李甲演

（華僑大學附屬德化醫(yī)院骨科 福建泉州 362500）

臨床常見的肱骨近端骨折為肱骨大結節(jié)骨折，其占比可達20%，大約有15%～30%為肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折[1]。人體肩關節(jié)發(fā)生脫位時，肩袖收縮會導致肩袖止點發(fā)生撕脫，誘發(fā)肱骨大結節(jié)骨折，肱骨干垂直于骨折線，也有學者將其稱為Ⅰ型肱骨大結節(jié)骨折[2]。肩袖組織牽拉力受骨折塊的影響，易出現移位，肩關節(jié)脫位手法復位中很難復位骨折塊，或會出現復位不穩(wěn)定的狀況，往往需給予手術治療。因骨質疏松、骨折塊較小等因素影響，采用傳統克氏針、螺釘等進行固定治療易發(fā)生內固定失敗等狀況。切開復位鋼板內固定術為常用術式，雖有一定療效，但此術式存在術后肩關節(jié)恢復效果差、并發(fā)癥高等缺陷[3]。隨著醫(yī)學技術的逐步改進，關節(jié)鏡下雙排錨釘縫合線橋技術憑借微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術后康復速度快等優(yōu)勢，逐步為臨床所廣泛使用。該術式對大結節(jié)骨折有固定作用，外排、內排錨釘縫線呈網狀，復位骨塊后能確保其完全覆蓋骨折足印區(qū)域，具有固定牢靠、精確復位等優(yōu)勢[4]，利于術后骨折愈合。本研究納入醫(yī)院收治的80 例肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折患者作為研究對象，分組比較雙排錨釘縫線橋技術與切開復位鋼板內固定術的治療優(yōu)勢?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年10 月收治的80 例肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折患者作為研究對象，用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組各40 例。對照組致傷原因：車禍21 例、墜落9 例、運動6 例、摔倒4 例；骨折位置：左側19 例、右側21 例；女性16 例、男性24 例；受傷時間0.65～8 d，平均（4.15±0.13）d；年齡25～58 歲，平均（42.16±1.02）歲；體質量指數（BMI）為20.36～28.47 kg/m2，平均（24.12±1.03）kg/m2。觀察組致傷原因：車禍20例、墜落10 例、運動5 例、摔倒5 例；骨折位置：左側20 例、右側20 例；女性18 例、男性22 例；受傷時間0.68～8 d，平均（4.68±0.12）d；年齡26～59 歲，平均（42.10±1.05）歲；BMI 為20.39～28.65 kg/m2，平均（24.10±1.01）kg/m2。兩組患者的基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后實施（倫理批號：TJ-IRB20200106）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：按照影像學檢查、受傷位置體檢、外傷史等結果得到確診；術前檢驗結果及輔助檢查確定無典型手術禁忌證；病歷完整。（2）排除標準：伴類風濕性關節(jié)炎及骨腫瘤病變；多關節(jié)、多部位骨折；伴凝血功能不全、胸腹腔器官損傷；骨折位置有手術史或既往骨折史；開放性、病理性骨折；隨訪失聯。

1.3 治療方法 對照組接受切開復位鋼板內固定術治療。臂叢麻醉，從三角肌胸大肌肩前外側部位作切口（長約10 cm）入路，起于鎖骨與喙突之間，斜行延長至遠端，終帶在三角肌附著位置。從胸大肌三角肌肌間隙部位進入皮下組織，暴露頭靜脈，并做好保護，見骨折斷端后，清理瘀血，把骨折斷端做復位處理，臨時用克氏針2 mm 進行固定，用不可吸收肌腱縫線（5 號）把肩袖結構做縫合處理，透視顯示復位良好后，置入鎖定鋼板，順次擰入螺釘，確保骨折端處于穩(wěn)定狀態(tài)、螺釘長度和固定良好后，縫合切口。觀察組接受雙排錨釘縫線橋技術治療術。健側臥，外展懸吊肩關節(jié)，常規(guī)鋪巾消毒后，在肩峰內側2 cm、后外側角下1.5 cm 部位至喙突位置作長約5 mm 切口，用“順行法”從后方入路，并建立前方入路。依據關節(jié)順序做鏡檢，處理損傷。外側和前外側入路建立后，用等離子刨刀及電刀清理，從前下入路、后方入路暴露肱骨大結節(jié)骨折位置，清理創(chuàng)面，復位骨塊，把2 枚內排帶線錨釘置入骨床近端腱骨部位，同時需用縫線橋技術把內排帶線尾線交叉覆蓋在骨塊上，在骨床外緣部位用外排錨釘（2 枚）收緊尾線。鏡下探查骨折復位狀況，用等離子電刀止血，再縫合切口，并包扎。

1.4 觀察指標 （1）圍術期指標。指派專人負責記錄兩組的手術時間、術中出血量、術區(qū)切口總長度、住院時間、骨折愈合時間等。（2）肩關節(jié)功能。術前、術后1 個月時用美國肩肘外科協會評分（American Shoulder and Elbow Surgeons'Form,ASES）[5]、肩關節(jié)功能評分（ShoulderUCLAFunctionScore,UCLA）[6]判定。ASES 評分包含如廁、穿衣、梳頭等，累計日常活動和患者評估部分各占50%，總分為0～100 分，差：≤50 分，一般：51～74 分，良好：75～89 分；優(yōu)：90～100分。UCLA 量表包含疼痛、向前側屈曲活動、前屈曲力量、功能、患者滿意度等方面，總分0～35 分，差：＜29 分，良：29～33 分，優(yōu)：34～35 分。（3）肩關節(jié)活動度。術前、術后1 個月時用角度尺測量患者后伸、外展、外旋、內旋、前屈角度。（4）并發(fā)癥。記錄兩組疼痛、肩關節(jié)僵硬、感染、肩峰撞擊征等發(fā)生例數。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ASES 評分、UCLA 評分比較 兩組術前ASES 評分、UCLA 評分比較，組間數據差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 個月時，觀察組ASES 評分、UCLA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ASES 評分、UCLA 評分比較（分，）

表1 兩組ASES 評分、UCLA 評分比較（分，）

2.2 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間長于對照組，術區(qū)切口總長度、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較（）

表2 兩組圍術期指標比較（）

2.3 兩組肩關節(jié)活動度比較 兩組術前肩關節(jié)活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月時，觀察組肩關節(jié)活動度大于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩關節(jié)活動度比較（°，）

表3 兩組肩關節(jié)活動度比較（°，）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的32.50%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

臨床多采用保守方法治療移位＜5 mm 或無移位的肱骨大結節(jié)骨折[7]，在患者耐受疼痛的狀況下進行功能鍛煉，對肩關節(jié)功能有改善效果，可降低關節(jié)僵硬度。但臨床發(fā)現保守治療后，患者肩關節(jié)功能恢復理想的占比較低[8]。臨床認為，肱骨大結節(jié)骨折塊移位＞5 mm 的狀況下，需給予手術治療；重體力勞動者、運動員等骨折移位＞3 mm 時，需接受手術治療[9]，以滿足其對肩關節(jié)活動度的需求。

張力帶內固定、可吸收螺釘內固定、鋼板內固定等切開復位固定為臨床常用術式，但術后易發(fā)生并發(fā)癥，如肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合征、骨折移動等[10]?，F今，不少學者將關注重點轉移到了雙排錨釘縫線橋技術上，此技術最早用于肩袖組織損傷修復中，可以腳印狀或片狀連接肩袖止點，并非骨組織和肌腱組織間單線連接，可重建和修復肩袖肌腱損傷部位，加大肩袖有效附著力和接觸面積，促進肩關節(jié)功能恢復。卞為偉等[11]報告稱，相比于切開復位鋼板內固定術，關節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定技術能提升單純肱骨大結節(jié)骨折治療療效，術后肩關節(jié)活動度更大，ASES 評分更高。鐘名金等[12]報道稱，關節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋技術對肩關節(jié)脫位伴Muteh Ⅰ型肱骨大結節(jié)骨折，具有創(chuàng)傷性小、療效好、術后恢復速度快等優(yōu)勢，并能同時處理其余關節(jié)病變和損傷。本研究結果顯示，觀察組圍術期指標、術后肩關節(jié)恢復效果均優(yōu)于對照組（P＜0.05），證實了雙排錨釘縫線橋技術有微創(chuàng)優(yōu)勢，并對術后肩關節(jié)功能恢復有促進作用，與鐘名金等[12]研究結論相符。其原因為：（1）雙排錨釘縫線橋技術相較于切開復位固定術有微創(chuàng)特性，切口小，在先進儀器的協助下，手術操作者有開闊且清晰的視野，儀器提供的放大功能能讓操作者直接觀察并掌握骨折塊移位狀況，直視情況下復位固定骨折塊，并可保護骨折位置血運和附近組織，更符合精準醫(yī)療和微創(chuàng)醫(yī)療的理念，利于術后附近軟組織和骨折恢復。（2）雙排錨釘縫線橋技術雖對骨折的固定不夠穩(wěn)定，但骨塊表面覆蓋了交叉網狀的尾線，利于分散應力，對術后骨痂塑形有促進效果[13]，進而利于術后恢復。（3）治療肩關節(jié)脫位伴肱骨大結節(jié)骨折，在處理骨折時修復肩關節(jié)等損傷，對術后及時進行康復鍛煉有積極意義，可降低家屬陪護時間和患者住院時間，預防并發(fā)癥發(fā)生，患者有良好的就醫(yī)體驗。（4）雙排錨釘縫線橋技術與切開復位鋼板內固定術比較，所采用的固定物具有可吸收性，人體排異反應小，可防止因內固定物或內固定物撞擊等誘發(fā)的二次手術風險。

肱骨大結節(jié)骨折患者接受手術治療后常見并發(fā)癥有內固定失敗、骨折再移位、肩峰撞擊征、肩關節(jié)僵硬和疼痛等[14]，嚴重狀況下會誘發(fā)慢性疼痛，發(fā)生程度不同的肩峰撞擊征和肩關節(jié)功能障礙，加大二次手術概率。以往有學者分析26 例肱骨大結節(jié)骨折患者的治療效果發(fā)現，采用經三角肌小切口空心拉力螺釘+墊圈進行治療，有9 例發(fā)生肩關節(jié)僵硬，經保守干預后疼痛未得到明顯緩解，均再次接受手術治療[15]。邵佳佳等[16]分析60 例肱骨大結節(jié)撕脫性骨折患者的治療效果，經縫線錨釘+鎖定鋼板內固定術治療后，其并發(fā)癥低于6.67%，不會干擾到術后肩關節(jié)功能。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對照組的32.50%（P＜0.05），觀察組中1 例術后出現骨塊再移位，患者術前接受影像學檢查時，未顯示出較小骨塊，而此類較小骨塊則在術后發(fā)生移位。分析原因可能為，術中各項操作不當造成的醫(yī)源性損傷對大結節(jié)骨塊造成了進一步粉碎，在術后鍛煉時，肩袖拉力等因素干擾造成部分骨塊發(fā)生再次移位[17]。其中1 例出現肩峰撞擊征，經再次手術把內固定取出后，再把骨塊移除，并修補肩袖。觀察組采用內排帶線錨釘經粗縫線把肩袖止點錨釘在堅硬骨質中（軟骨下骨），避免了受肩袖牽拉影響造成近端骨塊上移的風險。外排界面錨釘在肱骨大結節(jié)表面壓緊交叉后橋線，呈網狀（大面積）進行固定，讓大結節(jié)骨塊得到完全覆蓋，降低了粉碎性骨塊出現再次移位的概率。

綜上所述，臨床治療肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折可用雙排錨釘縫線橋技術，相比于切開復位鋼板內固定術，療效更佳，術后愈合速度和肩關節(jié)功能恢復效果均更理想。