李云

聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 252000

隨著老齡化和意外傷害的增加，中老年股骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)，鎖定板內(nèi)固定術(shù)是治療中老年股骨遠(yuǎn)端骨折的重要手段，對(duì)改善患者預(yù)后效果顯著。內(nèi)固定術(shù)后失血，其中隱性失血會(huì)導(dǎo)致患者骨折部位血運(yùn)障礙和炎性因子的大量釋放，阻礙骨折部位愈合，而且還容易造成復(fù)位不良、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端缺血性壞死，影響患者的日常生活能力〔1-2〕。研究表明，中老年股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定板內(nèi)固定術(shù)后隱性失血與年齡、慢性疾病、骨折類(lèi)型等有著密切關(guān)系，但大多數(shù)研究并不夠深入〔3〕。本文選取收治的2017年6月至2019年5月128例中老年股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定板內(nèi)固定術(shù)后患者，對(duì)其術(shù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2019年5月在聊城市中醫(yī)醫(yī)院行鎖定板內(nèi)固定術(shù)的128例中老年股骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合股骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②手法復(fù)位成功，內(nèi)固定手術(shù)治療成功；③凝血功能正常，無(wú)長(zhǎng)期使用抗凝藥物；④無(wú)血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折患者；②精神異常；③合并其他骨折部位；④合并惡性腫瘤；⑤術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)入ICU。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料 統(tǒng)計(jì)患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體重等，體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m2)。根據(jù)年齡不同分成≤60歲和>60歲，根據(jù)BMI值分成<20 kg/m2、20～24 kg/m2、>24 kg/m2。

1.2.2合并疾病 對(duì)患者遵醫(yī)囑用藥，控制血壓和血糖水平，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：收縮壓≥140 mmHg；舒張壓≥90 mmHg；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.3骨折類(lèi)型 采用國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO)分型，將股骨遠(yuǎn)端骨折患者分成A型、B型和C型。

1.2.4術(shù)前時(shí)間及手術(shù)時(shí)間 術(shù)前時(shí)間指受傷至手術(shù)時(shí)間，將其分為≤4 d、5～7 d、>7 d。手術(shù)時(shí)間可分為≤60 min、60～120 min、>120 min〔6〕。

1.2.5失血量的計(jì)算〔7〕①血容量(EVB)：采用Nadler等提供的方程進(jìn)行計(jì)算，EVB=K1×身高(m3)+K2×體重(kg)+K3，其中女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3；男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1。②總失血量：根據(jù)Gross方程，總失血量(VL)=EV×(H0-H1)/HAV，其中H0為術(shù)前HCT值，H1為術(shù)后HCT值，HAV=(H0+H1)/2。HCT值測(cè)定在術(shù)前清晨及術(shù)后第1、2、3、5、7 d清晨通過(guò)血細(xì)胞分析儀行血常規(guī)檢查。③顯性失血量：顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后可見(jiàn)出血量。④隱性出血量：隱性出血量=總失血量-顯性出血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

患者年齡48～79歲，平均(62.26±8.22)歲；BMI 18～26.5 kg/m2，平均(22.15±3.08)kg/m2，其中<20 kg/m2者26例，20～24 kg/m2者60例，>24 kg/m2者42例；術(shù)前時(shí)間0.5～10 d，平均(3.63±0.59)d；總失血量480～979 ml，平均(775.69±284.63)ml；顯性失血量89～156 ml，平均(115.68±62.17)ml；隱性失血量545～770 ml，平均為(657.26±54.22)ml；76例患者輸血、輸血量50～240 ml，平均(115.36±42.39)ml。

2.2 中老年股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定板內(nèi)固定術(shù)后隱性失血的單因素分析

不同年齡、BMI、AO骨折類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間及是否合并高血壓、是否合并糖尿病患者在總失血量、顯性失血量、隱性失血量上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、術(shù)前時(shí)間失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 中老年股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定板內(nèi)固定術(shù)后隱性失血的單因素分析

2.3 中老年股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定板內(nèi)固定術(shù)后隱性失血的多元回歸分析

以中老年股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定板內(nèi)固定術(shù)后隱性失血為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(年齡、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、AO骨折類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間)作為自變量，分別進(jìn)行0和1賦值，納入多元回歸模型，年齡、合并高血壓、合并糖尿病、AO骨折類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間是中老年股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定板內(nèi)固定術(shù)后隱性失血的獨(dú)立危險(xiǎn)隱性因素(P<0.05)；顯著性影響的變量由大到小依次性為骨折類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、合并糖尿病、合并高血壓、年齡。見(jiàn)表2。

表2 中老年股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定板內(nèi)固定術(shù)后隱性失血的多元回歸分析

3 討論

中老年股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定板內(nèi)固定術(shù)后顯性出血量得到了有效控制，但是隱性失血量增加。研究表明，中老年機(jī)體中血管彈性較差，組織松弛度較差，而且還存在組織間液較少的問(wèn)題，這會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)創(chuàng)傷較青年群體大，顯性失血會(huì)顯著減少，相應(yīng)的隱性失血會(huì)明顯增加〔8-9〕。術(shù)后隱性出血會(huì)影響患肢功能恢復(fù)，導(dǎo)致貧血和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因而加強(qiáng)中老年股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定板內(nèi)固定術(shù)后隱性出血危險(xiǎn)因素的研究具有重要的臨床價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、合并高血壓、合并糖尿病、AO骨折類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間是中老年股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定板內(nèi)固定術(shù)后隱性失血的獨(dú)立危險(xiǎn)隱性因素。顯著性影響的變量由大到小依次性為AO骨折類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、合并糖尿病、合并高血壓、年齡。①AO骨折類(lèi)型：C型骨折比A型、B型骨折手術(shù)難度更大，術(shù)中組織在剝離時(shí)會(huì)引起更多的血運(yùn)破壞，從而會(huì)導(dǎo)致失血量尤其是隱性失血量的增加。股骨遠(yuǎn)端骨折多為多段骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，手術(shù)難度明顯增加，會(huì)增加術(shù)中和術(shù)后出血量，尤其是術(shù)后隱性出血量〔10-11〕。②手術(shù)時(shí)間：骨折類(lèi)型越復(fù)雜的患者，手術(shù)難度也越大，手術(shù)時(shí)間也就越長(zhǎng)，相應(yīng)的失血量也就會(huì)明顯增加，而且術(shù)中軟組織剝離時(shí)也會(huì)造成一定損傷，對(duì)血運(yùn)的破壞較大，從而導(dǎo)致失血量增加，也會(huì)導(dǎo)致隱性失血量的增加。③合并糖尿?。河醒芯勘砻?，糖化血紅蛋白是造成骨折患者術(shù)后隱性出血的重要因素〔12〕。合并糖尿病患者一般免疫功能較差，而且常有微血管病變，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，影響手術(shù)切口和傷口的愈合、組織修復(fù)能力及周?chē)艿幕謴?fù)。④合并高血壓：合并慢性疾病的患者，要注意麻醉藥物的使用情況，尤其是合并高血壓患者，以免造成交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血壓升高。研究表明，術(shù)中麻醉藥物使用量、手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)也在一定程度上會(huì)導(dǎo)致血壓變化幅度加大，加大出血量〔13-14〕。合并高血壓患者心血管系統(tǒng)代償能力較差，會(huì)影響血管彈性和調(diào)節(jié)能力，血管壁硬化后，毛細(xì)血管張力也會(huì)相應(yīng)減弱，導(dǎo)致體液無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充血容量，從而導(dǎo)致隱性出血量的增加。⑤年齡：高齡患者基礎(chǔ)疾病較多，自身機(jī)體狀況較差，尤其是血管彈性和組織松弛度明顯減弱，術(shù)后隱性出血量也會(huì)存在一定程度的增加〔15〕。因而對(duì)于高齡患者，圍術(shù)期要加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)等的監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)各種并發(fā)癥，并及時(shí)排除各種不良事件。

綜上所述，年齡、慢性疾病、骨折類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間對(duì)中老年股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定板內(nèi)固定術(shù)后隱性失血存在重要影響，護(hù)理人員要加強(qiáng)圍術(shù)期針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，以減少術(shù)后隱性出血的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突