張銳 楊兆敏

濟(jì)南市中心醫(yī)院 燒傷整復(fù)二病房 250013

燒傷是因皮膚組織接觸熱力而導(dǎo)致的組織損害，根據(jù)損傷程度的不同可有不同的表現(xiàn)分為輕中重度損害，輕度燒傷為皮膚淺表?yè)p害，多可在2 w內(nèi)愈合，中、重度燒傷常有瘢痕生成，康復(fù)期相對(duì)較長(zhǎng)，且嚴(yán)重?zé)齻咝枰ㄟ^(guò)手術(shù)植皮來(lái)進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)〔1-2〕。術(shù)后疼痛是植皮術(shù)后常見(jiàn)的癥狀，可使患者產(chǎn)生心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有不利影響，因而術(shù)后疼痛管理對(duì)術(shù)后恢復(fù)有重大意義〔3〕。燒傷產(chǎn)生的瘢痕對(duì)個(gè)體美觀具有較大的影響，患者在生活與工作中常有自卑、焦慮、抑郁感產(chǎn)生，心理壓力較大，易對(duì)外界產(chǎn)生抗拒感〔4〕。有研究顯示〔5〕,燒傷作為壓力源對(duì)患者心理和生理狀況均有較大的不利影響。在注重治療的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)燒傷患者心理干預(yù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及重返社會(huì)有著重大意義。焦點(diǎn)解決短期心理護(hù)理模式是在積極心理學(xué)下發(fā)展的以尊重個(gè)體,相信個(gè)體力量、優(yōu)勢(shì)和潛能的心理治療模式,是以與患者共同解決問(wèn)題為主要模式的心理干預(yù)流程,具有干預(yù)周期短、效果好且易于實(shí)施的特點(diǎn),在改善患者不良心理狀況的效果較好〔6-7〕,其模式在燒傷患者中應(yīng)用較少。本研究旨在探討疼痛管理結(jié)合焦點(diǎn)解決短期心理護(hù)理對(duì)燒傷整形植皮患者術(shù)后疼痛、負(fù)性情緒及社會(huì)支持度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。選取2019年6月至2021年6月我院收治的燒傷整形植皮患者82例，男42例，女40例。利用隨機(jī)簡(jiǎn)單分組法分為觀察組和對(duì)照組，各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)確診為深度燒傷(Ⅱ～Ⅲ度)〔8〕；②于燒傷3 d內(nèi)入院；③均有一定溝通能力。④患者及家屬對(duì)本研究目的了解并自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；②血液系統(tǒng)異常；③有精神意識(shí)障礙；④有先天性免疫功能障礙。⑤近期有除燒傷外其他生活重大變故。觀察組男20例，女21例；年齡20～48歲，平均(33.98±6.49)歲；平均燒傷面積(58.64±3.54)%；燒傷部位：頭面部23例，四肢14例，軀干4例；燒傷原因：液體燙傷14例，化學(xué)燒傷9例，火焰燒傷18例。對(duì)照組男22例，女19例；年齡21～48歲，平均(34.45±6.25)歲；平均燒傷面積(57.93±3.72)%；燒傷部位：頭面部21例，四肢15例，軀干5例；燒傷原因：液體燙傷16例，化學(xué)燒傷10例，火焰燒傷15例。兩組患者性別、年齡、燒傷情況等一般基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在入院3～5 d內(nèi)進(jìn)行首次燒傷創(chuàng)面削痂術(shù)，對(duì)滿足植皮特征者立即行植皮術(shù)，不滿足者予以切痂后采用細(xì)胞真皮進(jìn)行基質(zhì)覆蓋3～5 d后進(jìn)行植皮術(shù)。術(shù)后均常規(guī)給予消炎、抗感染等對(duì)癥治療。對(duì)照組患者采用常規(guī)疼痛管理。責(zé)任護(hù)士不定時(shí)進(jìn)行病房巡視，及時(shí)觀察及評(píng)估燒傷患者疼痛強(qiáng)度及性狀等變化，在疼痛評(píng)分達(dá)3分以上時(shí)及時(shí)報(bào)告給值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)措施，如肌肉放松法、轉(zhuǎn)移注意力法、音樂(lè)療法等，以減輕、控制患者的疼痛，必要時(shí)可給予藥物干預(yù)。每周對(duì)患者進(jìn)行一次疼痛宣教，提高患者對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)知，緩解患者焦慮，以提高患者疼痛閾值。共持續(xù)3 w。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合焦點(diǎn)解決短期治療。①描述問(wèn)題：積極與患者進(jìn)行溝通，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)其現(xiàn)在所遇問(wèn)題進(jìn)行全面了解，并引導(dǎo)其將目前最主要的問(wèn)題進(jìn)行具體化。并了解其為解決此項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行的一些的措施，了解其自身優(yōu)勢(shì)及解決問(wèn)題的能力，并對(duì)其進(jìn)行鼓勵(lì)，以增強(qiáng)患者自信心。同時(shí)了解患者是否有自行緩解術(shù)后疼痛的方式。②構(gòu)建目標(biāo)：與患者共同確定可行性目標(biāo)，在患者無(wú)法確定目標(biāo)時(shí)，可采取“奇跡詢問(wèn)法”進(jìn)行引導(dǎo)，以激發(fā)患者思維，通過(guò)對(duì)未來(lái)的暢想，提出目前所需解決的問(wèn)題，制定全新目標(biāo)，對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)，講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，與患者共同制定階段性康復(fù)目標(biāo)，并制定相應(yīng)計(jì)劃。③探查例外：引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)以往解決相似事件的成功經(jīng)驗(yàn),并指導(dǎo)患者應(yīng)用于解決現(xiàn)存問(wèn)題中。因燒傷后患者常有對(duì)社會(huì)排斥的現(xiàn)象,引導(dǎo)患者想象之前工作、生活時(shí)快樂(lè)從容的時(shí)刻,在患者慢慢恢復(fù)期間應(yīng)多鼓勵(lì)患者參加社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練活動(dòng),并開展病友交流會(huì),增加其與外界溝通的機(jī)會(huì)。④給予反饋:在干預(yù)過(guò)程中對(duì)患者的行為進(jìn)行及時(shí)的肯定與贊揚(yáng),以增強(qiáng)患者的自信心。⑤評(píng)價(jià):對(duì)患者每一階段的進(jìn)步給予充分的肯定,以引導(dǎo)患者為完成預(yù)期目標(biāo)做出更大的進(jìn)步。

每次焦點(diǎn)解決短期治療時(shí)間為30～60 min，可根據(jù)患者情況進(jìn)行時(shí)間的調(diào)節(jié)，五個(gè)步驟并無(wú)明確順序可穿插應(yīng)用，以激發(fā)患者自身優(yōu)勢(shì)及潛能為主要目的。每周進(jìn)行一次，持續(xù)3 w。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后疼痛評(píng)估 觀察兩組患者3 w后瘢痕愈合情況，采用改良版溫哥華瘢痕測(cè)量法〔9〕進(jìn)行評(píng)估(包含瘢痕高度、硬度、顏色、自覺(jué)癥狀與局部血管情況)，評(píng)分0～15分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明瘢痕恢復(fù)越差。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法〔10〕(Visual analogy score，VAS)于干預(yù)前、干預(yù)后7 d及干預(yù)3 w后評(píng)估患者術(shù)后疼痛感，評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明疼痛感越強(qiáng)。

1.3.2負(fù)面情緒及自我效能 采用醫(yī)院焦慮抑郁評(píng)分量表〔11〕(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)于干預(yù)前后評(píng)估患者負(fù)面情緒，HADS中包含焦慮(A)和抑郁(D)兩個(gè)亞量表，每個(gè)亞量表評(píng)分均為0～21分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者焦慮抑郁情緒越好。采用一般自我效能感量表〔12〕(General Self-Efficacy Scale，GSES)于干預(yù)前后評(píng)估患者自我效能感，GSES中含有10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分1～4分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者自我效能感越強(qiáng)。

1.3.3社會(huì)支持度 采用社會(huì)支持評(píng)定量表〔13〕(Social Support Rating Scale，SSRS)于干預(yù)前后評(píng)估患者的社會(huì)支持度，其中包含主觀支持(0～16分)、客觀支持(0～12分)以及利用度(0～12分)三個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明社會(huì)支持度越高。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥 觀察兩組患者術(shù)后發(fā)生腫脹、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后3 w平均瘢痕評(píng)分為(6.57±1.14)分，低于對(duì)照組〔(7.24±1.12)分〕(P=0.009)。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛感評(píng)分

干預(yù)前兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)7 d及3 w后兩組患者的VAS評(píng)分均有下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛感評(píng)分(分，

2.3 兩組干預(yù)前后負(fù)面情緒及自我效能感

干預(yù)前兩組患者的HADS-A、HADS-D及GSES評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后兩組患者的HADS-A及HADS-D評(píng)分均有下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者的GSES評(píng)分均有所上升，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后負(fù)面情緒及自我效能感(分，

2.4 兩組干預(yù)前后社會(huì)支持度

干預(yù)前兩組患者的主觀支持、客觀支持及利用度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后兩組患者的主觀支持、客觀支持及利用度評(píng)分均有所上升，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后社會(huì)支持度(分，

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

燒傷多屬于突發(fā)事件，嚴(yán)重?zé)齻咭驘齻娣e大，創(chuàng)傷難以愈合，多需進(jìn)行手術(shù)植皮促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但術(shù)后疼痛的存在可能會(huì)增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)可能造成不利影響〔14〕。燒傷后瘢痕的產(chǎn)生會(huì)使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，甚至對(duì)外界有抗拒感，因而在術(shù)后疼痛管理的同時(shí)加強(qiáng)患者的心理干預(yù)尤為重要。焦點(diǎn)解決短期心理護(hù)理是在積極心理學(xué)上發(fā)展的一種短周期心理干預(yù)，注重激發(fā)患者自身的優(yōu)勢(shì)及潛能，以此來(lái)幫助患者克服心理障礙〔15〕。目前研究顯示〔16〕，其在精神障礙性疾病中的應(yīng)用效果較好，但在燒傷患者中少見(jiàn)。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后3 w的瘢痕恢復(fù)均較好，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，提示術(shù)后疼痛管理聯(lián)合焦點(diǎn)解決短期心理護(hù)理可能可促進(jìn)燒傷患者的創(chuàng)面修復(fù)。燒傷后疼痛其強(qiáng)度較為劇烈，劇烈的疼痛感會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，影響患者術(shù)后恢復(fù)。本研究顯示，在實(shí)施干預(yù)后患者的疼痛感越來(lái)越弱，且觀察組更為明顯。分析其原因：焦點(diǎn)解決短期心理護(hù)理可使患者的心態(tài)得到更快更好的調(diào)節(jié)，對(duì)術(shù)后疼痛能更好地進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，以更積極、樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病的發(fā)生，降低患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者疼痛閾值，從而減輕患者術(shù)后疼痛感。陳翠娟等〔17〕研究中也顯示，對(duì)燒傷患者進(jìn)行心理干預(yù)可有效降低患者術(shù)后疼痛。本研究顯示干預(yù)后，觀察組患者的負(fù)面情緒及自我效能均優(yōu)于對(duì)照組，王瑞等〔18〕研究也提出通過(guò)焦點(diǎn)解決護(hù)理可有效提高其自我效能，改善其負(fù)面情緒。分析其原因：焦點(diǎn)解決短期心理護(hù)理主要以解決問(wèn)題為主，且以患者自身為解決問(wèn)題的主導(dǎo)，可有效提高患者自我效能感，且醫(yī)護(hù)人員作為引導(dǎo)者，在干預(yù)過(guò)程中不斷對(duì)患者的進(jìn)步進(jìn)行肯定，給予患者正向反饋，可有效提升患者自信心，從而改善患者焦慮、抑郁等不良情緒。

社會(huì)支持系統(tǒng)是人們立足于社會(huì)的根本，屬于個(gè)體內(nèi)在特質(zhì)及外在環(huán)境交互作用的結(jié)果。本研究顯示，觀察組患者的社會(huì)支持水平高于對(duì)照組，提示觀察組對(duì)社會(huì)的融入優(yōu)于對(duì)照組，薛曼等〔19〕研究也顯示通過(guò)積極的心理干預(yù)可有效提高其社會(huì)支持水平。分析其原因：焦點(diǎn)解決短期心理護(hù)理可最大程度地發(fā)揮患者自身的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)正向引導(dǎo)患者做出最大的改變，更好的調(diào)動(dòng)患者的主觀性和自我管理能力，也可有效提高患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力，從而提高其社會(huì)支持水平，促使患者找到自我價(jià)值，減輕心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究顯示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示觀察組患者可能通過(guò)焦點(diǎn)解決短期心理護(hù)理，改善其不良心理狀態(tài)，從而增加其健康行為，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，疼痛管理聯(lián)合焦點(diǎn)解決短期心理護(hù)理可有效降低燒傷患者術(shù)后疼痛感，增強(qiáng)其自我效能，改善其不良心理狀態(tài)，提高其社會(huì)支持水平，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究樣本較少，且觀察周期較短，結(jié)果可能存在偏倚，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察周期，進(jìn)行深入觀察。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突