李慧敏 呂茵茵 李彩宏 許平平 劉華瑋

清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院，清華大學臨床醫(yī)學院，北京 102218

腰椎管狹窄癥是指因各種原因引起的椎管或神經(jīng)根管矢狀徑縮短，壓迫患者硬膜囊、脊髓或是神經(jīng)根，進而引發(fā)的一系列臨床癥狀。腰椎管狹窄癥病程較為緩慢，臨床多表現(xiàn)為間歇性跛行及腰骶部、腿部疼痛，下肢無力麻木等癥狀，若不及時治療，嚴重時可引起大小便失禁甚至殘疾，對患者正常生活造成嚴重影響。臨床上治療早期或癥狀較輕腰椎管狹窄癥患者多以非手術治療為主，而非手術治療無效或癥狀嚴重者則需進行椎管減壓或固定融合術等手術方式來進一步治療，以維持脊柱穩(wěn)定性〔1〕，但腰椎管狹窄癥手術風險較大，且術后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者手術治療效果及預后恢復。基于前饋控制理念是指提前對治療期間可能發(fā)生的不良事件進行預測，針對這些不良事件發(fā)生的原因提前采取應對措施，從而達到有效降低不良事件發(fā)生率、改善患者預后質(zhì)量的護理方式。白瑾〔2〕等研究中報道，將基于前饋控制的圍術期護理干預應用在普外科腹腔鏡手術患者中，能有效提升護理質(zhì)量、減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生。故本次研究將基于前饋控制理念的干預措施應用在腰椎管狹窄癥手術患者的圍術期中，旨在探究其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年1月期間清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院收治的65例腰椎管狹窄癥且需行手術治療患者作為研究對象，納入標準：①經(jīng)醫(yī)師診斷后確診為腰椎管狹窄癥〔3-4〕；②經(jīng)保守治療無效，均需行腰椎后路減壓術進一步治療；③無腰椎后路減壓手術相關禁忌證；④均為單節(jié)段狹窄。排除標準：①有其他惡性腫瘤者；②有肝、腎等重要器官功能障礙者；③精神病患者及意識、溝通交流障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者知情同意。將65例腰椎管狹窄癥患者隨機分為研究組33例和對照組32例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均給予腰椎管狹窄癥患者圍術期常規(guī)護理，如：做好患者心理疏導工作，提前告知患者手術注意事項，指導患者合理飲食、規(guī)范用藥，保持患者所處環(huán)境整潔通風等。

其中研究組在此基礎上加用基于前饋控制理念的干預措施，具體如下：由2名?？漆t(yī)師、1名護士長、若干名護士組成腰椎管狹窄癥患者專科護理小組，在護理流程開始前小組成員通過查閱以往相似病例臨床資料及相關文獻總結(jié)腰椎管狹窄癥患者圍術期易出現(xiàn)的問題〔5-7〕，如：手術前出現(xiàn)緊張、害怕等不良心理，導致患者不愿配合；手術時環(huán)境溫度過低、手術器械殘留細菌或長時間局部壓迫導致的低溫、感染、局部壓迫等并發(fā)癥；手術后出現(xiàn)壓瘡、尿潴留、尿路感染等并發(fā)癥影響患者預后恢復等等，針對這些腰椎管狹窄癥患者圍術期易出現(xiàn)的不良事件制定基于前饋控制理念的護理措施進行提前預防。護理計劃實施：①針對部分對手術產(chǎn)生緊張、害怕等不良心理導致患者不愿配合的問題：護理人員應在患者入院時熱情接待，在與患者溝通交流時使用尊稱，面帶微笑并保持親和的態(tài)度，使患者感到親切，同時根據(jù)患者年齡、文化程度等情況，選擇圖片、視頻、知識手冊等患者能接受的方式為其講解手術詳細流程及圍術期注意事項，并告知其腰椎后路減壓術治愈率較高，術后進行相應訓練后就可有效減輕臨床癥狀，并取得良好療效，消除其緊張、焦慮的不良心理，增加其治愈疾病信心。告知患者及家屬術前需檢查項目，并充分解釋相關檢查項目的注意事項，請家屬代為監(jiān)督患者術前保持禁煙禁酒，并向其說明術前8 h禁止飲食的重要性，以患者能以平和的心態(tài)接受為宜；術前3 d開始由護理人員指導患者在床上處理大小便，告知其術后若發(fā)生尿路感染或其他感染可能會影響預后康復進度甚至危及生命，促進患者加強護理配合度。②針對患者術中可能出現(xiàn)的感染、低體溫、局部壓迫等問題：手術時提前檢查手術器械是否齊全，使用壓力蒸汽滅菌法或環(huán)氧乙烷滅菌法對手術器械進行消毒，提前將手術室溫度設置在22～24 ℃，濕度設置在30%～60%，針對可能遺漏的項目，在手術室內(nèi)相應位置用顏色鮮明的便利貼做上標志，在完成后將其取下粘貼在手術記錄上形成日程表備忘錄機制，以確保上述流程完成達標；當患者需取俯臥位時可使用軟枕支撐其胸部和髖部，使其腹部懸空，避免對膀胱和陰部造成壓迫；術中密切監(jiān)測患者各項生命體征，如有異常及時上報。③針對患者術后可能出現(xiàn)的切口滲血、壓瘡、感染、疼痛等問題：術后移動患者時需保持身體軸線平直，囑患者取平臥位休息24 h；密切觀察患者手術切口有無滲血、下肢活動感覺、大小便情況及各項生命體征；護理人員定期幫助患者翻身，并向患者及家屬講解翻身的技巧：術后每3 h翻身1次，翻身時保持患者脊柱成一條直線，以右側(cè)翻身為例，先伸直患者右腿，彎曲左腿，左手伸至右側(cè)抓住床邊，左手和左腿同時發(fā)力，患者家屬可在病人背后托住其腰背部進行協(xié)助。定期輕拍患者背部輔助其進行咳痰，保持患者呼吸通暢，預防肺部感染。對需導尿患者在進行導尿操作時確保整個操作過程處于無菌環(huán)境，操作時對患者尿道口及周圍進行消毒，插入導尿管時動作輕柔防止尿道黏膜損傷，操作完成后再次對患者外陰、會陰、肛門等部位消毒，減少尿路感染的發(fā)生，定期取患者中段尿進行病原學檢查，提高早期識別尿路感染的敏銳度；針對術后疼痛的患者護理人員可采用看視頻、聽舒緩的音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，以減緩其疼痛。④針對患者術后康復緩慢：調(diào)整患者飲食，根據(jù)其喜好選擇高蛋白、高維生素、易消化的食物，囑患者少量多次飲水；待患者體征平穩(wěn)后，可適當進行康復訓練，并告知其堅持進行康復訓練有助于臨床癥狀的減輕及身體功能的恢復，增加患者康復訓練依從性。早期可訓練患者收縮股四頭肌，15 min/次，3次/d，直腿抬高10 min/次，4次/d，術后1 w可進行腰背肌功能鍛煉，15 min/次，3次/d。出院后并指導患者正確使用腰圍，囑患者3個月內(nèi)禁提重物，并繼續(xù)保持訓練，以加快腰背功能的恢復。

1.3 觀察指標

①患者圍術期由護理人員記錄其手術時間、術中出血量、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間。②術前及術后7 d時，使用醫(yī)學應對問卷(MC-MQ)評估患者應對方式：從面對、回避、屈服三個方面共20個條目對患者應對方式進行評分，其中面對共有8個條目、回避共有7個條目、屈服共有5個條目，每個條目可評1～4分，分數(shù)越高表示患者越傾向該應對方式〔8〕。③術前及術后3個月時，使用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評估患者功能障礙程度，使用巴氏量表(Barthel)評估患者日常生活能力。ODI：從患者疼痛程度、自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會等方面進行打分，每項共有6個問題，每道題最高可打5分，分數(shù)越高表明患者功能障礙程度越大〔9〕。Barthel量表：從患者進食、洗澡、如廁、平地行走、上下樓梯等共10個方面對患者日常生活能力進行打分，總分為100分，分數(shù)越高表明患者日常生活能力越強〔10〕。④護理人員記錄患者住院期間壓力性損傷、尿潴留、尿路感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但研究組患者下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均明顯低于同時間對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術期手術相關指標比較

2.2 兩組患者應對方式比較

術后7 d時，研究組患者面對評分明顯高于同時間對照組(P<0.05)，回避和屈服評分明顯低于同時間對照組(P<0.05)，見表3。

表3 術后7 d時兩組患者應對方式比較(分，

2.3 兩組患者功能障礙程度及日常生活能力比較

兩組患者術前ODI及Barthel評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3個月時兩組患者ODI評分較術前均有明顯降低(P<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)；兩組患者Barthel評分均較術前有明顯升高(P<0.05)，且研究組明顯高于同時間對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術前及術后3個月時ODI及Barthel評分比較(分，

2.4 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于同時間對照組(P<0.05)(本次研究期間所有患者均僅有一種并發(fā)癥發(fā)生)，見表5。

表5 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

腰椎管狹窄癥病程較為緩慢，且病情易反復發(fā)作，多數(shù)患者經(jīng)保守治療無效后，需進行椎管減壓術等手術治療以改善生活質(zhì)量，但由于腰椎管狹窄癥患者普遍年齡偏大、抵抗能力較弱，且該類手術時間較長，導致患者在圍術期易出現(xiàn)應激反應，引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者預后康復。良好的圍術期護理能確保手術順利實施、促進患者預后恢復〔11〕，常規(guī)護理多注重患者身體狀況，對患者心理、情緒等其他方面的護理并不理想。因此，找到一種合適的方式減少患者圍術期應激反應并減少其圍術期并發(fā)癥的發(fā)生在腰椎管狹窄癥患者的圍術期護理中變得尤為重要。

患者行椎管減壓術后往往需要進行一段時間康復訓練后，不適癥狀才會逐漸消失，腰椎功能才能逐漸恢復，部分患者術后自覺病情并無好轉(zhuǎn)，對手術效果產(chǎn)生質(zhì)疑，不愿繼續(xù)配合后續(xù)治療，導致其術后恢復緩慢，不利于疾病轉(zhuǎn)歸。在本次研究中，研究組患者下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均明顯低于同時間對照組，且術后3個月時，研究組患者ODI評分明顯低于同時間對照組；Barthel評分明顯高于同時間對照組，這說明將基于前饋控制理念的干預措施應用在腰椎管狹窄癥手術患者的圍術期護理中，能有效加快其預后康復進度、縮短其住院時間，恢復患者日常生活能力。這是因為在進行基于前饋控制理念的干預護理時，針對患者術前緊張、害怕等不良情緒，護理人員會展現(xiàn)出熱情、親和的態(tài)度，并會在術前為患者詳細講解手術流程、檢查項目、手術注意事項及手術后效果，消除患者緊張、焦慮的情緒，減少因不良心理導致的應激反應，提高患者對后續(xù)治療及護理的配合度，確保手術及術后康復訓練的順利進行。針對康復較慢患者，護理人員會為其制定高蛋白、高維生素、易消化的飲食計劃，加快患者傷口愈合，有效促進患者恢復，從而縮短其術后恢復時間。術后根據(jù)患者情況進行漸進性腰背肌訓練〔12〕，減輕其臨床癥狀，加快患者腰背功能的恢復，提高患者日常生活能力〔13-14〕。

多數(shù)腰椎管狹窄癥患者長期飽受病痛折磨使其產(chǎn)生不良情緒，長期的不良情緒會使患者喪失治愈疾病的信心和希望，導致其不愿配合后續(xù)治療及護理措施，影響患者手術效果及預后康復進度?；颊呙鎸栴}時的應對方式會影響其心理問題的嚴重程度，當患者習慣性的采取回避、屈服等消極的應對方式處理問題時，其焦慮、恐懼等不良情緒的程度也會加重，正確的應對方式能幫助患者成功解決問題，減少不良情緒，維持心理健康。從本次研究結(jié)果中可看出，術后7 d時，研究組患者面對的分數(shù)明顯高于同時間對照組，回避和屈服的分數(shù)明顯低于同時間對照組，這說明使用基于前饋控制理念的干預護理能有效引導腰椎管狹窄癥患者積極面對疾病。推測其原因是在進行基于前饋控制理念的干預護理時，護理人員保持親和的態(tài)度與患者積極交流，并告知其手術的詳細流程，減少其對未知事物的恐懼和焦慮，幫助患者減少不良情緒；同時護理人員會告知患者椎管減壓術的成功率很高，術后配合康復訓練能很快減輕臨床癥狀，恢復腰椎功能，使患者意識到康復訓練的重要性，提高患者護理配合度，幫助其早日康復，提高其對疾病治愈的自信心，引導患者正確、積極地面對疾病〔15〕。

椎管減壓類手術往往手術時間較長、術中出血量較多，再加上手術后患者不便行動，需長時間臥床，導致患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響其預后康復〔16〕。本次研究中發(fā)現(xiàn)，研究組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于同時間對照組，這說明使用基于前饋控制理念的干預護理能有效減少腰椎管狹窄癥患者圍術期并發(fā)癥的發(fā)生。這可能與進行基于前饋控制理念的干預護理時，護理人員會消除患者不良心理，術后采用轉(zhuǎn)移注意力等方式減輕患者疼痛，以減少患者應激反應有關；針對手術時易發(fā)生的感染、低體溫、局部壓迫等，護理人員會提前做好手術器械的消毒措施，避免患者發(fā)生感染；手術時做好患者的保溫措施并提前調(diào)好手術室的溫度和濕度，避免患者手術時低體溫現(xiàn)象的發(fā)生；患者處于俯臥位時使用軟枕支撐其胸、髖部避免膀胱和陰部被壓迫。針對患者術后易出現(xiàn)的感染、下肢靜脈血栓、壓瘡等，護理人員會在術后時刻監(jiān)測患者生命體征，觀察患者下肢活動感覺、大小便情況等確保患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓、時能夠及時發(fā)現(xiàn)；定期指導并輔助患者翻身，避免壓瘡或翻身過快導致的神經(jīng)根損傷；幫助患者排痰減少痰液堆積導致的感染；在患者使用導尿管時全程在無菌環(huán)境下進行，并保持動作輕柔，在插管前后對患者陰部進行多次消毒，以減少尿路感染，多種護理方式共同減少患者圍術期并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者預后康復〔17-18〕。

綜上所述，在腰椎管狹窄癥患者的圍術期護理中使用基于前饋控制理念的護理干預措施能有效促進患者術后康復進度，減少其圍術期并發(fā)癥的發(fā)生，引導患者積極面對疾病，幫助患者早日恢復正常生活。

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