,A 組手術(shù)時間、氣管插管時間長于B 組,術(shù)中出血量多于B 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。從手術(shù)時間角度分析,腹腔鏡胃癌手術(shù),無論是遠(yuǎn)端胃切除,還是全胃切除,都是靠近膈肌進(jìn)行的,長時間的手術(shù)會加強(qiáng)對膈肌的刺激和傷害,所以發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率就會增高。另外長時間的手術(shù)會增加單肺通氣時間,從而產(chǎn)生會對身體造成傷害的氧自由基。氣管插管時間越長,肺部受到感染的幾率就會增加,從而提高術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率［16,17］。術(shù)中出血量增加會導(dǎo)致組織缺氧,一旦有效的血液循環(huán)減少就要及時進(jìn)行輸血,而輸血治療也會導(dǎo)致患者的免疫力下降,提高術(shù)后肺部發(fā)生并發(fā)癥的幾率［18-22］。

3.8 術(shù)后留置胃管 本次研究結(jié)果顯示,A 組術(shù)后留置胃管占比高于B 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明術(shù)后留置胃管與腹腔鏡胃癌手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥具有非常密切的關(guān)系。而且Logistic 回歸分析顯示,術(shù)后留置胃管為腹腔鏡胃癌手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)。腹腔鏡胃癌手術(shù)后留置胃管對患者的恢復(fù)確實會造成很多不利影響,例如吞咽時胃管與咽喉會不斷摩擦,對患者的黏膜、氣道都會造成一定影響,同時還容易導(dǎo)致患者惡心嘔吐,從而引起誤吸；另外,胃管壁會粘附痰液,容易滋生細(xì)菌從而導(dǎo)致肺部感染［23-25］。

3.9 術(shù)后發(fā)生腹部并發(fā)癥 本次研究結(jié)果顯示,A 組術(shù)后發(fā)生腹部并發(fā)癥占比高于B 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明術(shù)后發(fā)生腹部并發(fā)癥與腹腔鏡胃癌手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥具有非常密切的關(guān)系。Logistic 回歸分析顯示,術(shù)后發(fā)生腹部并發(fā)癥為腹腔鏡胃癌手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)。腹腔鏡胃癌手術(shù)后一旦發(fā)生腹部并發(fā)癥,會大大提高其腹腔感染的幾率,從而引起瘺、出血等癥狀,對膈肌造成一定的刺激,引起肺部感染；而且一旦患者發(fā)生腹部并發(fā)癥,會增加身體消耗,導(dǎo)致低蛋白血癥或貧血現(xiàn)象,間接增加了肺部發(fā)生并發(fā)癥的幾率［26,27］。

綜上所述,手術(shù)時間、氣管插管時間、術(shù)中出血量、胃部切除范圍、肺部基礎(chǔ)病史及術(shù)后留置胃管和發(fā)生腹部并發(fā)癥這7 個危險因素會明顯提高腹腔鏡胃癌手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率,其中肺部基礎(chǔ)病史、術(shù)后留置胃管和發(fā)生腹部并發(fā)癥為腹腔鏡胃癌手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨立危險因素,全腔鏡手術(shù)與腔鏡輔助方式手術(shù)對手術(shù)范圍無明顯影響。但由于受到搜集數(shù)據(jù)的限制,指標(biāo)的選取和數(shù)據(jù)的深度挖掘不足,導(dǎo)致研究結(jié)果可能出現(xiàn)一定偏差,需要今后在工作中進(jìn)一步研究。