梁韜 李偉杰 楊宇德 梁振宇

腦卒中患者因神經(jīng)損傷,除偏側(cè)肢體運動障礙、平衡障礙、感覺障礙、情緒障礙外,還會出現(xiàn)失語、失用、失認等認知障礙的癥狀［1］,此類患者在臨床康復中,因配合度差、肌力差、軀干控制能力差,很難執(zhí)行治療師的口頭指令,導致康復療效欠佳。目前的對癥治療方法如藥物治療、認知訓練、計算機輔助認知功能訓練、虛擬現(xiàn)實訓練、經(jīng)顱磁刺激、音樂療法等［2］,有一定效果。在臨床治療過程中,采用常規(guī)康復訓練結(jié)合前饋控制與反饋激活訓練進行康復治療,能明顯提高患者配合度,在增強軀干的控制能力上有較好效果。前饋即提前預測活動產(chǎn)生的后果,并干預影響動作完成的不利因素,盡可能避免風險因素影響動作的完成［3］。反饋則是通過視覺、聽覺、動作等方式對患者的動作進行即時反應,使人們能夠有意識地控制自己的動作和狀態(tài),以達到正確訓練的目的?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月1 日～8 月31 日在茂名市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科進行康復治療的60 例腦卒中后偏癱伴認知障礙恢復期患者為研究對象,均符合《中國腦血管疾病分類2015》中腦卒中相關(guān)診斷標準,并有影像學診斷佐證。將患者隨機分為對照組和觀察組,每組30 例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。所有患者及家屬均知曉實驗過程,并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(,n)

表1 兩組一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 納入及排除標準 納入標準：首次發(fā)病,病程1～6 個月；年齡30～75 歲的腦卒中患者；簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分17～27 分。排除標準：患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或病癥,如老年癡呆。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)康復訓練,包括作業(yè)治療、軀干功能控制訓練、平衡訓練、步行訓練等。40 min/次,1 次/d,共4 周。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加前饋控制與反饋激活訓練。首先對治療師進行前饋控制-行動-反饋理論的培訓,培訓考核合格后方可獨立開展康復訓練。康復訓練具體操作如下：①以作業(yè)治療“插木釘”為例：首先康復治療師指導患者對夠取物體的距離、形狀、溫度、角度等進行預測,要求患者自行想象并由健側(cè)手展示怎么夠取物體、軀干需要怎樣維持穩(wěn)定、手需要維持什么形狀,然后做好核心軀干的穩(wěn)定、手的構(gòu)型等,通過對任務分解、預估風險來激活患者大腦前饋控制系統(tǒng)。其次輔助患者患側(cè)抬肩、伸肘、抬手腕、伸指等,在此過程中治療師應不斷用“抬高點、堅持住、不能放松”等即時反饋詞語提醒患者隨時調(diào)整動作,直至完成目標任務。最后治療師根據(jù)完成情況進行言語及行為指導,對患者的動作進行評價,指導患者修正動作,同時給予適當?shù)莫剟詈蛻土P。②治療師需要將“前饋控制-行動-反饋”理論結(jié)合到作業(yè)治療、軀干功能控制訓練、轉(zhuǎn)移訓練、平衡訓練、步行訓練等訓練項目對患者進行治療?？祻椭委煏r間為40 min/次,1 次/d,共4 周。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 軀干功能 采用軀干損傷量表(Trunk impairment scale,TIS)評估,分為靜態(tài)坐位平衡、動態(tài)坐位平衡和協(xié)調(diào)3 個大項。起始動作相同,要求患者自然放松坐在床邊,不要有任何支撐輔助,屈膝 90°,背部及手臂放于腿上,兩足與肩同寬,平放在地面上,如因肌張力或關(guān)節(jié)攣縮等限制關(guān)節(jié)活動度,則處于舒適體位即可。評估3 次,取最高值。TIS 總分0～23 分,評分越高提示軀干功能越好。

1.4.2 平衡功能 采用Berg 平衡量表(Berg Balance scale,BBS)評估,包含坐位平衡、閉眼平衡、站位平衡等14 項評定動作,總分56 分,評分越高提示平衡功能越好。

1.4.3 康復治療依從性 采用自制康復治療依從性評估量表進行判定,根據(jù)患者配合完成治療項目的程度分依從、基本依從、不依從3 個等級,依從率=(依從+基本依從)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后TIS 及BBS 評分比較 治療前,兩組TIS 及BBS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,兩組TIS 及BBS 評分均顯著高于本組治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后TIS 及BBS 評分比較(,分)

表2 兩組治療前后TIS 及BBS 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

2.2 兩組康復治療依從性比較 觀察組治療康復依從率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組康復治療依從性比較(n,%)

3 討論

腦卒中后認知障礙是指在腦卒中后6 個月出現(xiàn)的達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征,認知相關(guān)腦區(qū)發(fā)生的繼發(fā)性損傷為其發(fā)生機制［4］。該類患者除難以正常溝通交流外,還可出現(xiàn)精神癥狀,大大降低肢體康復訓練的配合程度,康復訓練效果差,是康復的難題［5］。目前臨床治療主要集中在心理行為學干預、康復運動鍛煉和藥物療法3 個方面［6］。

有研究表明,腦卒中后偏癱患者姿勢控制系統(tǒng)異常,維持軀干姿勢的肌肉無法被正確調(diào)動,患者軀干難以維持正常的動態(tài)的穩(wěn)定,根據(jù)任務要求做出正確的動作和運動則更加困難［7］,因此容易形成異常運動模式,而伴有認知覺障礙的患者,因注意力缺陷、大腦無法有效整合指令信息,往往更難有效獲取各類感覺信息,導致平衡功能障礙加重。由于人體各種功能活動均離不開軀干的參與,并協(xié)調(diào)其他部位均衡協(xié)調(diào)發(fā)力,因此才能達到較好的平衡狀態(tài),可以說軀干功能的恢復為其他肢體功能恢復及機體維持平衡的基礎(chǔ),軀干功能的喪失,還會導致呼吸肌癱瘓等癥狀［8］,直接妨礙患者康復訓練的正常進行。因此本實驗著重探討能增強軀干控制能力的治療方法。

前饋控制即在動作之前全面評估現(xiàn)有情況,對動作的完成度以及會出現(xiàn)的錯誤動作及風險進行準確的預估,控制影響結(jié)果的因素,從而實現(xiàn)在事件發(fā)生之前將其阻止的目的,有效控制不良動作及不安全事件的發(fā)生。在訓練之前進行前饋控制激活訓練,可以降低患者動作反應時間,降低反應時肌肉活動強度,促進四肢感覺信息的輸入和平衡協(xié)調(diào)能力增強,進而能使其形成正確的運動方式,提高其肢體的協(xié)調(diào)和平衡能力［9］,有實驗證明,對患者實施前饋控制聯(lián)合反饋式健康教育,可以有效提高患者對運動過程的認識以及康復訓練的自護能力,改善不良情緒,增加其主觀能動性［10］。

本實驗在患者進行各項訓練之前,采取前饋控制、反饋激活訓練,通過總結(jié)問題原因并制定針對性的干預計劃,將可能出現(xiàn)的錯誤及風險控制在可控的范圍內(nèi),以期來激發(fā)運動整合和姿勢控制的能力,治療后,兩組TIS 及BBS 評分均顯著高于本組治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組康復依從率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明前饋控制與反饋激活訓練,可有效提高患者訓練依從性,結(jié)合其他康復療法能有效提高腦卒中偏癱伴認知障礙患者的軀干控制能力?？紤]前饋控制、反饋激活結(jié)合康復訓練的過程中,需要提前預想動作完成過程的風險及需要注意事項,同時也是運動想象結(jié)合任務導向性訓練的過程,在訓練中將多種感覺刺激、主動訓練充分結(jié)合,感覺信息的輸入增加、前饋對風險和目標問題的預警、反饋的刺激,使患者在完成動作過程中不斷得到正向和負向的反饋,促使運動模式不斷調(diào)整優(yōu)化,同時,該訓練體現(xiàn)了治療的個體化和針對性,治療師與患者交流更加深入、密切,如步態(tài)訓練中,由于前饋提醒,患者出現(xiàn)跌倒、墜床等風險大大降低,信任感得到提升,更有益于提升患者的治療依從性,提升康復治療效果,促進神經(jīng)功能的恢復［11,12］。

綜上所述,前饋控制與反饋激活訓練可有效提高患者訓練依從性,結(jié)合其他康復療法能有效提高腦卒中偏癱伴認知障礙患者的軀干控制能力。由于本研究以最基礎(chǔ)的軀干訓練為主要的評估點,對于其他功能的增強效果,尚需進一步推廣驗證。