趙佳峪，孟 袁，楊 琳，鄭 珺，王振裕

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲及以上人口為26 402萬人，占18.70%（其中，65歲以上人口為19 064萬人，占13.50%），比2010年上升5.44個百分點[1]，老齡化程度進一步加深。衰弱（frailty）指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，衰弱的發(fā)生與年齡增長息息相關(guān)，極大地增加老年人失能、住院和死亡的風險，增加了醫(yī)療費用和負擔，是老齡人口中最主要的公共健康衛(wèi)生問題之一[2]。2014年一項以Fried衰弱表型為標準的篩查[3]顯示，北京市社區(qū)老人中衰弱老人占到11.1%。在醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)中衰弱老年人占比更高。其發(fā)病機制復(fù)雜，涉及免疫、神經(jīng)、骨骼肌肉等多個系統(tǒng)參與。針對衰弱的治療，目前國際范圍內(nèi)普遍采取增強營養(yǎng)和個體化運動鍛煉的方式進行干預(yù)，以改善衰弱患者的活動能力和身體機能[4]。然而面對非營養(yǎng)不良或有運動限制的衰弱患者時，以上干預(yù)則有些捉襟見肘。針對性治療的藥物還處于研究階段，現(xiàn)有的推薦用于治療衰弱的藥物尚缺乏可靠的研究支撐和臨床基礎(chǔ)[5]。中醫(yī)治療老年衰弱則鮮有局限，且具有整體調(diào)整和治療個體化的優(yōu)勢。筆者將《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述重要理論“治痿獨取陽明”與老年衰弱的治療相結(jié)合，以期運用傳統(tǒng)醫(yī)學理論為老年衰弱的治療開辟新思路。

1 衰弱與痿證的聯(lián)系

衰弱體現(xiàn)在老齡人口應(yīng)對日常生活和應(yīng)激事件的能力下降，國際上慣用Fried等人設(shè)計的表型標準[6]來診斷衰弱，用非節(jié)食狀態(tài)下的體質(zhì)量減輕、自我感覺疲乏、身體活動力下降、步速下降、握力減低5項內(nèi)容反應(yīng)患者能量受損的狀態(tài)。應(yīng)巧燕等[7]總結(jié)歸納國內(nèi)外衰弱評估的高質(zhì)量文獻，認為軀體功能、步速和認知功能下降最能識別衰弱，其次是體重、日常生活能力和營養(yǎng)狀況下降。

“痿證”病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸皾駸岵蝗?，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿?！盵8]12清代姚止庵在《素問經(jīng)注節(jié)解》中解釋：“痿，注謂痿弱無力以運動是也?！盵9]現(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學》[10]將痿證定義為肢體筋脈遲緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一類病癥。根據(jù)衰弱中所見步速減慢、握力減退、活動能力下降、體重下降、肌肉萎縮等表現(xiàn)，本病可屬中醫(yī)“痿證”范疇。故筆者認為衰弱可用痿證的治療原則論治，即“治衰弱獨取陽明”。

現(xiàn)有研究也證實衰弱的發(fā)生常常伴隨著肌少癥和骨質(zhì)疏松的參與和影響[6,11-12]?！端貑枴ゐ粽撈分懈鶕?jù)五臟所主，將痿證分為了“皮、骨、筋、肉、脈”五痿[8]224-226，其中“肉痿”“骨痿”的病名可與現(xiàn)代醫(yī)學中肌少癥、骨質(zhì)疏松癥對應(yīng)。臨床中可以根據(jù)衰弱患者癥狀的不同側(cè)重予以更加具有針對性的中醫(yī)診斷。將具有握力下降，應(yīng)用雙能X線吸收測量法[13]測定肌量下降、肌肉萎縮的衰弱患者納入“肉痿”范疇，將具有骨質(zhì)疏松、骨折等表現(xiàn)的衰弱患者納入“骨痿”范疇，更有利于衰弱的中醫(yī)臨床管理和辨證施治。

2 “獨取陽明”治療衰弱之理論基礎(chǔ)

《素問·痿論篇》首提“治痿獨取陽明”的治法，陽明為“五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主骨而利機關(guān)”[8]227?！端貑枴り庩栯x合論篇》中還有“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”[8]40的論述，“闔”有合攏、聚合之義，故能富集水谷與氣血精微，充養(yǎng)五臟六腑的結(jié)構(gòu)或場所即為陽明。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！盵8]47脾胃司受盛并運化水谷，將飲食水谷化生為氣血精微并輸布至五臟六腑、筋肉骨節(jié)，是為陽明。張志聰針對《素問·血氣形志篇》的論述注解道：“惟陽明則氣血皆多，蓋血氣生于陽明也。”[8]135人體十二經(jīng)脈中陽明經(jīng)能化生氣血，為氣血聚集之場所，其“外合于十二經(jīng)水，而內(nèi)屬于五藏六府”[8]591，與脾胃聯(lián)系緊密，內(nèi)外呼應(yīng)，亦為陽明。

脾胃與陽明經(jīng)受損是發(fā)生衰弱的重要病機。明代醫(yī)家吳昆在《醫(yī)方考》中提出：“脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強；若脾胃一虧，則眾體皆無以受氣，日見羸弱矣。”[14]當各種原因引起脾胃功能受損時，人體對于飲食水谷的受納與運化，氣血精微的化生與轉(zhuǎn)輸均受到影響，臟腑氣血不充則功能低下，出現(xiàn)多系統(tǒng)病變；四肢百骸失于濡養(yǎng)則筋骨不利，活動受限，肌肉萎縮，發(fā)為衰弱?！鹅`樞·根結(jié)》言：“陽明為闔……闔折則氣無所止息而痿疾起矣。”[8]529若陽明經(jīng)氣血橫逆，則全身經(jīng)脈氣血不能順暢，機體活動功能也會下降，發(fā)為衰弱。治衰弱法應(yīng)“取陽明”，一則調(diào)整脾胃虛實，恢復(fù)其受納水谷、運化氣血、轉(zhuǎn)運精微的功能，方能使衰弱患者“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人之資以為生者也”[15]；二則調(diào)整手足陽明經(jīng)氣血盛衰，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能[16]以運行全身氣血、溝通上下內(nèi)外，使臟腑、肌肉、筋骨得氣血濡養(yǎng)，同時向內(nèi)也能達到調(diào)整脾胃的功能，改善衰弱的癥狀。

3 “獨取陽明”在衰弱治療中的應(yīng)用

3.1 理解“獨”與“取” 衰弱是多個相互關(guān)聯(lián)的生理系統(tǒng)紊亂以及功能下降的疾病?！端貑枴ゐ粽撈诽岢觥拔宀厥谷损簟盵8]224，衰弱患者的癥狀多樣，牽涉多個系統(tǒng)，與多種慢性病如糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、慢性腎臟疾病等關(guān)系密切，常同時發(fā)生，相互影響[17]。因而不單要關(guān)注衰弱常見癥狀，還需重視患者有無合并其他系統(tǒng)疾病，整體審察，以脾胃和陽明經(jīng)為重心，多臟腑并重進行治療。重視臟腑間制化生克、經(jīng)絡(luò)間順接表里關(guān)系，從“扶土抑木”“益火補土”等角度施治以收獲療效。如明代醫(yī)家馬蒔治痿?。骸敖裨华毴￡柮?，又必兼取所受病之經(jīng)，假如治筋痿者，合胃與肝而治之，補陽明之滎穴內(nèi)庭，肝之滎穴行間，胃之俞穴陷谷，肝之俞穴太沖?！盵18]這體現(xiàn)了獨取并非只取的思想。不可只關(guān)注脾胃而忽視了其他臟腑的病態(tài)。另外，獨取陽明的治療思路從脾胃的生理功能出發(fā)，偏于治本。當衰弱患者應(yīng)激出現(xiàn)不良事件時，要審察病勢緩急，急則治標。

《素問·痿論篇》還指導(dǎo)人們治療衰弱需“各補其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順”[8]227，提示此疾病發(fā)生與發(fā)展過程中不單有脾胃的虛弱、經(jīng)氣的虛衰，還會有病理產(chǎn)物、氣血逆亂等實性因素參與。李金輝等[19]對老年衰弱中醫(yī)證型分析的結(jié)果顯示患者多為虛實夾雜，邪實多見氣郁、痰濕。故治療當注意取陽明并非補陽明，需結(jié)合患者舌脈，整體審察，明辨患者衰弱之虛實與正邪盛衰，在“補不足”的基礎(chǔ)上“損有余”，避免氣郁、痰濕等邪實影響治療效果甚至變生他病。國醫(yī)大師伍炳彩[20]擅用李氏清暑益氣湯、五痿湯治療衰弱老年人肢體無力，其法重在補益脾胃而兼顧脾虛易受水濕實邪之困遏，配伍茯苓、白術(shù)、澤瀉、薏苡仁等功在祛濕，多有獲效。

3.2 重在治療脾胃與陽明經(jīng) 遵循“治衰弱獨取陽明”的思路，選取調(diào)整脾胃功能的方劑以治療老年衰弱是一種方式。2020年制定的老年衰弱中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南推薦用六君子湯與桂附理中丸治療衰弱脾虛痰濕證與脾腎陽虛證[21]，此兩方均以恢復(fù)脾胃功能為重點。六君子湯方義為“用溫劑劫虛，蓋脾胃得溫而食”[22]，明代醫(yī)家虞摶用此方治療虛損；桂附理中丸系傷寒名方理中丸加味，成無己《傷寒明理論》稱其“脾胃應(yīng)土……獨治在中，一有不調(diào)，此圓專治[23]”。兩方共用人參、白術(shù)、甘草。其中人參味甘益脾，重在益脾胃之氣，補脾胃之虛，主治諸疲勞虛損，久服能輕身延年[24]1；白術(shù)歸脾胃經(jīng)，助人參健脾益氣，兼燥濕利水，《醫(yī)學啟源》言其能“除濕益燥，和中益氣……強脾胃，進飲食……主四肢困倦，目不欲開，怠惰嗜臥，不思飲食”[25]；炙甘草味甘，入脾經(jīng)，服之肌肉自長，《本草經(jīng)解要》中贊其令“脾氣和，所以延年也”[24]7。三藥相合益氣健脾之力甚，共能補虛損，抗疲勞，改善衰弱癥狀。六君子湯中配伍茯苓、陳皮、半夏以利濕行氣化痰，體現(xiàn)“取陽明不是補陽明”之理；桂附理中丸里配伍干姜、肉桂、附片以補陽助火，溫腎暖脾，強健先后天之本，蘊含“獨取不是只取”之義。此既照顧脾胃之虛，又祛除脾胃之實，令先天之本強健，氣血生化有源，故衰弱患者臟腑精明，筋肉得養(yǎng)。蔡淦主張以脾胃為核心辨治老年衰弱綜合征，善從脾胃出發(fā)保持精氣充沛旺盛，調(diào)和陰陽，其驗案運用香砂六君子為主方，兼顧疏肝、滋腎之法，有效提高患者體力，延緩衰弱進展，減少臨床負性事件的發(fā)生[26]。李嚴嚴[27]針對臨床老年衰弱患者設(shè)計隨機對照試驗，治療組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草以健脾，熟地黃、山萸肉、山藥以補腎，治療3個月后治療組患者衰弱程度低于對照組，蛋白水平高于對照組，一定程度上驗證了“治衰弱獨取陽明”理論的臨床有效性。該理論也得到了越來越多現(xiàn)代科學解釋和支撐。近幾年研究發(fā)現(xiàn)人參、白術(shù)具有抗炎、清除自由基、抗氧化抗衰老等作用[28-29]，適合用于老年性疾病，如補中益氣湯可以抑制炎性通路活化以保護骨骼肌結(jié)構(gòu)和功能[30]。

臨床上也可從經(jīng)絡(luò)角度出發(fā)，選取手足陽明經(jīng)脈穴位治療衰弱。《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南·老年衰弱》[21]推薦足三里穴進行針刺或施灸。足三里是足陽明胃經(jīng)之合穴，為足陽明脈氣之所入合于胃腑，外能潤宗筋，利關(guān)節(jié)，內(nèi)能鼓舞脾胃，補氣生血?！锻ㄐ敢x》中稱“三里卻五勞之羸瘦，華佗言斯”[31]，肯定該穴在老年衰弱中的療效。還可選取肩髃、曲池、合谷、伏兔、梁丘、豐隆、內(nèi)庭等陽明經(jīng)穴疏通陽明經(jīng)氣，化生氣血，養(yǎng)神柔筋，恢復(fù)局部肌肉神經(jīng)的恢復(fù)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)刺激這些穴位可以調(diào)整小鼠局部肌肉和胃腸道的功能[32]，是用于治療衰弱的可能機制。國內(nèi)雖少見取陽明經(jīng)穴改善老年衰弱的相關(guān)文獻，但針刺或推拿陽明經(jīng)治療老年人肌少癥和骨質(zhì)疏松療效明確[33-34]。

3.3 現(xiàn)代干預(yù)方式中蘊含“治痿獨取陽明”的思想 國外已有研究證實個性化的運動可以用于預(yù)防和治療老年衰弱[35]，傳統(tǒng)醫(yī)學則認為適當運動可通過脾主四肢肌肉的生理功能向內(nèi)促進脾胃氣機之升降，有助于健運，重新分配氣血，改善衰弱。另外腸道微生物群、糞便微生物移植在抗衰弱方面具有很大的潛在價值，具有益處和安全性[36]。從傳統(tǒng)醫(yī)學角度解釋，大腸向外聯(lián)系手陽明大腸經(jīng)，腸道菌群可以藉由臟腑經(jīng)脈的絡(luò)屬關(guān)系調(diào)整陽明經(jīng)氣血；腸道菌群還參與人體營養(yǎng)物質(zhì)代謝與吸收，隸屬傳統(tǒng)醫(yī)學脾胃之藏象體系[37]，是微觀“取陽明”之法。

4 小結(jié)

在我國老年衰弱患病率高，且缺乏針對性藥物。圍繞中醫(yī)痿證的治療思想，將“治痿獨取陽明”理論運用至衰弱的治療中大有裨益。合理辨證，審明虛實，使用調(diào)整脾胃的方藥，選取陽明經(jīng)穴位進行治療，緩解患者癥狀，則能積極逆轉(zhuǎn)衰弱。中醫(yī)學的寶庫中還有很多理論值得我們挖掘并加以運用，要求我們不斷探索，為中醫(yī)防治衰弱提供新的思路和方法，使每一位老年人能“終其天年，度百歲乃去”。筆者僅從理論分析“治痿獨取陽明”能為衰弱治療帶來幫助，其療效仍需要更多臨床觀察以評價。