薛會(huì)元 宋小認(rèn) 宋科 謝仙萍

1河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450000；2山西白求恩醫(yī)院，太原 030032

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)作為一種常見慢性免疫性疾病，已經(jīng)逐漸引起人們高度重視〔1〕。其臨床表現(xiàn)早期多有晨僵、關(guān)節(jié)腫痛等，常累及周圍關(guān)節(jié)，并且病程遷延，預(yù)后較差，晚期會(huì)逐漸導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活及心理，不利于患者生活質(zhì)量的改善〔2-3〕。因此，面對(duì)RA患者較低的生活質(zhì)量水平，醫(yī)護(hù)人員如何改善患者的病情及預(yù)后將變得很重要〔4〕。本文通過對(duì)RA患者生活質(zhì)量影響因素及相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為患者的治療與護(hù)理提供參考借鑒，從而使RA患者能盡快回歸家庭和社會(huì)。

1 RA患者生活質(zhì)量的影響因素

1.1 疼痛因素

疼痛是RA患者病情發(fā)展過程中常見的主訴之一，也是影響患者生活與工作的重要相關(guān)因素〔5〕。研究表明〔6〕，RA患者由于RA疾病本身的遷延性與復(fù)雜性，病情一旦得不到控制，常會(huì)引起患者發(fā)病部位的腫脹與疼痛，往往患者長(zhǎng)期得不到治療，最終則會(huì)造成軀體的關(guān)節(jié)變形，致殘率風(fēng)險(xiǎn)提高，嚴(yán)重影響RA患者的生活。文獻(xiàn)指出〔7-8〕，良好的疼痛護(hù)理干預(yù)及應(yīng)對(duì)能夠有效改善RA患者的疾病康復(fù)與預(yù)后，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高有較好效果。在一項(xiàng)納入60例RA患者的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中可以發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在經(jīng)過有效的疼痛護(hù)理管理及干預(yù)后，其在心理、生活質(zhì)量水平的改善程度上皆優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組患者〔8〕。另外，疼痛因素在不同病程RA患者中對(duì)其生活質(zhì)量的影響也不同，病程較短的患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于病程長(zhǎng)的患者，分析原因可能與RA的反復(fù)發(fā)作給患者帶來的軀體疼痛有關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間的疼痛發(fā)作往往伴隨著患者心理及生活質(zhì)量的改變〔9-10〕。由此可見，疼痛因素作為改善RA患者生活質(zhì)量中的重要一環(huán)，及時(shí)有效的做好護(hù)理應(yīng)對(duì)及治療，能夠顯著促進(jìn)患者的康復(fù)及轉(zhuǎn)歸。

1.2 心理因素

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，當(dāng)前對(duì)患者的護(hù)理與治療，已不再局限于移除軀體上的相關(guān)癥狀，患者心理上的治療也得到關(guān)注與重視。研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔10-11〕，RA患者的心理應(yīng)對(duì)及現(xiàn)狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常人群，其焦慮抑郁的發(fā)生率呈增長(zhǎng)的趨勢(shì)，并且不良的心理狀態(tài)也給患者的生活及工作帶來一定程度的負(fù)面影響，造成患者幸福感與生活質(zhì)量水平持續(xù)下降。探究其原因可以發(fā)現(xiàn)，這可能與患者長(zhǎng)期經(jīng)受病痛的折磨有關(guān)，同時(shí)生理軀體的病變，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展往往會(huì)影響患者的心理；另外長(zhǎng)期服用抗風(fēng)濕藥物和激素會(huì)對(duì)患者形體有一定影響，從而給患者生理和心理帶來巨大的壓力〔12〕。有報(bào)道顯示〔13〕，RA患者的抑郁和焦慮發(fā)病率相較于正常人普遍偏高，而長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)性情緒往往會(huì)造成患者生活質(zhì)量的下降。由此可見，面對(duì)目前RA患者普遍較高的負(fù)性心理發(fā)生率及對(duì)生活、工作帶來的負(fù)面影響，對(duì)患者心理狀態(tài)的重視已經(jīng)勢(shì)在必行，通過改善RA患者心理狀況，達(dá)到提高護(hù)理效率及患者生活質(zhì)量水平的目的。

1.3 疲勞因素

目前，疲勞作為RA患者常見的臨床主訴之一，已經(jīng)成為評(píng)估RA患者的一個(gè)重要核心指標(biāo)〔14〕。研究表明〔15-16〕，RA患者中至少40%患者具有不同程度的疲勞癥狀，我國(guó)RA患者疲勞人群高達(dá)70%。文獻(xiàn)指出〔17-18〕，疲勞癥狀作為影響RA患者生活質(zhì)量的重要因素之一，改善RA患者的疲勞程度，能夠有效提升患者的生活質(zhì)量。此外，盡管已經(jīng)證實(shí)疲勞也是影響RA患者的重要因素之一，然而臨床治療中常因疲勞難以被RA患者準(zhǔn)確描述，得不到有效的關(guān)注與重視〔19〕。因此，面對(duì)RA患者愈發(fā)嚴(yán)重的疲勞癥狀，建議醫(yī)護(hù)人員及家屬在對(duì)RA患者的治療與照顧中，應(yīng)給予患者疲勞癥狀更大的關(guān)注與照護(hù)，有效管理患者疲勞程度，糾正患者的心理和身體疲勞，從而降低患者的疲勞水平，達(dá)到改善其生活質(zhì)量的目的。

1.4 年齡因素

當(dāng)前，患者年齡因素作為影響RA患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要相關(guān)變量，已經(jīng)得到了有效證實(shí)〔20-21〕。研究顯示〔10〕，在一項(xiàng)RA患者生活質(zhì)量調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，>44歲的RA患者在軀體疼痛、生理功能方面的得分遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于<44歲的患者，可見RA患者的年齡因素對(duì)其生活質(zhì)量有顯著的影響。中年患者往往由于承擔(dān)主要的家庭責(zé)任和社會(huì)壓力，多會(huì)對(duì)病情的進(jìn)展有一定的負(fù)面影響，而女性患者相對(duì)于男性患者具有更低的心理及生理耐受性，更易引起RA病情的變化，從而造成患者生活質(zhì)量水平與體驗(yàn)感下降。因此，建議在關(guān)注老年患者與RA疾病年輕化的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)給予中年患者與女性患者更多的關(guān)注與重視。同時(shí)，在對(duì)RA患者治療與護(hù)理的同時(shí)，針對(duì)不同年齡段的患者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的護(hù)理診療與措施。

2 RA患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具

2.1 健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)

SF-36是目前為國(guó)內(nèi)外評(píng)估RA患者生活質(zhì)量應(yīng)用較多的評(píng)估工具之一，研究表明，該量表對(duì)患者的心理和生理具有較高的敏感度，在國(guó)內(nèi)也具有良好的適用性〔22-23〕。量表共有36個(gè)條目，分為8個(gè)維度，分別為生理功能(PF)、生理職能(RP)、一般健康狀況(GH)、軀體疼痛(BP)、精力(VT)、情感職能(RE)、社會(huì)功能(SF)、精神健康(MH)。另外，該量表還包含用于評(píng)估患者過去一年整體健康狀況指標(biāo)：健康變化(HT)。同時(shí)該量表也可用以患者心理與生理的健康狀況檢測(cè)，其中量表生理相關(guān)四個(gè)維度可以概括為軀體健康(PCS)，其余四個(gè)維度概括為心理健康(MCS)。量表評(píng)分方法采用百分制，患者評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。研究表明〔23〕，該量表Cronbach α重測(cè)系數(shù)為0.849，折半信度為0.900，在RA等慢性病患者的測(cè)評(píng)應(yīng)用效果中具有良好的信效度。

2.2 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評(píng)估簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)

WHOQOL-BREF生活質(zhì)量評(píng)估工具為WHOQOL-100量表的簡(jiǎn)化版本，該量表由郝元濤等〔24〕在2000年依據(jù)我國(guó)國(guó)情漢化引進(jìn)。量表共包括4個(gè)領(lǐng)域(生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域)，26項(xiàng)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，以百分制計(jì)，得分越高，說明患者生活質(zhì)量越高。研究表明〔24-25〕，該量表的Cronbach α系數(shù)最低為0.70，具有較高的信度和效度，并且因WHOQOL-BREF量表的跨國(guó)家、文化、人種等特點(diǎn)，目前在國(guó)際上應(yīng)用較普遍，且適用于多種疾病和學(xué)科，在糖尿病、高血壓、RA等慢病的治療和護(hù)理上具有較好的效果。

2.3 健康評(píng)估問卷(HAQ)

HAQ由Fries等研制〔26〕，共涉及8個(gè)方面20個(gè)問題，并采用四級(jí)評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，算法是把各項(xiàng)得分指數(shù)相加，得分越高說明患者的軀體活動(dòng)度越好。然而該量表比較注重患者的軀體功能，如穿衣、起床、吃飯與運(yùn)動(dòng)等，對(duì)患者的社會(huì)功能與心理方面的評(píng)估較為匱乏，并且雖然該量表信效度較高，然而整體上對(duì)RA患者的評(píng)估具有一定的局限性。

3 RA患者生活質(zhì)量的相關(guān)干預(yù)研究

3.1 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式

由于RA病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，一旦患者的病情得不到很好的控制，則會(huì)對(duì)患者的生理和心理帶來嚴(yán)重的影響，不利于患者的康復(fù)及預(yù)后，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。針對(duì)RA的疾病相關(guān)特性，文獻(xiàn)指出〔27〕，要對(duì)RA患者進(jìn)行早期的關(guān)注與治療，做好對(duì)患者的長(zhǎng)期護(hù)理隨訪與復(fù)診治療工作，從而避免患者病情進(jìn)一步的加重。因此，對(duì)RA患者進(jìn)行長(zhǎng)期的護(hù)理隨訪和干預(yù)，已經(jīng)迫在眉睫〔28〕。一項(xiàng)納入60例RA患者的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)〔1〕，運(yùn)用延續(xù)護(hù)理干預(yù)患者在研究結(jié)束后的疼痛評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。因而，在RA患者的治療與照護(hù)過程中采取延續(xù)護(hù)理干預(yù)方式，能夠有效避免患者出院后的脫節(jié)現(xiàn)象，整合醫(yī)院及社區(qū)的醫(yī)療資源，并通過對(duì)患者的科學(xué)慢病管理，使患者得到全程連續(xù)性的照顧與治療，從而有效提高患者疾病的轉(zhuǎn)歸。值得注意的是，雖然延續(xù)性護(hù)理模式在RA患者中已經(jīng)得到應(yīng)用，但需要注意的是該護(hù)理模式是對(duì)患者全程一體化的跟蹤與治療，因此應(yīng)多加注意患者隨訪與失訪的問題。

3.2 協(xié)同護(hù)理干預(yù)模式

研究表明〔29〕，在RA患者的治療與照顧中利用協(xié)同化護(hù)理模式將患者、家屬與護(hù)理人員形成一個(gè)合作穩(wěn)定的整體，有利于患者整體病情的恢復(fù)。該模式通過協(xié)同合作的方式將患者、家屬和責(zé)任護(hù)士聯(lián)動(dòng)到一起，讓患者化被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與到自己病情的康復(fù)中，使其了解到更多關(guān)于自身疾病的知識(shí)，建立起康復(fù)的信心，從而降低患者再入院率，改善預(yù)后及生活質(zhì)量水平〔30〕。同時(shí)在RA患者的治療護(hù)理中，采取協(xié)同護(hù)理模式，能夠拉近醫(yī)護(hù)人員、患者及患者家屬之間的聯(lián)系，促進(jìn)患者的治療及護(hù)理工作，在給予患者足夠社會(huì)支持的同時(shí)，進(jìn)而避免了患者心理孤獨(dú)感的產(chǎn)生，提高其生活幸福感及質(zhì)量水平。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”護(hù)理干預(yù)模式

隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展與進(jìn)步，使用移動(dòng)平臺(tái)之間的聯(lián)系方式越來越得到人們的認(rèn)可與使用，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”也隨之興起。在RA患者中應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的方式進(jìn)行護(hù)理與健康教育，能夠顯著提高患者的疾病知識(shí)與認(rèn)知水平，治療依從性及生活質(zhì)量水平也得到進(jìn)一步的提升與改善。同時(shí)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”作為健康管理及治療模式，能夠不受地點(diǎn)、天氣、經(jīng)濟(jì)等制約，可以隨時(shí)隨地對(duì)患者進(jìn)行疾病指導(dǎo)與知識(shí)普及。基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行答疑和指導(dǎo)，能夠促進(jìn)患者的積極性與參與性，達(dá)到改善患者病情和提高其生活質(zhì)量的效果。因此，建議在對(duì)RA患者的護(hù)理與治療過程中，可以適時(shí)采用微信、QQ等患者愿意接受的移動(dòng)平臺(tái)，對(duì)患者進(jìn)行出院后健康管理和指導(dǎo)，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的效果。

綜上所述，RA患者的生活質(zhì)量受到多種因素的影響，因此醫(yī)護(hù)人員在對(duì)RA患者的護(hù)理及治療中，應(yīng)多角度、全方位的進(jìn)行考慮與指導(dǎo)，避免錯(cuò)失相關(guān)因素而對(duì)患者的康復(fù)和預(yù)后產(chǎn)生影響。同時(shí)，臨床上針對(duì)RA患者的護(hù)理干預(yù)方式，目前并沒有一個(gè)統(tǒng)一且有效的干預(yù)，因此在對(duì)患者的治療中應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況來選擇適合患者的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)治療，從而達(dá)到積極改善患者病情的目的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突