朱蓓蓓 李斌 劉朝霞 劉紅霞 張連云

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院皮膚科 烏魯木齊 830000）

銀屑病是以紅斑、丘疹、斑塊及銀白色鱗屑為主要表現(xiàn)的炎癥性、免疫性、系統(tǒng)性疾病。中醫(yī)學(xué)稱之為“干癬、松皮癬、白疕”。國外一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，成人銀屑病患病率為0.51%～11.43%[1]，涉及全球人口約1.25 億[2]，表明銀屑病患病率呈上升趨勢[3]。銀屑病的病因尚不明確，通常與遺傳、自身免疫、生活及社會(huì)環(huán)境、心理壓力、飲食等因素有關(guān)[4]。其中斑塊狀銀屑病占銀屑病的80%～90%[2]，常見臨床表現(xiàn)為皮損肥厚浸潤，易融合成大斑片，上覆銀白色鱗屑，伴劇烈瘙癢，經(jīng)久不愈，復(fù)發(fā)率極高[5]，給患者的生理、心理及生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[6]。目前對銀屑病的治療，中醫(yī)藥療法優(yōu)勢明顯，其中走罐療法對銀屑病肥厚型皮損的改善明顯。作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，走罐療法是借助負(fù)壓吸附于皮損上，在皮損處快速吸、拔、推、拉，使局部血液運(yùn)行加速，以達(dá)到行氣活血、疏通化瘀的作用，從而改善皮損。走罐療法受到廣大患者及同行的認(rèn)可，并被納入2017 年尋常型銀屑病中醫(yī)特色外治療法專家共識[7]。目前對走罐治療銀屑病的研究較多，但僅局限于療效研究，對走罐時(shí)罐內(nèi)壓力及摩擦次數(shù)的研究缺乏。為了探索最佳的走罐負(fù)壓及摩擦次數(shù)，本研究對脾虛濕盛型斑塊狀銀屑病患者采用不同負(fù)壓及摩擦次數(shù)的走罐后進(jìn)行療效觀察，以探索最佳走罐負(fù)壓及摩擦次數(shù)的組合?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～12 月于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院住院治療的128 例銀屑病患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成四組，每組32 例。采用析因設(shè)計(jì)，兩因素兩水平分別為：走罐負(fù)壓0.01～0.02 MPa、0.03～0.04 MPa；摩擦次數(shù)20 次或30 次。四組患者年齡、病程、性別、民族、婚姻狀況、職業(yè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理號：2019XE0100-1）。

表1 四組患者一般資料比較（）

表1 四組患者一般資料比較（）

注：*表示校正卡方。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國銀屑病診療指南（2018 完整版）》[2]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《皮膚科分會(huì)銀屑病中醫(yī)治療專家共識（2017 年版）》[8]制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲；西醫(yī)診斷符合斑塊狀銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證型符合脾虛濕盛型；自愿參加本研究并簽署知情同意書，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：備孕、妊娠或哺乳期婦女；既往有心腦血管、血液系統(tǒng)等重癥疾病或患有精神疾病者；2 周內(nèi)服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素類藥物，或1 周內(nèi)服用維A 酸類藥物者；對走罐療法不能耐受或接受者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 一般護(hù)理 （1）生活護(hù)理：提供溫度適宜的病房環(huán)境，囑患者注意衣物及生活用品衛(wèi)生，貼身穿純棉、淺色衣物，勤剪指甲，避免搔抓及刺激皮膚。建議患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，放松心情。（2）飲食護(hù)理：銀屑病患者會(huì)有大量脫屑情況，會(huì)使皮膚的蛋白質(zhì)、維生素丟失。根據(jù)患者飲食習(xí)慣制訂營養(yǎng)均衡、科學(xué)合理的膳食方案，多食含維生素、蛋白高的食物，以易消化、清淡飲食為主，忌食用生冷、辛辣、刺激等食物，禁煙酒。（3）情志護(hù)理：要與患者及其家屬建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，可根據(jù)患者文化水平以及家庭背景向患者及其家屬講解銀屑病發(fā)病原因、治療方法、容易復(fù)發(fā)等注意事項(xiàng)及相關(guān)健康知識，提高患者對于疾病的正確認(rèn)知，耐心指導(dǎo)患者保持良好心態(tài)配合治療。銀屑病往往遷延不愈，并且伴有明顯的外在全身表現(xiàn)，患者很容易出現(xiàn)自卑、抑郁、焦慮等不良情緒。醫(yī)護(hù)人員要與患者保持積極、有效的溝通，幫助患者調(diào)節(jié)抑郁、焦慮的心情。通過提高患者對疾病的認(rèn)識，增加患者治愈疾病的信心。（4）皮損護(hù)理：指導(dǎo)患者按時(shí)涂抹藥膏，藥浴、走罐都有助于軟化皮損，囑咐患者不要用熱水燙洗皮膚，忌用肥皂等化學(xué)洗滌劑洗滌衣物，避免對皮膚造成刺激。可控式負(fù)壓走罐護(hù)理操作體會(huì)：罐內(nèi)的壓力可以根據(jù)患者的年齡、耐受程度進(jìn)行調(diào)控使患者感到舒適；避免使用明火產(chǎn)生的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，有效緩解患者見到明火產(chǎn)出恐懼、緊張、害怕的心理；可控式負(fù)壓罐省去傳統(tǒng)走罐所需棉球、止血鉗等物品，便于操作；操作時(shí)不用頻繁更換罐體。

1.3.2 中醫(yī)療法 健脾解毒湯（土茯苓30 g、綿萆薢10 g、黃柏10 g、苦參10 g、連翹15 g、薏苡仁30 g、茯苓10 g、炒白術(shù)10 g、丹參10 g、白花蛇舌草30 g），予中藥湯劑早晚飯后半小時(shí)溫服，2 次/d；藥物熏洗全身治療，30 min/次，1 次/d；普連乳膏（院內(nèi)制劑批號：20190221）外用，一指尖單位藥膏量可均勻涂抹2個(gè)巴掌大小的皮損面積，2 次/d；配合走罐，1 次/d。可控負(fù)壓走罐方法：關(guān)閉門窗，病室溫度保持20～22℃；告知并協(xié)助患者取其舒適體位，仰臥或俯臥位，充分暴露實(shí)施部位，做好保暖工作；玻璃罐吸拔后，一手握住罐體，用腕部力量將罐體沿著一定經(jīng)絡(luò)、穴位來回推拉，使走罐部位皮膚紫紅為度。根據(jù)患者的具體病情、病灶部位，取仰臥或者俯臥位，選擇適當(dāng)?shù)碾蜓窗⑹茄?，在皮損處涂抹普連乳膏，每日2 次均勻涂抹皮損處。將罐放于皮損處，抽吸罐內(nèi)的空氣達(dá)到一定負(fù)壓（0.01～0.02 MPa、0.03～0.04 MPa），罐體就可以吸附于皮損處皮膚上，用手握著罐體在皮損上迅速由上而下、由遠(yuǎn)到近拉動(dòng)，速度為10～15 cm/s，每次移動(dòng)方向保持一致，走罐到正常皮膚后借助腕部力量將罐體與皮膚分離[9]。依照此方法重復(fù)作用于皮損處20 次或30 次，每次的間歇時(shí)間不要超過10 s，吸附力以皮損處壓之褪色為度，1次/d。（3）試驗(yàn)用具：采用自制可控式負(fù)壓監(jiān)測拔罐裝置，已獲得實(shí)用新型專利。玻璃4 號罐，外徑56 mm，內(nèi)徑38 mm（北京）；壓力真空表：上海寶靈醫(yī)療設(shè)備制造經(jīng)營部（滬制01130036）。

1.4 觀察指標(biāo) 使用銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）對研究對象治療前后的皮損進(jìn)行評分，對比評分變化?；颊邚?fù)發(fā)情況[10]：由2 名主治醫(yī)師以上職稱的人員，根據(jù)PASI 評價(jià)，患者出院后再次出現(xiàn)皮損面積＞30%判定為復(fù)發(fā)，出現(xiàn)1 次及以上復(fù)發(fā)均判定為復(fù)發(fā)結(jié)果。隨訪時(shí)間：患者出院后3 個(gè)月。臨床療效依據(jù)療效指數(shù)的改善分為治愈、顯效、有效及無效。療效指數(shù)（TI）的計(jì)算公式為：（干預(yù)前PASI－干預(yù)8 d 后PASI）/干預(yù)前PASI×100%。治愈：TI＞90%；顯效：TI 為60%～80%；有效：TI 為20%～59%；無效：TI＜20%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS JMP10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料（如年齡、病程等）正態(tài)時(shí)采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料如性別、民族、職業(yè)、婚姻狀況等相關(guān)指標(biāo)采用絕對數(shù)和%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，本研究所得的定量指標(biāo)PASI 評分采用析因設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組方案干預(yù)前后PASI 評分比較 四組方案在干預(yù)前后PASI 評分比較（P＜0.05）。見表2。

表2 四組方案干預(yù)前后PASI 評分比較（分，）

表2 四組方案干預(yù)前后PASI 評分比較（分，）

2.2 走罐負(fù)壓與摩擦次數(shù)對銀屑病PASI 評分影響的分析結(jié)果 走罐負(fù)壓與摩擦次數(shù)的交互作用分析，不同負(fù)壓及不同摩擦次數(shù)的組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 走罐負(fù)壓、摩擦次數(shù)與銀屑病PASI 評分的交互分析（分，）

表3 走罐負(fù)壓、摩擦次數(shù)與銀屑病PASI 評分的交互分析（分，）

注：*表示主效應(yīng)的F 統(tǒng)計(jì)量和P 值，#表示交互效應(yīng)的F 統(tǒng)計(jì)量和P 值。

2.3 四組走罐負(fù)壓與摩擦次數(shù)療效分布情況比較四組走罐方案療效均以顯效為主，四組間總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.975，P=0.396）。見表4。

表4 四組走罐負(fù)壓與摩擦次數(shù)療效分布情況比較[例（%）]

2.4 四組滿意度及復(fù)發(fā)情況比較 四組滿意度比較，兩組（0.03～0.04，20、0.03～0.04，30）滿意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。四組復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 四組滿意度及復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

銀屑病是皮膚科常見的慢性、炎癥性、免疫性、系統(tǒng)性疾病[11]，其中斑塊狀銀屑病在臨床上較難治愈，病程長，且復(fù)發(fā)率極高，嚴(yán)重影響患者的身心健康。中醫(yī)拔罐療法歷史悠久，是從砭法逐漸演變而來的一種外治方法，起初的拔罐器具多為獸角，之后陸續(xù)發(fā)展成為金屬罐、竹筒罐、陶罐，近代以后被玻璃罐所替代。走罐療法屬于中醫(yī)自然療法，在改善斑塊狀銀屑病皮損、總有效率及降低復(fù)發(fā)率等方面更具優(yōu)勢[12～13]。作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色拔罐療法之一，主要為罐體借助罐負(fù)壓吸附于皮損上，對皮損處快速吸、拔、推、拉的作用下能使局部血液運(yùn)行加速，達(dá)到行氣活血、疏通化瘀的作用，治療效果顯著，其作用持續(xù)時(shí)間久、操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、安全有效、患者接受度高，是臨床上有效可行、容易開展的一種中醫(yī)外治療法[14～15]。

現(xiàn)在許多學(xué)者都在關(guān)注走罐療法的作用機(jī)制，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院皮膚科團(tuán)隊(duì)，使走罐療法應(yīng)用于臨床治療斑塊狀銀屑病已有數(shù)10 年經(jīng)驗(yàn)，分別對走罐的臨床療效、安全性、頻次等進(jìn)行了一系列的臨床研究[16～17]。此外，走罐療法聯(lián)合其他中醫(yī)方法（內(nèi)服中藥、中藥藥浴、針灸等）可增強(qiáng)療效，更快地促進(jìn)皮損消退。應(yīng)用走罐療法治療斑塊狀銀屑病的整個(gè)療程中，患者的依從性及滿意度均較高，加上個(gè)性化的中醫(yī)特色護(hù)理，對患者的生活起居、飲食調(diào)護(hù)、情志調(diào)攝等方面進(jìn)行全面護(hù)理，也有利于鞏固療效。目前，臨床走罐護(hù)理操作中存在一些不足，主要是護(hù)理人員在走罐操作時(shí)，根據(jù)自己的手法和經(jīng)驗(yàn)來判斷罐內(nèi)負(fù)壓的情況，達(dá)不到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對不同負(fù)壓及摩擦次數(shù)的走罐方式對脾虛濕盛證斑塊狀銀屑病PASI 評分及復(fù)發(fā)次數(shù)的影響為切入點(diǎn)，客觀的獲得如下結(jié)果：走罐負(fù)壓在（0.03～0.04 MPa）及摩擦次數(shù)（20 次或30 次）的交互作用對斑塊狀銀屑病PASI 改善優(yōu)于走罐負(fù)壓在（0.01～0.02 MPa）及摩擦次數(shù)（20 次或30 次），走罐負(fù)壓在（0.03～0.04 MPa）及摩擦次數(shù)（20 次或30 次）的交互作用、患者的滿意度也優(yōu)于走罐負(fù)壓在（0.01～0.03 MPa）及摩擦次數(shù)（20 次或30 次）。綜上所述，走罐負(fù)壓及摩擦次數(shù)對其生物微觀影響的研究，為走罐負(fù)壓及摩擦次數(shù)治療銀屑病提供一個(gè)精準(zhǔn)、有效的循證依據(jù)。但由于本研究的樣本量以及設(shè)計(jì)中存在的不足，需日后進(jìn)行更深入的研究。