胡萬利，蘇 鑫

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117）

《普濟(jì)本事方》（以下簡稱《本事方》）為南宋名醫(yī)許叔微（以下簡稱許氏）桑榆之年，匯平生所驗(yàn)效方，并附醫(yī)案及己之新意，記以傳遠(yuǎn)而作。方書10卷共錄366首方，涉獵廣泛，尤善內(nèi)傷雜病。卷中所載治驚16方及所附醫(yī)案、醫(yī)論，均以秉持人體形神五臟一體的整體觀為核心，從病證整體出發(fā)，重視臟腑辨證。筆者通過對《普濟(jì)本事方》治療驚證的病因病機(jī)歸納、遣方用藥特點(diǎn)的梳理，總結(jié)病機(jī)關(guān)鍵與醫(yī)家許氏治驚學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，即以主驚之臟正氣不足為病機(jī)關(guān)鍵，與心、腎、肝、脾四臟關(guān)系密切，靈活運(yùn)用五行生克制化規(guī)律，仔細(xì)辨析驚證的發(fā)生、發(fā)展、變化及轉(zhuǎn)歸。以其內(nèi)在邏輯為綱展開論述，可見其醫(yī)理?xiàng)l陳清晰，辨證遣方用藥見解獨(dú)到，為臨床治療提供診療依據(jù)。

1 病因病機(jī)

“驚”初見于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》與《素問·舉痛論篇》中關(guān)于五志與九氣的闡述，直至南宋《三因極一病證方論·七氣敘論》正式提出七情，驚的情志論認(rèn)識才臻于成熟，其載：“神靜則寧，情動(dòng)則亂，故有喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，七者不同?！盵1]中醫(yī)病證中“驚”是遇事易驚或無故自驚的簡稱，亦是七情之一[2]。夫驚者，其人不知，為外觸而內(nèi)動(dòng)。許氏認(rèn)為驚證的發(fā)生其人聞異聲、見異物、禍突至等外事卒然所觸，可因其氣過極，臟氣不平，內(nèi)亂其神，或多因內(nèi)里正氣不足，臟腑不和，觸事易驚而發(fā)。強(qiáng)調(diào)病位涉及心、腎、肝、脾四臟，主驚之臟正氣強(qiáng)弱是其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。因五臟化五氣，各生其志，各藏其神，且其性各異，故驚主臟不同，致驚之機(jī)各有所異。若正氣強(qiáng)，雖驚氣過極，急而暫，時(shí)過則復(fù)，且不會伏驚于內(nèi)，時(shí)時(shí)頻發(fā)，變幻諸癥。若正氣不堅(jiān)，易趁虛入里，致臟腑功能紊亂，體內(nèi)氣、血、水運(yùn)行失常，風(fēng)、熱、痰內(nèi)生，內(nèi)擾其神，常表現(xiàn)為精不內(nèi)守，驚悸不寐，神魂不安，甚則精神錯(cuò)亂等癥，正如《素問·舉痛論篇》所云：“驚則氣亂”[3]151。

1.1 驚之內(nèi)發(fā)，其本在于心 心居君位，為藏神之舍，總統(tǒng)魂魄志意，許氏認(rèn)為“心虛驚悸不得眠”[4]27，心內(nèi)氣虛血弱是驚證發(fā)病的關(guān)鍵，驚之傷人必先擾心，如在診治“家族弟婦兵火受驚案”所言：“緣兵火失心”[4]21。誠如《張景岳醫(yī)學(xué)全書·類經(jīng)》所云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！盵5]心主血脈，且心神賴于氣血濡養(yǎng)，氣血匱乏無以滋，必神弱不內(nèi)守，驚氣趁虛而入，心神浮越于外無有所倚，故而心神動(dòng)搖不定，悸動(dòng)不安，神志不寧。且驚而奪精，精血互滋互化，精虧血少，陰損及陽，少陰君火受累不旺，無以暖煦脾土，中焦運(yùn)化失司，痰飲聚生，隨驚氣流轉(zhuǎn)，客于空虛神舍。手少陰之別循經(jīng)入心中，系舌本，開竅于舌，《靈樞·憂恚無言》云：“舌者，音聲之機(jī)也?！盵6]故人所言皆為心聲，如痰飲循少陰經(jīng)別上阻心竅，可見因驚言語顛錯(cuò)，詞意不達(dá)[4]20。

1.2 驚之輕重，其源在于腎 腎陰、腎陽為人體元陰、元陽，心腎相交則陰陽相合。許氏秉“太溪腎脈為根蒂”[4]155之論，內(nèi)藏元真之氣，謂其“是為真火”[4]94，氣布而蕃育，認(rèn)為腎氣虧損是驚證發(fā)病的重要原因，腎亦主驚。若腎本不固，驚趁虛襲人，因腎在志為恐，同氣相求，氣并于志合而傷腎。驚而氣亂，恐則精怯[4]159，致腎氣化機(jī)能失司。腎中精氣、腎水不能正常氣化上布，反走下行，可見小便不利或反多，精時(shí)自下等癥。又因腎水不能正常上布，一則無力上濟(jì)于心，心火偏亢致胸中微有客熱，坎離不和而驚悸不寐、神志不安；二則腎水為肝木之母，無力上承分潤子臟，水不涵木致肝陽妄動(dòng)，生風(fēng)擾神，善驚動(dòng)悸。因此驚證過程中雖多表現(xiàn)為上之不寧，未嘗不由乎于下。

1.3 驚之變證，其要在于肝 許氏深諳肝五行應(yīng)春木之理，陽氣初發(fā)之始，天地氤氳化醇，內(nèi)蘊(yùn)生升之機(jī)。天人交感相和，肝氣沖和條達(dá)，五臟之氣次第有序，生機(jī)流轉(zhuǎn)不息，如《素問·六微旨大論篇》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！盵3]271驚為七情之一，本隸于氣，同氣相求，故驚氣傷人，必由心及肝，擾肝之氣致疏泄失常。許氏提出平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐[4]2，肝虛受邪是影響驚證發(fā)展的關(guān)鍵。驚之傷，輕者氣機(jī)不暢，僅囿于經(jīng)，循經(jīng)入胸脅，見胸脅脹痛不舒，骨里疼痛不已[4]108。若肝本先虛，因肝藏血，以血為體，故肝虛血常不足，血并于陰，陰不制陽，陽亢不潛，至臥時(shí)亦浮越于外，致肝魂不得歸，游離不定；且肝氣主升主動(dòng)，肝傷則自生風(fēng)[4]84，緣陰虛陽亢逆為風(fēng)，驚氣襲之，氣并于陽，順肝木之性，上而擾神，致神魂出舍，散而不斂，若離體飛揚(yáng)，癥見驚悸多魘，通夕無寐。又因肝虛氣亂，疏泄失常，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣仵郁不行，內(nèi)里津液不能順暢流轉(zhuǎn)，停積為痰，痰隨風(fēng)氣上升，上行蒙蔽心竅，致神志不寧，精神若癡。若驚氣過極，風(fēng)陽異亢，風(fēng)壅痰實(shí)，急發(fā)則牙關(guān)緊急，涎潮昏塞[4]21，甚或血隨氣升，與風(fēng)氣相搏，發(fā)而為狂。因肝在志為怒，怒則氣上，今已風(fēng)木不潛，伏驚未去，故許氏提醒此癥最忌慍怒，小怒則劇[4]2。

1.4 驚之轉(zhuǎn)歸，其根在于脾 許氏依據(jù)五行盛衰乘侮制化之變，認(rèn)為中焦脾土不固是驚證發(fā)展轉(zhuǎn)歸及預(yù)后調(diào)護(hù)的重要一環(huán)。在《本事方·肺腎經(jīng)病篇》中許氏明確倡“脾惡濕[4]27”之論。驚忤郁而成之痰濕，日久困于中宮，致中焦失運(yùn)，水津不能四布，聚濕生痰，致體內(nèi)痰濕更甚，痰氣膠結(jié)，隨氣流轉(zhuǎn)，上蒙神竅，伏于心胞；又因驚證日久，風(fēng)木陽亢不潛，逆不歸經(jīng)。承乃制，亢則害，易乘己所勝之臟，橫肆脾土，脾不受克[4]8，致脾運(yùn)失司。脾濕困頓，平素可見神情若癡，稍有引動(dòng)，發(fā)則可見涎潮昏塞等癥。且濕性黏滯，諸癥纏綿難愈，病情易反復(fù)發(fā)作。蓋因脾為后天之本，氣血生化之源，脾內(nèi)正氣不足，則生化乏源，無力上濟(jì)心肝，致心氣血虛而無以養(yǎng)神，肝血虛而無以抑陽，故易善驚動(dòng)悸，神魂不寧，夜寐不安，驚久而不愈。固脾扶本，氣血得生，陰陽方可調(diào)和，既可升陽養(yǎng)竅，又可濡養(yǎng)五臟，肝有所養(yǎng)氣機(jī)方可疏泄，腎得所養(yǎng)精足自可輸布，心得所養(yǎng)陰充即可抑陽，故此五臟充而氣機(jī)調(diào)驚則不復(fù)，反之則驚雖止而易反復(fù)。

2 證治特色

2.1 益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心安神以定驚 在臨證治療雜病時(shí)許氏強(qiáng)調(diào)醫(yī)者須顧其表里虛實(shí)[4]125。治療因心氣虛血弱而病驚者，許氏法以益氣補(bǔ)血為本，常用人參、當(dāng)歸、大棗、熟地黃、川芎、遠(yuǎn)志等辛甘溫補(bǔ)氣養(yǎng)血寧心之品以固本，佐以豁痰開竅，配以南星、白附子、半夏曲等化痰之藥及乳香、麝香等辛香開竅之藥以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧養(yǎng)心安神以定驚。如“宋明遠(yuǎn)七十四歲之母戎馬受驚案”[4]20中，雖見痰迷心竅、言語顛錯(cuò)實(shí)證之候，但皆因本虛所由。施投遠(yuǎn)志圓（《本事方》為圓劑，即丸劑）與茯神散兩方合用而治。方中白芍、川芎、熟地黃、當(dāng)歸，四藥合而為補(bǔ)血名方四物湯，使陰血得生；配以大補(bǔ)元?dú)庵藚?，使氣旺以利脾運(yùn)，脾運(yùn)以助四物化血，故而心脾氣血充而神魂得養(yǎng)。配伍遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神；天南星、白附子溫陽燥濕化已生之痰；茯苓淡滲甘補(bǔ)以除生痰之源，有形之痰即除則益氣補(bǔ)血無虞。佐以朱砂、金箔重墜之藥鎮(zhèn)其浮越，且朱砂水飛時(shí)入少許麝香同研，取其辛香走竄之性，開竅醒神，以療其標(biāo)。桔梗為諸藥之舟楫，燈心引諸藥上行入少陰，兩藥共為佐使。全方合用氣血雙補(bǔ)，陰生陽長，心火和煦，脾土復(fù)健，痰消竅明，驚定神安。書中寧志膏、辰砂遠(yuǎn)志圓亦遵此法治驚。

2.2 溫陽固本，滋腎安神以平驚 許氏臨證治腎氣虧虛而病驚者時(shí)，蓋因腎應(yīng)癸水，喜潤惡燥，忌用硫黃、附子、鐘乳類剛劑[4]27，謂補(bǔ)腎當(dāng)以滋潤之藥而益腎。且許氏還強(qiáng)調(diào)陰無陽而不升，如釜中有水，以火暖之，暖氣上騰而能潤[4]94。常用熟地黃為主的甘潤之藥補(bǔ)腎填精，并善配伍暖潤腎陽如肉蓯蓉、巴戟天之類本草藥物及羊腎、鹿茸之類血肉有情之品以溫潤滋腎，安神定驚。法以燮理陰陽為綱，滋補(bǔ)真陰的同時(shí)溫陽固本，助腎之氣化，使心腎相交、水能涵木。方引道人深師增損腎瀝湯治之，增損腎瀝湯全方23味，集溫、清、散、補(bǔ)于一方。方中熟地黃甘溫味厚，大補(bǔ)真陰為君，可養(yǎng)血益精填髓，為壯水之主藥，誠如《藥品化義·卷五》所云：“安五臟，和血脈，潤肌膚，養(yǎng)心神，寧魂魄，滋補(bǔ)真陰，封填骨髓，為圣藥也?！盵7]當(dāng)歸、大棗甘溫質(zhì)潤與甘寒之芍藥、麥冬，一溫一寒，甘補(bǔ)溫升，寒而能滋能制，助君滋陰養(yǎng)血，為臣藥；人參、黃芪甘溫補(bǔ)氣升陽，肉蓯蓉、白羊腎入少陰腎經(jīng)溫陽益精，四藥溫陽固本，鼓舞腎氣，亦使腎水不寒，亦為臣藥。五臟實(shí)而不能滿，補(bǔ)而不能滯，故川芎活血行氣引藥上行，枳實(shí)、半夏理氣破實(shí)導(dǎo)藥下行，防風(fēng)、生姜、桂心寓補(bǔ)于散，且桂心尚能助心陽，通養(yǎng)血脈，平降沖逆而止悸動(dòng)，為佐藥。五味子、赤石脂一為防發(fā)散太過，一為酸而能斂陰生津，且五味子能斂神志而止驚，甘寒之地骨白皮清退心內(nèi)虛火，遠(yuǎn)志、茯神甘潤配伍重鎮(zhèn)之龍骨、磁石，于滋潤之中鎮(zhèn)攝浮陽，鎮(zhèn)驚安神，亦為佐藥。甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。全方大隊(duì)藥物以補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰益精，配伍溫陽補(bǔ)火之品，于陽中求陰，陰得陽則源化無窮，亦扶陽助精之氣化；陰水盛而心火能濟(jì)，亢陽能制，陰陽交通，驚平神安。后世醫(yī)家葉天士崇許氏之學(xué)，曾深研《本事方》理法及用藥遣方后著《類證普濟(jì)本事方釋義》，附己之見以推其學(xué)。許氏主張暖潤滋腎，尤以善伍血肉有情之品調(diào)補(bǔ)陰陽療驚之法亦備受葉天士推崇，具體臨證以枕中丹為基礎(chǔ)加枸杞子、當(dāng)歸甘潤藥對及羊肉、鹿茸血肉之品安神治驚[8]。

2.3 養(yǎng)血疏肝，熄風(fēng)安神以鎮(zhèn)驚 許氏治肝所主驚時(shí)，蓋因肝為一身氣機(jī)斡旋之樞，其性喜升主動(dòng)，肝虛風(fēng)自動(dòng)，而驚亂常助其性，并搏激郁積之津液，風(fēng)氣痰常膠結(jié)內(nèi)擾神明。且血主肝[4]84，肝體以血濡養(yǎng)，常以白芍、當(dāng)歸、熟地黃等甘潤之藥滋陰化源以養(yǎng)肝血、柔肝體，善配辛甘升散，氣味俱薄的輕靈風(fēng)藥如羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、細(xì)辛、天麻等復(fù)肝木之性，散風(fēng)邪，同時(shí)喜用重鎮(zhèn)介類如珍珠母、龍齒等鎮(zhèn)攝浮陽，引魂入肝，三類藥物俾氣亂復(fù)常而平驚，是為常法；若出現(xiàn)風(fēng)陽異亢之急、重變證，善用金錢白花蛇、全蝎、僵蠶之類峻猛蟲藥搜風(fēng)定搐，巧配輕靈風(fēng)藥直達(dá)病所，正如《醫(yī)方集解·發(fā)表之劑第二》云：“巔頂之上，惟風(fēng)可到也”[9]，且風(fēng)藥于此還能勝濕，常與蘇子、橘紅、木香等理氣化痰之藥配伍，三類藥物俾氣機(jī)以常，安神止驚，是為變法。故證治擅據(jù)病之深淺次第遣方，如病淺僅囿于經(jīng)，治以木郁達(dá)之之法，方選桂枝散。方中枳殼苦辛配伍辛甘之桂枝，辛開苦降，使氣機(jī)暢達(dá)，郁滯得解；且桂枝味甘，甘則緩，緩則疼痛自舒。若病深如“董生神氣不寧、驚悸難寐案”[4]2中，風(fēng)痰上擾，魂散不斂，離體飛揚(yáng)者，治以養(yǎng)血熄風(fēng)、鎮(zhèn)驚疏肝之法，方選獨(dú)活湯與真珠圓兩方合用而治。方中珍珠母、龍齒質(zhì)重寒涼是為君藥，墜氣潛陽，鎮(zhèn)驚安神。因風(fēng)藥質(zhì)清味薄，應(yīng)肝木條達(dá)之性，故臣藥以獨(dú)活、羌活、防風(fēng)祛風(fēng)散邪之品，與寒涼質(zhì)重之品相伍，動(dòng)靜結(jié)合，升降相應(yīng)，既可暢達(dá)氣機(jī)，又可防重墜過甚。當(dāng)歸、熟地黃益精養(yǎng)血，人參甘溫能補(bǔ)五臟之陽，合沙參甘寒補(bǔ)五臟之陰，四藥合用，肝內(nèi)氣生血養(yǎng)，陰平陽秘，精神乃安，亦為臣藥。五味子、烏梅取其酸澀之性，助斂浮陽。茯神、酸棗仁、柏子仁定志安神，前胡、細(xì)辛、茯苓、半夏曲化已成之痰，俱為佐藥，更佐犀角清心鎮(zhèn)驚，沉香攝納潛陽。甘草調(diào)和諸藥。以金銀薄荷湯送服，取其芳香辛散、輕清上浮之性。全方動(dòng)靜結(jié)合，升降有序，暢達(dá)肝之氣機(jī)，驚鎮(zhèn)神安。若病情篤急如“戊申年軍中一人褫衣將受刃而得釋案”[4]21中，事逢大驚風(fēng)陽異亢，風(fēng)壅痰實(shí)，神失如癡者。病急證中則以治風(fēng)為要，方選驚氣圓。方中花蛇善行，搜風(fēng)透骨，截驚定搐是為君藥。臣藥以全蝎、僵蠶，取其峻猛之性助君搜風(fēng)更捷。佐藥以峻劑麻黃散表之風(fēng)邪，甘平天麻息內(nèi)成之風(fēng)。橘紅、木香行氣化痰，紫蘇子降氣化痰，天南星燥濕化痰兼以祛風(fēng)，少佐炮附子，取其辛熱之性而助藥勢，少許腦麝開竅醒神，并以金銀薄荷湯或溫酒上升作引送服。諸藥合用開泄上下，升降相應(yīng)，妙在治風(fēng)而止驚，治氣而消痰。若更有甚者如“黃山沃巡檢彥之妻案”[4]21-22中，血?dú)庀嗖褙视饽?，則驚氣圓去附子加鐵粉，如許氏所言，鐵粉非但化涎鎮(zhèn)心，更制肝風(fēng)恚怒，取金制木之意。如此，酌病情深淺，用藥省時(shí)有度，肝內(nèi)陰平陽秘，肝氣沖和條達(dá)，自諸竅清明，驚平志定，神寧寐安。

2.4 化濕消痰，實(shí)脾安神以止驚 因肝病日久，乘其所勝，則害脾氣，且脾為中州土，是氣血化生之源，主四肢一體之事[4]8，亦是生痰之源。故驚證過程中，許氏尤重調(diào)補(bǔ)脾土，臨證時(shí)雖未單擬治脾之方，但各方之中均可見治脾之藥。治以實(shí)中州之土，同時(shí)利化已成痰濕。因土為稼穡而稼穡作甘[4]94，故甘以入脾。其一，常配伍如人參、山藥、黃芪、茯苓、白術(shù)之類甘溫、甘平補(bǔ)益脾氣之品，是治生濕化痰之源，即《證治匯補(bǔ)·濕癥》所謂：“治濕不知理脾，非其治也”[10]，亦可使氣血所化有源，濡養(yǎng)神魂，神安自寧。其二，常配伍木香、橘紅、青皮、枳實(shí)、肉豆蔻一類理氣藥，是氣行則水行，即《丹溪心法·痰十三》所言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”[11]，津液隨氣流轉(zhuǎn)亦可不困于脾以復(fù)脾運(yùn)。其三，常配伍天南星、白附子、半夏、厚樸、石菖蒲之類溫陽化濕祛痰藥，化痰運(yùn)濕以開竅醒神。三類藥物配伍，標(biāo)本兼治，俾脾運(yùn)復(fù)、脾本固而生化有源，痰濕消亦諸竅清明，止驚安神。

此外，除在配伍用藥時(shí)注重脾土的治療與固護(hù)，在制方服用時(shí)亦重脾胃中州的調(diào)護(hù)。許氏依據(jù)病情的虛實(shí)和緩急采用丸（《本事方》為圓）、膏劑，或湯、散劑，或丸、膏劑與湯、散劑合用，如：真珠圓，煉蜜為圓，辰砂為衣，每四五十圓，以金銀薄荷送服?！稖罕静荨|垣先生用藥心法》云：“大抵湯者‘蕩’也，去大病用之；散者‘散’也，去急病用之?！盵12]二者便于吸收，藥效速也，蕩滌祛邪。8首湯、散劑中有7首在送服時(shí)加入生姜、大棗，石斛散則米飲送服。生姜與大棗為伍，補(bǔ)脾益胃，調(diào)和營衛(wèi)。米飲性甘味平，善補(bǔ)中焦脾氣。丸者緩也，與膏劑藥性和緩，徐徐圖之。6首丸劑與寧志膏均為蜜煉。蜂蜜性甘味平，行補(bǔ)益滋潤之功。是以正氣存于內(nèi)，邪自不來；亦是先安未受邪之地，四季脾旺，則肝病不乘土，心病不及子。

3 結(jié)語

《本事方》中許氏臨證辨治驚證，謹(jǐn)守病機(jī)，察其表里虛實(shí)，治病求本，對于內(nèi)生之風(fēng)、熱、痰，稟其厚薄而用藥治之，寓祛邪于扶正之中，且善審病機(jī)之變，循病情深淺次第用藥，對于證中急癥，切病機(jī)之要，以祛邪為先，靈活化裁。用藥時(shí)善順臟腑之性，燮理陰陽，暖潤補(bǔ)腎，調(diào)肝木暢氣機(jī)。整個(gè)辨治、調(diào)護(hù)過程中從祛痰濕、益脾氣及制方送服多個(gè)維度重視中焦脾土的調(diào)護(hù)，無不體現(xiàn)了許氏以整體為念，防微杜漸，使病情無處遁形。據(jù)其臨床所見的各種情志精神癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的驚恐障礙、廣泛性焦慮癥、急性應(yīng)激障礙及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙均歸屬“驚證”范疇，臨床常采用口服藥物、社會心理干預(yù)或是兩者聯(lián)合治療，其中口服藥物多以帕羅西汀、曲舍林、西酞普蘭、文拉法辛等抗焦慮、抗抑郁藥物為一線選擇，雖多有療效，但存在尤以老年人群為主的個(gè)體化療效不確定，還可能發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，增加出血性風(fēng)險(xiǎn)等副作用，因大都服用周期較長，易產(chǎn)生藥物依賴，有的甚至無法戒斷需要長期服用，嚴(yán)重影響生活，而心理療法個(gè)性化很強(qiáng)，需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，療效尚不確定[13-16]。相較而言，許氏臨證辨治，角度獨(dú)到，理法條陳清晰，卓有創(chuàng)見。方證相應(yīng)，遣用有度，配伍多而不亂，加減精準(zhǔn)巧妙，對當(dāng)今臨床具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值，是治驚證的可師之法。