賀煜竣，范郁山，苗芙蕊，張卉，林睿，覃寧婧，黃敬文

廣西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，廣西 南寧 530001

梨狀肌綜合征（piriformis syndrome，PS）是由于梨狀肌的持續(xù)收縮和反復(fù)創(chuàng)傷或缺血等，引起梨狀肌壓迫，或其間的坐骨神經(jīng)受刺激，出現(xiàn)臀部和下肢疼痛、肌力減弱、感覺異常、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等一系列癥狀的臨床綜合征[1-2]。PS 的患病率為12.2%～27%，常見于女性和中年人，通常發(fā)生在單側(cè)[3-4]。據(jù)估計(jì)，每年約有240萬例PS患者，0.3%～6%患者的腰痛和坐骨神經(jīng)痛由PS引起，嚴(yán)重影響其日常生活、學(xué)習(xí)和工作[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用消炎、解熱和鎮(zhèn)痛藥物治療PS，如雙氯芬酸鈉或布洛芬等，但療效并不令人滿意，且常伴胃腸道不良反應(yīng)[6]。針灸療法近年來被用于緩解各種疼痛癥狀，包括PS[7-8]。研究表明，針灸治療PS療效顯著，可有效改善患者的疼痛程度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，提高生活質(zhì)量，且療效優(yōu)于吲哚美辛、布洛芬等藥物[9-10]。目前針灸治療PS臨床研究取穴不一，缺少經(jīng)絡(luò)、用穴分析，難以為臨床提供選穴依據(jù)和理論支持，而數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)有利于針灸文獻(xiàn)中信息和知識(shí)的發(fā)現(xiàn)[11]。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究針灸治療PS的選穴規(guī)律，為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（萬方數(shù)據(jù)）、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)（維普網(wǎng)）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library建庫(kù)至2022年10月1日收錄的針灸治療PS的臨床研究文獻(xiàn)。語種為中文或英文。采用主題詞與關(guān)鍵詞結(jié)合的檢索方式。中文檢索式：（“梨狀肌綜合征”O(jiān)R”梨狀肌綜合癥”O(jiān)R”梨狀肌損傷綜合征”O(jiān)R“梨狀肌損傷綜合癥”O(jiān)R“梨狀肌綜合征疼痛”O(jiān)R“梨狀肌綜合癥疼痛”O(jiān)R“急性梨狀肌綜合征”O(jiān)R“急性梨狀肌綜合癥”）AND（“針灸”O(jiān)R“電針”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“針”O(jiān)R“艾灸”O(jiān)R“灸”O(jiān)R“刺絡(luò)”O(jiān)R“刺血”O(jiān)R“埋線”O(jiān)R“穴位注射”）；英文檢索式：("PMS" OR "PS"OR "musculi piriformis syndrome" OR "piriformis muscle syndrome" OR "piriformis syndrome") AND("acupuncture" OR "needle" OR "blood-letting" OR"pricking blood" OR "moxibustion" OR "threadembedding" OR "catgut-embedding" OR "pointinjection" OR "electroacupuncture")。并啟用同義詞擴(kuò)展。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]、《外科學(xué)》[13]及其歷史版本診斷標(biāo)準(zhǔn)的PS確診患者；②治療方法為針灸，可單獨(dú)使用或聯(lián)合其他方法；③文獻(xiàn)提供完整的腧穴組方；④文獻(xiàn)采用公認(rèn)規(guī)范的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或結(jié)局指標(biāo)，且結(jié)果顯示針灸療法具有顯著療效；⑤一次文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為PS合并他病的文獻(xiàn)；②綜述、案例報(bào)道、專家臨證經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、護(hù)理觀察等文獻(xiàn)；③針對(duì)單一穴位研究或無具體穴位組方的文獻(xiàn)。④耳針、頭針、腕踝針等非體穴研究文獻(xiàn)；⑤重復(fù)文獻(xiàn)只取1篇（包括中文文獻(xiàn)的英文版）。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)建立及數(shù)據(jù)規(guī)范

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNoteX9.2軟件，去除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩和復(fù)篩，核對(duì)篩選結(jié)果，以確保納入文獻(xiàn)的準(zhǔn)確性。提取文獻(xiàn)中的處方腧穴，單一證型錄入主穴+配穴，若文獻(xiàn)涉及多證型辨證取穴則只錄入主穴。將提取的處方腧穴以事務(wù)型數(shù)據(jù)錄入Excel2019電子表格，建立針灸治療PS處方數(shù)據(jù)庫(kù)。參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[14]對(duì)腧穴名稱進(jìn)行規(guī)范，并補(bǔ)充完善腧穴的歸經(jīng)、部位、特定穴歸屬。

1.5 數(shù)據(jù)分析

使用Excel2019軟件，對(duì)錄入的針灸處方數(shù)據(jù)繪制數(shù)據(jù)透視表，并對(duì)穴位的使用頻次、歸經(jīng)、部位、特定穴進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

采用SPSS Modeler 18.0軟件，利用Apriori算法，對(duì)頻次≥5的高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。支持度表示前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，置信度為前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，根據(jù)樣本量設(shè)置最低支持度20%、最低置信度85%、最大前項(xiàng)為2[15]，并繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖，分析腧穴之間的相關(guān)性。

采用SPSS Statistics 26.0軟件對(duì)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，并繪制聚類樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出2 942篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余671篇。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入162篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 針灸治療PS臨床研究文獻(xiàn)篩選流程

2.2 腧穴使用頻次

共提取針灸處方162首，涉及80個(gè)腧穴，總頻次為1 054 次。頻次前5 位腧穴分別為環(huán)跳（133 次，12.62%）、陽陵泉（110 次，10.44%）、委中（97 次，9.20%）、阿是穴（89 次，8.44%）、秩邊（87 次，8.16%）。頻次≥5的高頻腧穴共23個(gè)，見表1。

表1 162首針灸治療PS處方高頻腧穴（頻次≥5）

2.3 腧穴歸經(jīng)

80個(gè)腧穴歸經(jīng)以足太陽膀胱經(jīng)頻次最高（521次，49.43%），其次為足少陽膽經(jīng)（348次，33.02%）和非經(jīng)穴（113次，10.72%）。腧穴數(shù)量以足太陽膀胱經(jīng)最多（28個(gè)，35.00%），其次為非經(jīng)穴（15個(gè)，18.75%）和足少陽膽經(jīng)（12個(gè)，15.00%）。見表2。

表2 162首針灸治療PS處方腧穴歸經(jīng)

2.4 腧穴部位

針灸治療PS 腧穴大多位于下肢部（492 次，50.98%），其次為臀部（397次，41.14%），其余部位使用頻次明顯較少。腧穴數(shù)量以下肢部最多（35個(gè)，44.30%），其次為臀部（19個(gè)，24.05%），其余部位較少。見表3。

表3 162首針灸治療PS處方腧穴部位分布

2.5 特定穴

80個(gè)腧穴中有46個(gè)屬于特定穴，總頻次為953次。使用頻次最高為五輸穴（304次，31.90%），其次為下合穴（237 次，24.87%）、八會(huì)穴（165 次，17.31%）及交會(huì)穴（151次，15.84%），其他特定穴使用較少。見表4。

表4 162首針灸治療PS處方特定穴使用情況

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到支持度≥20%、置信度≥85%的20組腧穴（見表5）。按支持度排序，前5位組合為環(huán)跳→委中、環(huán)跳→秩邊、環(huán)跳→委中-陽陵泉、環(huán)跳→秩邊-陽陵泉、環(huán)跳→秩邊-委中。其復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖顯示核心穴組為“環(huán)跳-委中-陽陵泉”，見圖2。

表5 162首針灸治療PS處方高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥20%、置信度≥85%）

圖2 162首針灸治療PS處方核心腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

2.7 聚類分析

對(duì)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見圖3。當(dāng)標(biāo)度為5時(shí)，可將23個(gè)腧穴分為4類：①白環(huán)俞、胞肓、膈俞、環(huán)中、大腸俞、丘墟、居髎、足三里、風(fēng)市、次髎、上髎、腎俞、飛揚(yáng)；②懸鐘、殷門、昆侖、承山、承扶；③阿是穴、秩邊、委中、陽陵泉；④環(huán)跳。

圖3 162首針灸治療PS處方高頻腧穴聚類樹狀圖

3 討論

PS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“傷筋”“腰腿痛”范疇?！端貑枴け哉撈吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄稘?jì)生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”可見，PS以外感邪氣、跌撲損傷、正氣受損為病因[16]，基本病機(jī)為經(jīng)絡(luò)不通、氣血壅滯、不通則痛，因此治療總以行氣活血、舒筋活絡(luò)為法[17]。針灸作為中醫(yī)的特色外治療法之一，可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，緩解疼痛，改善肢體神經(jīng)功能，恢復(fù)血運(yùn)，促進(jìn)康復(fù)，被廣泛運(yùn)用于PS治療中[18]。

本研究對(duì)納入的162篇文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，針灸治療PS常用腧穴為環(huán)跳、陽陵泉、委中、阿是穴、秩邊。環(huán)跳為足少陽膽經(jīng)腧穴，也是足太陽膀胱經(jīng)與足少陽膽經(jīng)的交會(huì)穴?！夺樉募滓医?jīng)》記載：“腰脅相引痛急，髀筋瘈，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之?！薄敖?jīng)脈所過，主治所及”，足少陽膽經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)循行均經(jīng)過梨狀肌解剖部位，因此選取環(huán)跳可同時(shí)疏通膽經(jīng)與膀胱經(jīng)氣血。環(huán)跳的深部為坐骨神經(jīng)、臀下神經(jīng)等，而PS的疼痛癥狀多由坐骨神經(jīng)受壓所致，因此，針灸環(huán)跳緩解PS疼痛可能與減輕坐骨神經(jīng)受壓有關(guān)。研究表明，針灸環(huán)跳可提高痛閾值，可能與增強(qiáng)內(nèi)啡肽類免疫陽性物質(zhì)的反應(yīng)強(qiáng)度[19]、增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)以促進(jìn)神經(jīng)元的生長(zhǎng)修復(fù)[20]、抗神經(jīng)元細(xì)胞凋亡[21]等有關(guān)。陽陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì)，為膽經(jīng)腧穴，具有通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛作用[22]。《針灸大成·卷二·標(biāo)幽賦》載：“筋會(huì)陽陵泉……此言經(jīng)絡(luò)血?dú)饽Y(jié)不通者，必取此原、別、交、會(huì)之穴而刺之。”研究表明，陽陵泉對(duì)慢性神經(jīng)病理性疼痛的鎮(zhèn)痛作用可能在于調(diào)控脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞Toll樣受體4、κ阿片受體和熱休克蛋白90的相互作用[23-24]。委中為足太陽膀胱經(jīng)之合穴，《四總穴歌》有“腰背委中求”，《針灸大成·玉龍歌》“更有委中之一穴，腰間諸疾任君攻”，可見，委中可用于緩解腰腿疼痛[25]。有研究顯示，委中對(duì)坐骨神經(jīng)疼痛的緩解機(jī)制可能在于抑制脊髓背角小膠質(zhì)細(xì)胞活化、降低神經(jīng)元的興奮性[26]?！鹅`樞·九針十二原》有“通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)狻?，指出阿是穴具有調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針灸阿是穴可以阻斷收縮蛋白降解，并促進(jìn)其合成，從而有利于骨骼肌損傷的修復(fù)[27]。秩邊為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，臨床常用于腰腿痛及下肢疼痛。《針灸甲乙經(jīng)》概括其主治范圍為“腰痛骶寒，俯仰急難，隱痛下種，不得小便”。

腧穴歸經(jīng)分析結(jié)果顯示，針灸治療PS多選用足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)穴位。梨狀肌位于臀部，為足太陽、足少陽經(jīng)循行路線，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的腧穴主治規(guī)律，選取這2條經(jīng)脈的穴位可以治療PS?！鹅`樞·經(jīng)脈》描述了二經(jīng)病候，“膀胱足太陽之脈……是動(dòng)則病……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，腨如裂……是主筋所生病者……項(xiàng)、背、腰、尻、腘、腨、腳皆痛……”，“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……胸、脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛”，《靈樞·經(jīng)筋》亦有“足少陽之筋……其病小指次指支轉(zhuǎn)筋，引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸，腘筋急，引髀，后引尻”，因而針灸足少陽經(jīng)與足太陽經(jīng)可緩解PS疼痛。同時(shí)，足少陽膽經(jīng)為多氣少血之經(jīng)，足太陽膀胱經(jīng)為多血少氣之經(jīng)，二者相配可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以發(fā)揮行氣活血作用。

腧穴部位分析結(jié)果顯示，針灸治療PS多選用下肢部與臀部穴位，這與PS的病位及其發(fā)病機(jī)制密不可分。PS多與梨狀肌受損后出現(xiàn)的局部充血、水腫、粘連和攣縮等有關(guān)?！半蜓ㄋ?，主治所在”，選取局部腧穴，發(fā)揮其近治作用，可緩解病變部位充血、水腫、粘連和攣縮等，有利于減輕神經(jīng)受壓，緩解疼痛。

在特定穴使用方面，以五輸穴、下合穴、八會(huì)穴及交會(huì)穴為主。五輸穴中以合穴為主，《靈樞·九針十二原》有“所入為合”，合穴是經(jīng)氣由此深入進(jìn)而匯合于臟腑的部位，刺之可調(diào)節(jié)該經(jīng)經(jīng)氣[28]。本研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療PS所用高頻合穴為陽陵泉和委中，亦是下合穴。下合穴為六腑之氣下合于足三陽經(jīng)的腧穴，是六腑之氣輸注出入的部位。針灸合穴與下合穴有助于疏通該經(jīng)所過部位的氣血，通則不痛[29]。

高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，支持度最高的腧穴組合為“環(huán)跳-委中”，其次為“環(huán)跳-秩邊”，支持度均大于50%。置信度高達(dá)90%的組合有“環(huán)跳-秩邊”“環(huán)跳-秩邊-陽陵泉”“環(huán)跳-秩邊-委中”“環(huán)跳-阿是穴-秩邊”“環(huán)跳-殷門”等。這些腧穴組合是治療坐骨神經(jīng)疼痛的常用腧穴[30]，且有研究發(fā)現(xiàn)，針灸這些穴位能明顯緩解PS患者的臨床癥狀[8，31]。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖直觀展示出“環(huán)跳-委中-陽陵泉”為治療PS的核心腧穴。

高頻腧穴聚類分析結(jié)果得出4個(gè)有效聚類。聚類1為白環(huán)俞、胞肓、膈俞等穴，其中足三里、腎俞等以補(bǔ)虛為主，膈俞主活血化瘀，居髎、次髎、上髎等穴可疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，諸穴合用，標(biāo)本兼顧，以行氣活血、舒筋活絡(luò)。聚類2包括懸鐘、殷門、昆侖、承山、承扶，為足少陽膽經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)的近部選穴與遠(yuǎn)部選穴相結(jié)合，以疏通膽經(jīng)與膀胱經(jīng)之經(jīng)氣。聚類3為阿是穴、秩邊、委中、陽陵泉，選用下合穴和合穴疏通膽經(jīng)與膀胱經(jīng)之經(jīng)氣，并配合局部的阿是穴與近部的秩邊，共奏行氣活血之功。聚類4為環(huán)跳，該穴是治療PS的最常用腧穴。

本研究對(duì)針灸治療PS的選穴規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，整理出常用腧穴及其歸經(jīng)、部位，以及腧穴配伍等規(guī)律。針灸治療PS選穴遵循行氣活血、舒筋活絡(luò)的治療法則，多取環(huán)跳、陽陵泉、委中等腧穴，根據(jù)經(jīng)脈的循行以足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)腧穴為主，所選腧穴大多位于下肢部和臀部，并針對(duì)病因病機(jī)選取合適的特定穴。核心腧穴為“環(huán)跳-委中-陽陵泉”，臨床可在核心腧穴的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況隨證加減其他聚類組穴。本研究結(jié)果可為針灸治療PS臨床實(shí)踐及科研提供參考。