劉菁 毛燕君 于冬梅 史蘇霞 陳玉

1上海市肺科醫(yī)院日間病房 200433；2上海市肺科醫(yī)院護(hù)理部 200433

日間手術(shù)是指患者入院、手術(shù)、術(shù)后觀察和辦理出院手續(xù)在48 h內(nèi)完成的手術(shù)類型，與傳統(tǒng)住院手術(shù)相較具有高效、安全、省時等優(yōu)勢，能有效縮短患者待術(shù)時間、住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用，改善就醫(yī)體驗(yàn)，且能顯著提升醫(yī)療資源利用度，提高醫(yī)療效率〔1〕。胸外科手術(shù)患者病情危重且進(jìn)展快，臨床常采取盡早手術(shù)治療方案為患者緩解臨床癥狀，提高生存周期及質(zhì)量，但該手術(shù)操作復(fù)雜，難度風(fēng)險系數(shù)大，對手術(shù)流程及管理質(zhì)量要求較高〔2〕。以往傳統(tǒng)護(hù)理因術(shù)前準(zhǔn)備流程雜亂無序、器械設(shè)備及環(huán)境管理缺乏規(guī)范制度以及醫(yī)護(hù)間默契度不足等因素導(dǎo)致手術(shù)效率欠佳，影響手術(shù)結(jié)局和術(shù)后療效。六西格瑪理念是涵蓋定義、測量、分析、改進(jìn)、控制等核心內(nèi)容在內(nèi)的優(yōu)化性管理理念，通過掌握當(dāng)前臨床管理不足，結(jié)合臨床護(hù)理操作危險因素，改進(jìn)和完善護(hù)理工作流程，以達(dá)到消除護(hù)理缺陷及環(huán)節(jié)遺漏，減少無價值作業(yè)，提高護(hù)理質(zhì)量的總體目標(biāo)〔3〕。費(fèi)惠等〔4〕研究表明，六西格瑪管理應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理管理中，可顯著縮短連臺手術(shù)的間隔時間，提升患者滿意度及護(hù)理質(zhì)量。為此，本研究將基于六西格瑪理念的精益管理法應(yīng)用于胸外科日間手術(shù)管理流程的優(yōu)化和實(shí)踐中，探究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月至2021年11月期間上海市肺科醫(yī)院收治的100例胸外科手術(shù)患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18歲；均符合日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；具備正常認(rèn)知與溝通能力；均為首次手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙者；急診、搶救手術(shù)；臨床資料不完整者。將2020年11月至2021年5月50例設(shè)為常規(guī)組，將2021年5～11月50例設(shè)為觀察組。常規(guī)組年齡25～57歲，平均(41.22±1.17)歲；男31例，女19例；已婚28例，未婚22例；手術(shù)類型：肺癌根治術(shù)18例，食管癌根治術(shù)22例，肋骨內(nèi)固定術(shù)10例。觀察組年齡24～58歲，平均(40.85±2.14)歲；男34例，女16例；手術(shù)類型：肺癌根治術(shù)18例，食管癌根治術(shù)22例，肋骨內(nèi)固定術(shù)10例；已婚31例，未婚19例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組采用傳統(tǒng)管理與日間手術(shù)流程，傳統(tǒng)管理包含手術(shù)室環(huán)境管理，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中生命體征監(jiān)測、監(jiān)測血壓、傷口滲血滲液情況、注意觀察呼吸頻率和幅度、手術(shù)配合，同時做好呼吸道管理、傷口護(hù)理、躁動護(hù)理等內(nèi)容。傳統(tǒng)手術(shù)流程見圖1。

圖1 傳統(tǒng)日間手術(shù)流程

觀察組實(shí)施基于六西格瑪理念的精益管理法進(jìn)行管理和干預(yù)，具體流程如下。

1.2.1定義階段(Define) 成立項(xiàng)目優(yōu)化小組,組內(nèi)成員由日間病房醫(yī)生、手術(shù)室及病房護(hù)士長各2名組成,明確組內(nèi)成員職責(zé)及相關(guān)任務(wù),通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式完成小組專業(yè)培訓(xùn),內(nèi)容涵蓋日間手術(shù)流程內(nèi)容、胸外科手術(shù)類型、手術(shù)特點(diǎn)、患者圍術(shù)期檢查工作、六西格瑪法的應(yīng)用及內(nèi)容等,并確保其研究期間全程參與手術(shù)實(shí)施及護(hù)理管理過程。最后以六西格瑪理論為指導(dǎo)確定項(xiàng)目優(yōu)化目標(biāo)為:①縮短日間手術(shù)接臺開臺時間;②減少日間手術(shù)接臺延遲率;③提高手術(shù)患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿意度。

1.2.2測量階段(Measure) ①采用電子系統(tǒng)統(tǒng)計法測量傳統(tǒng)管理期間日間手術(shù)接臺延誤比例；②通過發(fā)放滿意度調(diào)查問卷測量常規(guī)管理期間患者滿意度情況；③采用護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷測量日間手術(shù)中心護(hù)理質(zhì)量；④通過系統(tǒng)考核與評比測量組內(nèi)成員日間手術(shù)流程熟悉度；⑤統(tǒng)計傳統(tǒng)管理期間日間手術(shù)患者平均住院時間及住院費(fèi)用。

1.2.3分析階段(Analyze) 根據(jù)測量結(jié)果分析2020年11月至2021年5月管理期間相關(guān)數(shù)據(jù)與日間手術(shù)流程，采用5W法〔6〕(人、機(jī)、料、法、評)追蹤其缺陷原因，明確主要原因?yàn)椋孩偃耍横t(yī)生及護(hù)士對日間手術(shù)管理的要求不清楚，患者宣教工作未到位，患者擔(dān)憂日間手術(shù)質(zhì)量與效果。②機(jī)：缺乏全流程信息追蹤，信息化系統(tǒng)功能落后，人工操作環(huán)節(jié)過多導(dǎo)致工作效率低下。③料：日間手術(shù)部門分工不明確，手術(shù)室人流、物流及后勤設(shè)施配置不合理，患者物品配送與轉(zhuǎn)運(yùn)無法及時到位。④法：工作流程設(shè)計不科學(xué)，圍術(shù)期風(fēng)險評估制度不完善，手術(shù)質(zhì)量管理與制度標(biāo)準(zhǔn)未明確。⑤評：缺乏人員獎懲機(jī)制，缺乏患者動態(tài)性就醫(yī)體驗(yàn)評估，缺乏日間手術(shù)護(hù)理質(zhì)量的動態(tài)性評估。

1.2.4改進(jìn)階段(Improve) 以上述關(guān)鍵因素作為改進(jìn)依據(jù)，貫穿精益管理理念，制定針對性改進(jìn)對策：(1)優(yōu)化日間手術(shù)流程：結(jié)合醫(yī)院診療現(xiàn)狀與制度、胸外科手術(shù)特點(diǎn)與類型，充分掌握日間手術(shù)患者需求，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)與指南基礎(chǔ)上，將傳統(tǒng)日間手術(shù)流程進(jìn)行優(yōu)化和完善〔7〕(圖2)，要求實(shí)現(xiàn)4醫(yī)3護(hù)(門診醫(yī)生、病房醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、病房護(hù)士、隨訪護(hù)士、住院管理護(hù)士)的無縫隙配合以及6診療環(huán)節(jié)(門診、檢查、手術(shù)、麻醉評估、圍術(shù)期照護(hù)、隨訪)的連貫性與信息傳遞的及時性。(2)完善流程管理與制度：①嚴(yán)格規(guī)范和增設(shè)入院評估、麻醉評估、復(fù)蘇室評估和離院評估制度，確定手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及患者納入標(biāo)準(zhǔn)與準(zhǔn)入制度。②規(guī)范圍術(shù)期護(hù)理及操作標(biāo)準(zhǔn)，包含術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、康復(fù)護(hù)理及離院指導(dǎo)，入院宣教、術(shù)前與術(shù)后宣教、出院前宣教等方面。③明確臨床醫(yī)生、手術(shù)部、麻醉醫(yī)生、住院管理、日間病區(qū)、康復(fù)質(zhì)量等多學(xué)科及團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)劃分，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)之間協(xié)作默契度。④實(shí)現(xiàn)術(shù)后隨訪的路徑化，由手術(shù)醫(yī)生與護(hù)士通過信息系統(tǒng)進(jìn)行1次/2 w的閉環(huán)式跟蹤隨訪，保障出院患者居家康復(fù)質(zhì)量與就醫(yī)體驗(yàn)。⑤設(shè)計物品及設(shè)備定期維護(hù)與管理記錄單〔8〕，實(shí)現(xiàn)一體化檢修和維護(hù)管理，并改進(jìn)物流配送制度，定點(diǎn)、定位擺放手術(shù)間相關(guān)設(shè)備和物品，通過目視化管理保證位有其物，物置其位。(3)增添信息化系統(tǒng)：①構(gòu)建電子化麻醉訪視單，實(shí)施分級麻醉評估與管理，可增設(shè)語音系統(tǒng)，增強(qiáng)告知服務(wù)，資料錄入共享，提高人員工作效率。②取消紙質(zhì)版轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，通過PDA完成日間手術(shù)患者信息核對、手術(shù)患者更換、接連臺手術(shù)患者信息查詢等，保障信息傳達(dá)的及時性和有效性。③增設(shè)手術(shù)器械、手術(shù)用藥信息化追溯系統(tǒng)，幫助醫(yī)護(hù)者便捷掌握手術(shù)器械實(shí)時狀態(tài)、核查藥品使用與醫(yī)囑執(zhí)行情況，保障手術(shù)物品供應(yīng)及手術(shù)用藥的準(zhǔn)確性。(4)制定績效管理標(biāo)準(zhǔn)：制定科室關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)，績效指標(biāo)包含非計劃停刀率、手術(shù)接臺延遲率、24 h出院率、延遲出院率、非計劃再入院率及隨訪完成率。同時以按崗分薪、按工作量分薪、按服務(wù)質(zhì)量分薪為原則，制定全新績效計劃，根據(jù)醫(yī)護(hù)者崗位工作量、個人能力與辛勞程度制定不同薪酬標(biāo)準(zhǔn)，由護(hù)理部制定護(hù)理獨(dú)立考核細(xì)則?？己藘?nèi)容涵蓋工作數(shù)量、時間、難度、質(zhì)量與患者滿意度，急救處理能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、危急管理意識感等，遵循客觀、量化、可比性、可操作性、系統(tǒng)性原則，調(diào)動醫(yī)護(hù)者工作積極自主性，增強(qiáng)自身專業(yè)素養(yǎng)與護(hù)理技巧，保障臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

圖2 優(yōu)化后日間手術(shù)流程

1.2.5控制階段(Control) 成立相應(yīng)質(zhì)控小組，定期對改進(jìn)后的管理制度、流程及相關(guān)措施的執(zhí)行力度與實(shí)施效果進(jìn)行評價反饋，統(tǒng)計每月手術(shù)接臺延遲率、患者平均滿意度、患者平均住院時間及住院費(fèi)用等，針對結(jié)果利用PDCA循環(huán)管理理念〔9〕進(jìn)行不斷改進(jìn)和優(yōu)化，并將結(jié)果納入醫(yī)護(hù)者當(dāng)月績效考評中，實(shí)現(xiàn)流程跟蹤、挖掘問題、明確原因、持續(xù)改進(jìn)等臨床管理目標(biāo)。

1.3 效果評價

①統(tǒng)計記錄兩組管理期間日間手術(shù)接臺延遲率(前臺手術(shù)出手術(shù)室-后臺手術(shù)開始時間>15 min)、日間手術(shù)患者平均住院時間、平均住院費(fèi)用等指標(biāo)，以評定管理效果。②采用手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評分表〔10〕對兩組工作人員素質(zhì)、環(huán)境管理、物品藥品、儀器設(shè)備維護(hù)、護(hù)理質(zhì)量(術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn))等方面進(jìn)行評分，總分110分，得分越高表明本次干預(yù)越有效。③參考王倩學(xué)者研究基礎(chǔ)上，自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷〔11〕評定兩組干預(yù)患者護(hù)理滿意程度，該問卷從術(shù)前宣教、人文關(guān)懷、術(shù)前分診、基礎(chǔ)護(hù)理水平、專業(yè)操作與病房管理等方面進(jìn)行評分，各維度滿分20分，總分120分，根據(jù)得分情況分為非常滿意(≥110分)、比較滿意(80～110分)、一般滿意(60～80分)、不滿意(<60分)，總滿意度越高，表明本次護(hù)理效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組管理效果比較

干預(yù)后，觀察組接臺手術(shù)延遲率明顯低于常規(guī)組，患者平均住院時間與平均住院費(fèi)用均顯著少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組管理效果比較

2.2 兩組手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評分比較

干預(yù)后，觀察組手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評分顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量比較(分，

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

干預(yù)后，觀察組患者護(hù)理滿意度評分等均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

胸外科手術(shù)屬于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中復(fù)雜、高尖端的外科手術(shù)，具有風(fēng)險性大、并發(fā)癥較多的特點(diǎn)，手術(shù)患者常涉及肺、食管、縱膈、心臟和大血管等人體重要組織器官，屬于日間手術(shù)室較為特殊的群體，安全問題也具有多重性和不可預(yù)測性等特點(diǎn)〔12〕。保證手術(shù)質(zhì)量和患者安全是胸外科日間手術(shù)開展的前提，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院護(hù)理管理的核心內(nèi)容，也是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。傳統(tǒng)手術(shù)室管理常伴有分工不明確、護(hù)士交接不清、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識低下等不足，而影響臨床工作效率，增加護(hù)理人員工作壓力及護(hù)理風(fēng)險，致使臨床滿意度欠佳。本研究六西格瑪理念是以提升日間手術(shù)室工作質(zhì)量與安全、工作效益及患者滿意度作為重點(diǎn)目標(biāo)，通過把握臨床管理現(xiàn)狀，實(shí)施連續(xù)監(jiān)控和改進(jìn)，強(qiáng)化定期督查和反饋，優(yōu)化工作流程與管理模式，來促進(jìn)整體服務(wù)質(zhì)量提升的管理方式〔13〕。黃誠英等〔14〕研究將該模式應(yīng)用于創(chuàng)傷急診手術(shù)患者中，能有效縮短器械交接時間，減少縮短手術(shù)時間并提高整體工作效率，具有積極推廣價值。

精益管理為臨床新型管理理念，旨在減少臨床管理環(huán)節(jié)漏洞，提高資源利用率，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)工作效率〔15〕。本研究基于六西格瑪理念的精益管理法通過貫穿六西格瑪核心內(nèi)容，通過定義階段與測量階段發(fā)現(xiàn)、分析當(dāng)前臨床問題，確定改善目標(biāo)，通過分析階段明確問題根因，探究其相關(guān)影響因素，并通過改進(jìn)階段制定針對性應(yīng)對措施，提高醫(yī)護(hù)者工作效率，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的整體改善。其中臨床管理層面中通過增添信息化系統(tǒng)不僅能減少不必要的工作程序，有效縮短流程核查時間，降低操作難度，提高工作人員滿意度，還可高效、快速、實(shí)時反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量。績效管理標(biāo)準(zhǔn)的制定能調(diào)動醫(yī)護(hù)者工作熱情、積極性，由時刻督促變成自覺落實(shí)，全方位強(qiáng)化醫(yī)護(hù)者護(hù)理能力、自我價值，增強(qiáng)其工作滿意度，降低護(hù)士職業(yè)倦怠水平，切實(shí)提高護(hù)理管理質(zhì)量。干預(yù)后結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評分顯著高于常規(guī)組，與王敏霞研究報道一致〔16〕。日間手術(shù)具有短平快的模式特點(diǎn)，較傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別在于“刪除術(shù)前住院檢查時間與手術(shù)等待時間”“術(shù)后未痊愈狀態(tài)下出院”，因此院外延續(xù)服務(wù)是保障患者醫(yī)療質(zhì)量和實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的重要舉措。本研究以提高患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿意度作為胸外科日間手術(shù)持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，在傳統(tǒng)護(hù)理管理上優(yōu)化手術(shù)工作流程，建立追蹤隨訪制度，出院后由專人對術(shù)后患者進(jìn)行電話隨訪，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外醫(yī)患良好關(guān)系的同時，還能有助于時刻關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)情況，有效保障康復(fù)體驗(yàn)與質(zhì)量，實(shí)進(jìn)而有效提高患者滿意度。結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理滿意度評分明顯高于常規(guī)組，與本研究結(jié)論相符。

手術(shù)接臺延誤時間是臨床工作效率的重要影響因素，也是反映科室手術(shù)量、臨床管理質(zhì)量的重要變量，傳統(tǒng)管理中因人員職責(zé)分工模糊，團(tuán)隊(duì)配合意識差、物品準(zhǔn)備不到位等多方面因素導(dǎo)致手術(shù)接臺延續(xù)現(xiàn)象時有發(fā)生，嚴(yán)重影響患者手術(shù)體驗(yàn)與效果〔17〕。本研究貫徹精益管理理念，通過分析當(dāng)前管理的不足，制定全新的工作流程圖，完善流程管理與制度，做到無缺陷過程設(shè)計，使各項(xiàng)工作連貫、詳細(xì)，人員分工明確，崗位職責(zé)劃分清晰，物品管理合理到位，患者交接便利短時。同時融合六西格瑪理念對先有過程予以界定、測量、分析、改進(jìn)、控制，以達(dá)到消除過程中缺陷與無價值作業(yè)，提高服務(wù)的無縫隙性及高效性。此外，本研究圍繞以患者為中心的宗旨，體現(xiàn)以人為本的人文關(guān)懷，通過將日間手術(shù)路徑化、信息化、規(guī)范化，以及流程優(yōu)化、隨訪系統(tǒng)精細(xì)化及質(zhì)量控制常態(tài)化等措施，對縮短患者住院時間、減少醫(yī)療成本及住院費(fèi)用，促進(jìn)個人與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會效益方面均具有重要促進(jìn)作用。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組接臺手術(shù)延遲率明顯低于常規(guī)組，患者平均住院時間與平均住院費(fèi)用均顯著少于常規(guī)組，該結(jié)果與方郁嵐研究結(jié)論相似〔18〕。

綜上所述，胸外科日間手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，影響其結(jié)局及預(yù)后的除醫(yī)生診治技術(shù)外，完善且有效的手術(shù)管理體系也是不可或缺的重要部分，本研究基于六西格瑪理念的精益管理法的應(yīng)用具有鮮明的自主性、嚴(yán)格的科學(xué)性、高度的可操作性優(yōu)勢，能有效提高胸外科日間手術(shù)間利用率，提高患者護(hù)理滿意度，促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升，值得臨床運(yùn)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突